Urologisk journal

Sosialt

  • Sivilstatus
  • Yrke (eksponering for løsemidler og liknende)
  • Bolig og økonomiske forhold

Hereditet

  • Cancer (hvem i familien, type, alder, utfall)
  • Nyresykdom (polycystisk, nyresvikt, nyrestein, andre)
  • Hypertensjon, hjertesykdom, diabetes, andre relevante sykdommer.

Tidligere sykdommer

  • Sykehusinnleggelser? Operasjoner?
  • Cancer (type, alder, behandling, frsikmeldt?)
  • Nyresykdom (nedsatt nyrefunksjon, transplantasjon)
  • Nyrestein
  • Urinveisinfeksjoner
  • Seksuelt overførbare sykdommer
  • Hypertensjon, hjertesykdom, diabetes, andre relevante sykdommer

Aktuelt:

Innleggelse/henvisningsgrunn.

Symptomer

  • Karakter (konstant, intermitterende)
  • Debut og utvikling (akutt, subakutt, gradvis)
  • Lokalisasjon (i ryggen, flankene, lysken, genitalia)

Allmennsymptomer

  • Feber/frysninger
  • Kvalme
  • Kløe (uremitegn)
  • Slapphet
  • Eventuell tidligere behandling for samme sykdom. 

Naturlige funksjoner:

Vannlatingen: (Under aktuelt dersom dette er hovedproblemet)

  • Infeksjonstegn: Smerter/svie (dysuri), økt hyppighet (pollakisuri), økt vannlatingstrang (urgency), blod i urinen (hematuri) urinens utseende og lukt.
  • Obstruksjonstegn: Må vente (hesitasjon), svak stråle/nedsatt kraft, etterdrypp, økt hyppighet (pollakisuri), mangelfull tømning, om natten (nokturi)
    Inkontinens: Stress, hoste, latter, løfting, urge.
  • Endret urin: Utseende, lukt, farge, blodtilblandet (hematuri).
    Økt mengde (polyuri): Tørste, diabetes mellitus, økt væskeinntak (polydipsi), diruretika.
  • Redusert mengde (oliguri/anuri): Nyresvikt, urinretensjon

Avføring: (konsisteins, farge, hyppighet, blodtilblandet?)

Vekt:

Matlyst:

Søvn:

Seksuelle vaner: (impotens, risikoadferd, seksuelt overførbare sykdommer)

Stimulantia

Alkoholforbruk

Tobakk

Narkotiske stoffer

Medikamenter

Allergier

Status presens

XX år gammel mann/kvinne i bra/redusert/dårlig allmenntilstand, utseende svarende/ikke svarende til alderen, normal/under/over middels hold (kroppsbygning). Kommer gående til undersøkelsen, samarbeider godt, ingen plager i øyeblikket. Pasienten er våken, klar og orientert/somnolent/komatøs. Ingen generelle ødemer, exanthemer (utslett), cyanose, icterus eller generell glandelsvulst.

BT:                        Puls:                                    Temp:                                  Høyde/vekt:                        Resp:

Collum: Ingen palpable glandler. Gl. thyroidea ikke palpatorisk forstørret. Ingen stenoselyd over carotidene. Ingen venestuvning.

Cor: Regelmessig aksjon, ingen sikre billyder.

Pulm: Vesiculær respirasjonslyd, ingen fremmedlyder. Sonor perkusjonslyd.

Abdomen: Bløt og uøm. Ingen palpable tumores eller oppfylninger. Ingen hepatosplenomegali. Normale tarmlyder. Ingen glandler i lysken. Bankeømhet over nyrelosjene. Palpable nyrer. Perkusjon av blære, palpasjon av blære.

Underex: Slanke med god perifer sirkulasjon.

Rektal eksplorasjon: Normal sfinktertonus, ingen palpable oppfylninger. Hemofec.

Palpasjon av prostata:

  • Størrelse: øvre kant, tverrdiameter
  • Form: symmetrisk, bevart midtfure, palpable oppfylninger
  • Konsisteins: fast elastisk (normalt), fast, hard
  • Overflaten: glatt og jevn, knudrete
  • Avgrensning: skarp, uskarp
  • Ømhet

Resymé og konklusjon

Her skal ingen nye opplysninger framkomme. Informasjon om videre behandling/utredning.