Behandling

Behandlingsformer

Trykk på en behandlingsform for å lese mer.

Thyreoideahormoner
Virkning	Tillegg til/erstatning av skjoldbruskkjertelens egen hormonproduksjon. Levotyroksin (Levaxin®, Euthyrox®) virker som T₄. I plasma er halveringstiden ca. 7 dager. T₄ regnes som et «prohormon» og må dejoderes til T₃ for å aktiveres. Effekten inntrer etter 2-3 dager, er maksimal etter 1-3 uker og varer omtrent like lenge etter seponering. Liotyronin virker som T₃. I plasma er halveringstiden ca. 1 dag. Effekten inntrer litt raskere, varer litt kortere og brukes ved behov for rask effekt/seponering. (Thyreoideaekstrakt er tørket dyrekjertel som inneholder både T₄ og T₃. Ratioen er ca. 4:1, mens hos mennesker er den ca. 13 til 20:1).
Indikasjoner	Hypotyreose Substitusjonsbehandling erstatter tapt egenproduksjon av thyreoideahormon Suppresjonsbehandling (etter kirurgisk behandling av differensiert cancer thyreoidea, hos enkelte pasientgrupper) hemmer hypofysens utskillelse av TSH, og forhindrer dermed stimulering av eventuelle gjenværende (differensierte) tumorceller
Bivirkninger	Hypertyreose (ved overdosering). Økt risiko for hjertearytmier og osteoporose (ved langvarig overdosering).
Kontraindikasjoner	Ubehandlet kortisolmangel ved hypofyse- eller binyrebarksvikt.
Graviditet, amming	Behandlingen må ikke avbrytes! Substitusjonsbehovet øker vanligvis x1,5-2 hos gravide. Behovet avtar raskt etter fødselen, så dosen bør reduseres postpartum.
Forsiktighetsregler	Hjertesykdom bør utredes og behandles før oppstart med levotyroksin. Ved sekundær hypotyreose må hypofysefunksjonen utredes. En sekundær binyrebarksvikt må behandles før oppstart med levotyroksin.
Pasientinformasjon	Skal ikke tas sammen med medisiner/mat som inneholder kalsium eller jern. Ideelt bør tabletten(e) tas fastende, 0,5-1 time før frokost. Glemte tabletter skal tas igjen, så ukedosen blir korrekt.

Tyreostatika
Virkning	Karbimazol (Neo-Mercazole®) og propyltiouracil (PTU) hemmer syntesen av thyreoideahormoner. Begge hemmer TPO (tyreoperoksidasen: de utkonkurrerer jodid (I^-), det fører til nedsatt jodering av tyreoglobulin (Tg). PTU hemmer også omdannelsen av T₄ til T₃ i perifere vev. Siden de ikke påvirker hormonsekresjonen, vil allerede produsert/lagret T₄ og T₃ skilles ut som vanlig. Det tar det 1-3 uker før plasmakonsentrasjonen av T₄ og T₃ synker.
Indikasjoner	Graves’ sykdom Som titrerende eller blokkerende behandling Forbehandling til kirurgi eller radioaktivt jod Eldre med toksisk knutestruma
Bivirkninger	Lette (hos 1-5%): Utslett, leddsmerter, feber, kvalme. Alvorlige (sjeldne): agranulocytose (= ø-hjelpsinnleggelse!), trombocytopeni, hepatitt, polyartritt, vaskulitt og lupuslignende sykdom.
Kontraindikasjoner	Retrosternalt struma (risiko for forverring og trykksymptomer).
Graviditet, amming	Gravide bør bruke lavest mulig dose for å holde FT₄ i øvre del av referanseområdet. 1. trimester = PTU. 2. & 3. trimester og under amming = karbimazol.
Forsiktighetsregler	Regelmessig kontroll av leukocytter med differensialtelling, trombocytter og leverprøver.
Pasientinformasjon	Forklare symptomer på benmargsdepresjon, leversykdom og hypotyreose. Ved feber, sår hals eller tegn på infeksjon må pasienten avbryte behandlingen og umiddelbart oppsøke lege for måling av leukocytter med differensialtelling.

Radioaktivt jod
Virkning	Radioaktivt jod (= radiojod, ¹³¹I) gis per oralt i flytende eller kapselform. Radiojod tas opp på samme måte som jodid: det oppkonsentreres i follikkelceller i thyreoidea med høy synteseaktivitet, inngår i hormonproduksjonen, og lagres bundet til tyreoglobulin i kolloid. Radiojod avgir betastråler med vevspenetrasjon på ca. 2 mm, som fører til selektiv destruksjon, fibrosering og skrumping av thyreoideavev. Halveringstiden er ca. 8 døgn og overskuddet skilles ut i urinen.
Indikasjoner	Hypertyreose Graves’ sykdom: destruksjon av hele kjertelen Toksisk adenom (og toksisk knutestruma): destruksjon av hyperfungerende (autonome) knute(r) Størrelsesreduksjon av knutestruma med normal funksjon Differensiert cancer thyreoidea: destruksjon av restvev og/eller metastaser (adjuvant behandling hos enkelte pasienter)
Bivirkninger	Forbigående forverring av hypertyreose og/eller struma TRAS-stigning, forverring av endokrin oftalmopati Stråleindusert thyreoiditt
Kontraindikasjoner	Ustabil angina pectoris. Aktiv, moderat/alvorlig endokrin oftalmopati. Gravide, ammende, kvinner og menn som planlegger svangerskap innen 6 måneder etter radiojodbehandling.
Forsiktighetsregler	Jodholdige kontrastmidler (de siste 2-4 måneder), legemidler (amiodarone) og kosttilskudd reduserer opptaket av radioaktivt jod.
Pasientinformasjon	Noen medikamenter må seponeres før behandlingen (karbimazol: 7 dager før; PTU: 4 uker før; levotyroksin: 4 uker før; liotyronin: 2 uker før). Strålehygiene må overholdes.

Kirurgi
Virkning	Total thyreoidektomi: fjerning av begge lappene, isthmus (og lobus pyramidalis). Hemithyreoidektomi: fjerning av en lapp, isthmus (og lobus pyramidalis). Lymfeknutedisseksjon: systematisk fjerning av alle lymfeknuter og fettvev i et halsfelt (aldri bare enkeltlymfeknuter!).
Indikasjoner	Hypertyreose Graves’ sykdom (definitiv behandling) Toksisk adenom eller toksisk knutestruma Struma: store, ved intrathorakalt utbredelse, ved trykksymptomer Thyreoideaknute(r) med økt malignitetsrisiko (diagnostisk) Cancer thyreoidea
Kontraindikasjoner	Generelle kontraindikasjoner for operasjon
Forberedelser	Ved hypertyreose: forbehandling med tyreostatika reduserer risikoen for tyreotoksisk krise, og gir redusert blodgjennomstrømningen av kjertelen. Billeddiagnostikk: ultralyd, laryngoskopi, evt. MR/CT ved mistanke om innvekst i lokalområdet eller ned til mediastinum.
Komplikasjoner	Generelle operasjonskomplikasjoner (blødning, infeksjoner, komplikasjoner til anestesi, ...) Skade på n. recurrens (1%) Skade på biskjoldkjertlene (2%)
Postoperativt	Kontroll av kalsium og PTH. Etter total thyreoidektomi kan det være behov for tilskudd av kalsium og vitamin D-analog. Etter total thyreoidektomi: substitusjonsbehandling med levotyroksin.

Jodid
Virkning	Hemmer syntese (ved å redusere jodering av tyreoglobulin) og sekresjon av thyreoideahormoner fra follikkelcellen. Rask, men forbigående effekt, og brukes derfor bare til kortvarig behandling.
Indikasjoner	Forbehandling til kirurgi. Tyreotoksisk krise.

Hypotyreose

Henvisning? Nesten alle kan utredes og behandles hos fastlegen! Ved doseringsproblemer kan man konferere med spesialist. Man bør henvise ved:

Behandlingssvikt (til tross for adekvat dosering og god etterlevelse)
Mistanke om sentral hypotyreose eller medikamentutløst hypotyreose (litium, amiodarone)
Alvorlig hypotyreose (myksødemkoma er ø-hjelp!)
Alvorlig hypotyreose eller dårlig kontroll tidlig i et svangerskap
Barn (under 16 år)

Behandlingsmål:

Pasienten er klinisk eutyreot
Medikamentfastende FT₄ ved øvre normalgrense (initialt styres behandlingen etter FT₄)
TSH i nedre del av referanseområdet 0,5 – 2,5 mIU/L hos de fleste yngre, noe høyere innen referanseområdet hos mange eldre (ved stabil sykdom i minst 1 år styres behandlingen etter TSH)

Primær hypotyreose

Substitusjonsbehandling med levotyroksin er standard.

Pasientgruppe Forslag til startdose Forslag til opptrapping Vedlikeholdsdose Oppfølging

Friske, yngre pasienter Levotyroksin opptil 1,6 μg/kg/døgn Når klinikken og funksjonsprøvene indikerer at man nærmer seg vedlikeholdsdosen, kan man justere med 25 – 50 μg/uke. Ved stabil sykdom og adekvat dosering: kontroll x1-2 årlig.

Mange pasienter Levotyroksin 50 μg/døgn Øk dosen basert på pasientens klinikk og prøver.
Kontroll 6-8 uker etter hver dosejustering.

Eldre, koronarsyke, ved langvarig eller alvorlig hypotyreose Levotyroksin 12,5 – 25 μg/døgn Øk med 12,5 – 25 μg/døgn av gangen.
Kontroll 4-6 uker etter hver dosejustering.

Pasientgruppe	Forslag til startdose	Forslag til opptrapping	Vedlikeholdsdose	Oppfølging
Friske, yngre pasienter	Levotyroksin opptil 1,6 μg/kg/døgn		Når klinikken og funksjonsprøvene indikerer at man nærmer seg vedlikeholdsdosen, kan man justere med 25 – 50 μg/uke.	Ved stabil sykdom og adekvat dosering: kontroll x1-2 årlig.
Mange pasienter	Levotyroksin 50 μg/døgn	Øk dosen basert på pasientens klinikk og prøver. Kontroll 6-8 uker etter hver dosejustering.
Eldre, koronarsyke, ved langvarig eller alvorlig hypotyreose	Levotyroksin 12,5 – 25 μg/døgn	Øk med 12,5 – 25 μg/døgn av gangen. Kontroll 4-6 uker etter hver dosejustering.

Kombinasjonsbehandling kan være aktuelt hos enkelte pasienter med vedvarende symptomer til tross for stabil levotyroksinbehandling og god etterlevelse, der mulige årsaker til terapisvikt har blitt utredet. Dette gjøres av – eller i samråd med – spesialist

Levotyroksin og liotyronin anbefales ikke rutinemessig. Utprøving i 6 måneder kan vurderes. Doseforholdet mellom T₄ og T₃ bør være 13-20:1, f.eks. levotyroksin 50 – 100 μg per uke + liotyronin 5 μg x1-2 per døgn.

Ekstrakt fra dyrekjertel (Armour Thyroid®, Thyroid Erfa®) anbefales ikke pga. mangel på dokumentasjon om effekt, kvalitet og sikkerhet. Tillatelse til bruk må søkes om til Legemiddelverket og fås ikke på blåresept. Det inneholder forholdsvis mye T₃ og bør kombineres med levotyroksin.

Subklinisk hypotyreose

Pasienter med subklinisk hypotyreose har ingen eller milde symptomer og økt TSH med normal FT₄. Pasientene bør informeres om risikoen for å utvikle manifest hypotyreose på sikt, særlig ved positiv anti-TPO (ved negativ anti-TPO, bør jodmangel vurderes som mulig årsak).

Oppfølging:

Observasjon: kontroll hver 6. måned i 2 år, deretter årlig (eller ved symptomer), for å monitorere thyreoideafunksjonen; eller

Substitusjonsbehandling for å normalisere TSH og lindre symptomer vurderes på individuell basis, men anbefales ved:

Struma
Planlegging av svangerskap, graviditet, amming
Fertilitetsproblemer
Tidligere thyreoideakirurgi eller behandling med radioaktivt jod
Tidligere strålebehandling mot skulder- eller halsområdet
TSH ≥ 10 mIU/L

Refleksjon

Hvorfor er førstevalget ved hypotyreose levotyroksin (T₄) i monoterapi fremfor kombinasjonsbehandling

Ved bruk av levotyroksin vil konsentrasjonen av T₄ i blodet holde seg jevnere pga. den lange plasmahalveringstiden (ca. 7 dager). Pasientens egne fysiologiske mekanismer styrer omdannelsen av T₄ til T₃, slik at sistnevnte også har en jevn konsentrasjon. I praksis betyr det at pasienten kun må ta ett legemiddel, én gang daglig, med liten risiko for bivirkninger. De fleste pasienter har god effekt av denne behandlingen.

Enkelte pasienter kan ha nytte av kombinasjonsbehandling med levotyroksin + liotyronin, men det er ikke funnet evidens for dette er bedre enn levotyroksin i monoterapi i randomiserte kontrollerte studier. Liotyronin har dessuten kort halveringstid (ca. 1 dag) og dosen må fordeles utover døgnet for å unngå bivirkninger som følge av overdosering.

Hvorfor må man vente ca. 6 uker før man kontrollerer blodprøver når man justerer pasientens levotyroksindose

Halveringstiden til T₄ er ca. 7 dager. Det tar omtrent 5 halveringstider før konsentrasjonen i blodet når en ny likevekt (= steady state), som i sin tur gir en ny TSH likevekt.

Hva er den mest sannsynlige årsaken til at en pasient har forhøyet TSH og forhøyet FT₄ på kontroll

Det kan skyldes at pasienten ikke har tatt levotyroksin regelmessig over lengre tid (dårlig etterlevelse), men har tatt levotyroksin i dagene før blodprøven. De andre årsakene til høy TSH og høy FT₄ er thyreoideahormonresistens (sjeldent!) eller sekundær hypertyreose pga. TSH-produserende hypofysetumor (svært sjeldent!).

Hypertyreose

Henvisning? Pasienter med hypertyreose skal henvises til endokrinolog/indremedisiner ved diagnosetidspunkt.

Hastehenvisning til relevant spesialist er viktig ved:

Hjertesykdom: atrieflimmer, hjertesvikt, angina pectoris
Øyesymptomer
Alvorlig hypertyreose
Graviditet
Alder under 16 år

Graves’ hypertyreose

Behandlingsmål:

Pasienten er klinisk eutyreot
FT₄ ved øvre normale referansegrense (de første 6-12 månedene styres behandlingen etter FT₄)
TSH i nedre del av referanseområdet 0,5 – 1,5 (2,0) mIU/L (ved stabil sykdom styres behandlingen etter TSH)

Initialt kan man gi symptomatisk behandling med en ikke-selektiv betablokker, f.eks. propranolol (evt. kalsiumkanalblokker ved obstruktiv lungesykdom, f.eks. verapamil).

Tyreostatika (karbimazol, propyltiouracil) er førstevalget. Oppstart kan skje hos fastlegen etter konferering med endokrinolog/indremedisiner. Behandlingen følges oftest opp poliklinisk og kan være:

Titrerende (= lav dose = demper egenproduksjon av thyreoideahormoner).
- Indikasjon: gravide, kvinner med usikker prevensjon, lav/moderat sykdomsaktivitet, uten oftalmopati.
- Krever tettere oppfølging.
Blokkerende (= høy dose = blokkerer egenproduksjon av thyreoideahormoner, som derfor må erstattes med levotyroksin).
- Indikasjon: høy sykdomsaktivitet, og/eller endokrin oftalmopati, som forbehandling til kirurgi.
- Mer praktisk: enklere dosering, færre kontroller, økt etterlevelse.

Målet er sykdomsremisjon. Det tar vanligvis 12-18 måneder, men behandlingstiden kan forlenges ved vedvarende høy sykdomsaktivitet. TRAS måles ved avslutning av behandling. Residiv ses hyppigere hos pasienter med positiv TRAS, hos røykere, etter en fødsel og rundt menopausen.

Les mer om forslag til dosering av tyreostatika

Utgangspunkt Oppstart Vanlig vedlikeholdsdose

Titrerende behandling FT₄ >60 pmol/L
FT₄ 30–60 pmol/L
FT₄ 20–30 pmol/L Karbimazol 15 mg x2 daglig  → 10 mg x2 daglig (etter 2 uker)
Karbimazol 10 mg x2 daglig  → 10 + 5 mg daglig (etter 3-4 uker)
Karbimazol 5 mg x2 daglig  → 5 mg x1 daglig (etter 3-4 uker) Karbimazol 5-10 mg x1 daglig

Eller PTU 200 mg x2-3 daglig Eller PTU 50-100 mg x2 daglig

Kontroll: Initialt blodprøver hver 2. uke, senere lengre intervaller.

Blokkerende behandling FT₄ >60 pmol/L
FT₄ 30–60 pmol/L
FT₄ 20–30 pmol/L Karbimazol 15 mg x2 daglig
Karbimazol 10 mg x2 daglig
Karbimazol 5 mg x2 daglig Fortsette tyreostatika.
Legge til levotyroksin 100 – 150 μg x1 daglig
når pasienten er eutyreot og FT₄ har falt til øvre normalgrense (vanligvis etter 4-6 uker).

Eller PTU 200 mg x2-3 daglig

Kontroll: Initialt blodprøver hver 2. uke, senere lengre intervaller.
Ved dosejustering tar man prøver hver 4.-6. uke inntil de stabiliseres, deretter hver 3. måned.

Tilpasset fra Nasjonal veileder i endokrinologi, Graves' hypertyreose, 30/09/2021.

	Utgangspunkt	Oppstart	Vanlig vedlikeholdsdose
Titrerende behandling	FT₄ >60 pmol/L FT₄ 30–60 pmol/L FT₄ 20–30 pmol/L	Karbimazol 15 mg x2 daglig → 10 mg x2 daglig (etter 2 uker) Karbimazol 10 mg x2 daglig → 10 + 5 mg daglig (etter 3-4 uker) Karbimazol 5 mg x2 daglig → 5 mg x1 daglig (etter 3-4 uker)	Karbimazol 5-10 mg x1 daglig
Eller PTU 200 mg x2-3 daglig	Eller PTU 50-100 mg x2 daglig
Kontroll: Initialt blodprøver hver 2. uke, senere lengre intervaller.
Blokkerende behandling	FT₄ >60 pmol/L FT₄ 30–60 pmol/L FT₄ 20–30 pmol/L	Karbimazol 15 mg x2 daglig Karbimazol 10 mg x2 daglig Karbimazol 5 mg x2 daglig	Fortsette tyreostatika. Legge til levotyroksin 100 – 150 μg x1 daglig når pasienten er eutyreot og FT₄ har falt til øvre normalgrense (vanligvis etter 4-6 uker).
Eller PTU 200 mg x2-3 daglig
Kontroll: Initialt blodprøver hver 2. uke, senere lengre intervaller. Ved dosejustering tar man prøver hver 4.-6. uke inntil de stabiliseres, deretter hver 3. måned.

Definitive behandlingsformer må diskuteres og velges sammen med pasienten:

Radioaktivt jod
- Indikasjon: lite struma, ukomplisert sykdom, kontraindikasjoner for annen behandling.
- Noen får en forbigående forverring av hypertyreosen og TRAS-stigning i starten.
- Effekten inntrer gradvis. Levotyroksin legges til når FT₄ faller til øvre normalgrense (ofte rutinemessig etter 3 uker). Klinisk effekt er vanlig innen 3-6 måneder. Ved behov kan en ny dose gis etter 6 måneder.
Kirurgisk fjerning (total thyreoidektomi)
- Indikasjon: behov for rask effekt, stort struma, endokrin oftalmopati, kontraindikasjoner for annen behandling.
- Pasienten bør være eutyreot ved operasjonstidspunktet og gis derfor blokkerende behandling (tyreostatika i noen måneder, evt. Lugols dråper i 10-12 dager).
- Postoperativt startes substitusjonsbehandling med levotyroksin.

Les mer om typiske forløp ved radiojod og kirurgi

Endokrin oftalmopati

Behandlingen bygger på god stoffskiftekontroll og røykestopp, men varierer avhengig av alvorlighetsgrad. Les mer om behandling ved aktiv og inaktiv sykdom

Aktiv sykdom:

Mild: oppfølging hos endokrinolog og henvisning til øyelege ved økende sykdomsaktivitet
Moderat/alvorlig: henvisning til øyelege, immunsuppresjon, evt. supplert med retrobulbær stråleterapi
Synstruende (akutt): klem på synsnerven eller corneaaffeksjon krever akutt behandling (på regionalt nivå) med høydose i.v. glukokortikoider, og evt. akutt kirurgisk dekompresjon av orbita.

Inaktiv sykdom: ved behov kan korrigerende kirurgi utføres når sykdommen har vært inaktiv i over 6 måneder.

Toksisk adenom og knutestruma

Indikasjon for behandling: hypertyreose eller subklinisk hypertyreose med økt risiko for komplikasjoner

Valg av behandling avhenger av knute-/strumastørrelse, utbredelse og mekaniske komplikasjoner, grad av jodopptak, komorbiditet, kontraindikasjoner, og pasientens ønsker:

Tyreostatika er aktuelt hos skrøpelige eldre (f.eks. karbimazol 5 mg x 1 daglig), eller hvis det er kontraindikasjoner for kirurgi og radioaktivt jod.
Radioaktivt jod brukes særlig ved toksisk adenom, men også ved toksisk knutestruma. Høy alder og målbar TSH før behandling øker risikoen for utvikling av permanent hypotyreose.
Kirurgisk fjerning av en thyreoidealapp eller hele thyreoidea.

Ved utvikling av hypotyreose må pasienten få substitusjonsbehandling med levotyroksin.

Subklinisk hypertyreose

Pasienter med subklinisk hypertyreose har ingen eller milde symptomer og lav TSH med normal FT₄ og FT₃. Det kan skyldes feildosering av levotyroksin eller begynnende utvikling av hypertyreose (det vanligste er toksisk knutestruma, særlig hos eldre).

Oppfølging:

Observasjon: pasienter uten symptomer eller struma kan kontroll hver 6. måned (eller ved endret klinikk) være tilstrekkelig.
Vurder behandling: pasienter med supprimert TSH, alder >65 år, eller økt risiko for hjertekomplikasjoner og/eller osteoporose.

Refleksjon

Hvorfor kan behandling med radioaktivt jod gi en forbigående hypertyreose

Destruksjon av thyreoideavev fører til lekkasje av lagret thyreoideahormon, noe som kan gi en forbigående hypertyreose i de første 1-3 ukene etter behandlingen.

Hvorfor bruker man initialt FT₄ som veiledende funksjonsprøve i starten av behandlingen for Graves’ sykdom

De TSH-produserende cellene i hypofysen har vært supprimert lenge og det kan ta flere måneder før TSH-nivået blir målbart og pålitelig. Derfor bruker man heller FT₄ initialt.

Hva kan en TSH-stigning i starten av behandlingen for Graves’ sykdom bety, og medføre

Hvis TSH stiger tidlig i behandlingen kan det bety at pasienten er hypotyreot. En TSH-stigning øker risikoen for utløsing/forverring av endokrin oftalmopati.

Thyreoiditter

Henvisning? Thyreoiditter håndteres i allmennpraksis, men henvisning er aktuelt ved uklarhet om diagnosen.

Subakutt thyreoiditt

Tilstanden er selvbegrensende, det holder vanligvis med observasjon og månedlig funksjonsprøver gjennom sykdomsforløpet.

Behandling kan være aktuelt ved:

Moderate lokale og allmennsymptomer: NSAIDs
Uttalte lokale og allmennsymptomer med forhøyet CRP eller SR: kortikosteroider, f.eks. prednisolon 30 mg x1, med gradvis nedtrapping og seponering over 6-8 uker.
Symptomer på hypertyreose → ikke-selektiv betablokker, f.eks. propranolol 10-20 mg x 2-3 daglig i noen uker (tilpasses etter klinisk respons)
Uttalte symptomer på hypotyreose eller TSH > 10 mIU/L → levotyroksin, med forsøksvis seponering etter 6-12 måneder.

Postpartum og stum thyreoiditt

Postpartum thyreoiditt oppstår innen ett år etter en fødsel (evt. etter en abort eller spontanabort), men ellers lar ikke tilstandene seg skille klinisk eller biokjemisk.

De fleste har ingen eller milde symptomer som går over av seg selv. Observasjon og kontroll av funksjonsprøver hver 4.-8. uke (inntil de normaliseres) er tilstrekkelig. Enkelte kan ha behov for forbigående behandling:

Plagsomme symptomer på hypertyreose i den initiale fasen kan lindres med en ikke-selektiv betablokker i noen uker.

Behandling for hypotyreose med levotyroksin kan være aktuelt ved

Uttalte symptomer på hypotyreose
TSH > 10 mIU/L
Amming eller planlegging av nytt svangerskap

Levotyroksin bør forsøksvis seponeres etter 6-12 måneder (unntatt hvis kvinner planlegger å bli/er gravid eller ammer).

Ca. 20% får en varig, behandlingskrevende hypotyreose (positiv anti-TPO og hereditet for autoimmun thyreoideasykdom øker risikoen). Resten har økt risiko for å utvikle autoimmun thyreoiditt senere i livet. Årlig kontroll av TSH anbefales, samt oppfølging av stoffskiftet før, under og etter senere svangerskap hos kvinner som har gjennomgått postpartum thyreoiditt.

Refleksjon

Hvorfor brukes ikke tyreostatika ved hypertyreose hos pasienter med thyreoiditt

Hypertyreosen ved thyreoiditt skyldes ikke en økning i produksjonen av thyreoideahormoner, men en destruksjon av follikkelceller og lekkasje av T₄ og T₃ fra hormonlagrene. Tyreostatika har derfor ingen effekt, bare potensielle bivirkninger, og er derfor kontraindisert.

Struma og knuter i thyreoidea

Behandlingsvalg og kontrollregime kommer an på resultatet fra trippeldiagnostikk (klinikk, ultralyd, finnålscytologi ved behov).

Benigne tilstander

Kolloid knutestruma er vanligst!

Stabilt, ikke komplisert struma: observasjon, årlig kontroll hos fastlegen med klinisk undersøkelse og funksjonsprøver.
Rask vekst, trykksymptomer eller intrathorakalt struma: vurdering hos endokrinkirurg.

Cyster i thyreoidea som påvises på ultralyd kan tømmes og prøvematerialet blir da sendt til analyse. Operasjon av benigne cyster vurderes hvis de er tilbakevendende, store (> 4 cm) eller gir trykksymptomer.

Follikulær lesjon eller neoplasi

Ved cytologisvarene Bethesda-gruppe III (follikulær lesjon) eller IV (follikulær neoplasi) er det usikkert om svulsten er benign eller malign!
Valg av videre tiltak avhenger av mange faktorer (inkludert funn ved trippeldiagnostikk, malignitetsrisiko, tumorstørrelse, symptomer, m.m.) men må gjøres i samvalg med pasienten.

Observasjon: kontroll hos spesialist etter 6-12 måneder, deretter med økende intervaller (ved uendret klinikk)
Diagnostisk hemithyreoidektomi: hele den tumorbærende thyreoidealappen fjernes og sendes til histopatologisk undersøkelse for å avdekke om den er benign eller malign (= gjennomvekst av tumorkapselen eller karinnvekst).

Maligne tilstander

Skjoldbruskkjertelkreft kan klassifiseres i mange typer og undertyper/varianter.

Viktige typer cancer thyreoidea Andel Opprinnelse Hereditet Typisk spredningsmønster Overlevelse

Differensiert thyreoideakarsinom (DTC) Follikkelceller

Papillært thyreoideakarsinom (PTC) 70% Lymfeknuter >90% (10 år)

Follikulært thyreoideakarsinom (FTC) 15% Lunger, skjelett 85% (10 år)

Udifferensiert / anaplastisk thyreoideakarsinom (ATC) <5% Lymfeknuter, lunger, skjelett <20% (5 år)

Medullært thyreoideakarsinom (MTC) 5-10% C-celler 25% (MEN2) Lymfeknuter, lunger, skjelett, lever 80% (10 år)

Viktige typer cancer thyreoidea	Andel	Opprinnelse	Hereditet	Typisk spredningsmønster	Overlevelse
Differensiert thyreoideakarsinom (DTC)		Follikkelceller
Papillært thyreoideakarsinom (PTC)	70%		Lymfeknuter	>90% (10 år)
Follikulært thyreoideakarsinom (FTC)	15%		Lunger, skjelett	85% (10 år)
Udifferensiert / anaplastisk thyreoideakarsinom (ATC)	<5%		Lymfeknuter, lunger, skjelett	<20% (5 år)
Medullært thyreoideakarsinom (MTC)	5-10%	C-celler	25% (MEN2)	Lymfeknuter, lunger, skjelett, lever	80% (10 år)

Multidisiplinært teammøte. Ulike spesialister (patologer, radiologer, onkologer, endokrinkirurger, ØNH-leger og nukleærmedisinere) kommer frem til en felles strategi for videre behandlings- og oppfølgingsløp, avhengig av pasientens alder, krefttype og TNM-stadium.

Les mer om differensiert thyreoideakarsinom (DTC)

Risikogruppe Vanlig primærkirurgi Radiojod Postterapiscan og Tg Initialt TSH-behandlingsnivå Oppfølging

Lav Hemithyreoidektomi Ingen Postoperativt Tg måles som utgangspunkt Substitusjonsbehandling
TSH 0,5 – 1,5 (2,0) mIU/L 1-5 år

Intermediær Total thyreoidektomi
± lymfeknutedisseksjon Oftest Negativ scan, ikke påvisbar Tg (+ negativ anti-Tg) Suppresjonsbehandling
TSH 0,1 – 0,5 mIU/L 5-10 år

Høy Total thyreoidektomi
+ lymfeknutedisseksjon Alltid Positiv scan, forhøyet Tg Suppresjonsbehandling
TSH <0,1 mIU/L Livslangt

Tilpasset fra Helsedirektoratet, Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for utredning, behandling og oppfølgning av kreft i skjoldbruskkjertelen, 06/2017.

Risikogruppe	Vanlig primærkirurgi	Radiojod	Postterapiscan og Tg	Initialt TSH-behandlingsnivå	Oppfølging
Lav	Hemithyreoidektomi	Ingen	Postoperativt Tg måles som utgangspunkt	Substitusjonsbehandling TSH 0,5 – 1,5 (2,0) mIU/L	1-5 år
Intermediær	Total thyreoidektomi ± lymfeknutedisseksjon	Oftest	Negativ scan, ikke påvisbar Tg (+ negativ anti-Tg)	Suppresjonsbehandling TSH 0,1 – 0,5 mIU/L	5-10 år
Høy	Total thyreoidektomi + lymfeknutedisseksjon	Alltid	Positiv scan, forhøyet Tg	Suppresjonsbehandling TSH <0,1 mIU/L	Livslangt

Kirurgi. Omfanget av operasjonen bestemmes ut fra den preoperative utredningen og de perioperative forholdene. Operasjonspreparatet sendes til histologisk vurdering, supplert med immunhistokjemiske undersøkelser og molekylære analyser. Hvis man gjør lymfeknutedisseksjon fjernes ofte det sentrale halsfeltet, evt. laterale og mediastinale halsfelt ved påviste metastaser.

Radioaktivt jod tas opp i thyreoideavev og differensierte tumorceller, og kan derfor gis som adjuvant behandling for å selektivt slå ut restvev og metastaser ved DTC. En postterapiscan (evt. med SPECT/CT) kan vise effekten av behandlingen og eventuelle gjenværende jodkonsentrerende metastaser.

Levotyroksin. TSH bør være lett supprimert fra starten. TSH og FT₄ kontrolleres hver 6. uke, deretter hver 3. måned. Dosen justeres inntil ønsket TSH-nivå er nådd. Ved stabil sykdom er årlig kontroll av funksjonsprøver tilstrekkelig.

Annen behandling. Ekstern stråleterapi kan benyttes ved lokalavansert kreft, symptomgivende metastaser, inoperabel svulst og resttumor. Cellegift har lite effekt, men kan brukes ved rask tumorvekst.

Oppfølging. Kontrollregimet avhenger av resultatene av primærutredningen/-behandlingen, samt en risikovurdering som gjøres 1 år etter avsluttet primærbehandling. Årlig kontroll foregår som regel i spesialisthelsetjenesten og inkluderer en grundig klinisk undersøkelse av halsen, måling av funksjonsprøver og tumormarkør (Tg + anti-Tg), og ultralyd (evt. finnålscytologi ved behov).

Prognosen er god. Andelen som overlever er generelt høy, men lavere blant menn og eldre pasienter. Etter 5 år lever 94,5% av kvinner og 89,3% av menn, og etter 10 år lever 94,4% av kvinner og 84,5% av menn. Residiv kan ofte behandles.

Les mer om udifferensiert (anaplastisk) thyreoideakarsinom (ATC)

Den mest sjeldne, aggressive og hurtigvoksende solide tumor i thyreoidea. Den er oftest inkurabel, og median levetid er under 1 år. Behandlingen fokuserer derfor på palliasjon (ekstern stråleterapi og kirurgi).

Les mer om medullært thyreoideakarsinom (MTC)

Kirurgi. Total thyreoidektomi og lymfeknutedisseksjon av sentrale halsfelt. Disseksjon av laterale og mediastinalt halsfelt ved påviste lymfeknutemetastaser.

Substitusjonsbehandling med levotyroksin. Målet er at pasienten er klinisk eutyreot med TSH i nedre normalområde: 0,5 – 1,5 (2,0) mIU/L.

Oppfølging av sporadisk MTC. Oppfølging ved thyreoideasenter i minst 20 år, med grundig klinisk undersøkelse av halsen, måling av funksjonsprøver og tumormarkører (kalsitonin, CEA), og ultralyd (+ finnålscytologi ved behov).

Oppfølging av familiær MTC. Tilstanden opptrer i ledd av multiple endokrine neoplasier type 2 (MEN2). I tillegg til det overstående må man måle metanefrin, normetanefrin – med tanke på feokromocytom (MEN2A og MEN2B) – og kalsium og PTH – med tanke på primær hyperparathyreoidisme (MEN2A). Det gis tilbud om henvisning til avdeling for medisinsk genetikk for genetisk veiledning og familiekartlegging. Alle førstegradsslektninger tilbys genetisk veiledning og RET-mutasjonsanalyse. Profylaktisk thyreoidektomi anbefales ved RET-mutasjon.

Refleksjon

Kan du nevne 3 måter man kan utnytte normal fysiologi i behandlingen og oppfølgingen av differensiert thyreoideakarsinom

Mange av follikkelcellens egenskaper er bevart i tumorcellene og kan utnyttes:

Syntese av thyreoglobulin (Tg) → man kan bruke Tg som tumormarkør (etter en total thyreoidektomi) for å oppdage restvev/metastaser eller residiv (men ikke hvis pasienten har antistoffer mot Tg)
Jodopptak → man kan selektivt destruere restsykdom/metastaser med radioaktivt jod
Sensitivitet for TSH → man kan hindre at tumorceller blir stimulert av TSH ved å gi høye doser levotyroksin (= suppresjonsbehandling) som hemmer hypofysens produksjon/sekresjon av TSH

Hvorfor gir man ikke suppresjonsbehandling ved alle typer thyreoideakreft

Det kan være fordi:

det kan gjøre mer skade enn nytte, f.eks. hos pasienter behandlet for lavrisiko differensiert thyreoideakreft eller som har lav risiko for residiv
det er kontraindisert fordi tumorcellene ikke er TSH-sensitive: de kan være dedifferensierte (anaplastisk thyreoideakreft) eller utgå fra andre typer celler (f.eks. fra C-celler ved medullær thyreoideakreft)

I disse tilfellene holder det å gi nok levotyroksin til å erstatte tapt egenproduksjon av thyreoideahormoner (= substitusjonsbehandling).

Svangerskap

Hypotyreose

Henvisning? Ved uttalt hypotyreose eller dårlig kontroll av hypotyreosen tidlig i graviditeten bør pasienten vurderes av endokrinolog og gynekolog/fostermedisiner, ultralyd i uke 17-19 bør være organrettet og utført av fostermedisiner.

Jodbehov. En økende andel kvinner i fertil alder, gravide og ammende i Norge har mild til moderat jodmangel. Ved lavt jodinntak i kosten anbefales 150 μg jod/døgn i ca. 3 mnd før graviditet, og 175 μg jod/døgn ved graviditet/amming. Inntak > 600 μg jod/døgn kan utløse hypotyreose hos fosteret.

Substitusjonsbehandling med levotyroksin

Kjent hypotyreose. Graviditeten bør planlegges og pasienten bør ha et velregulert stoffskifte. Tyroksindosen bør økes med 20% så snart graviditet er konstatert. TSH måles månedlig fram til svangerskapsuke 30 og minst én gang i slutten av svangerskapet.
Nyoppstått funksjonsendring
- Primær hypotyreose (høy TSH med lav FT₄, eller TSH >10 mIU/L): alle skal behandles
- Subklinisk hypotyreose (TSH mellom øvre referansegrense og 10 mIU/L med normal FT₄): behandle ved jodmangel, positiv anti-TPO, eller tidligere thyreoideakirurgi
- Normale funksjonsprøver og positiv anti-TPO: kontrollere funksjonsprøver under og etter svangerskapet, behandle ved høy TSH

Hypertyreose

Henvisning? Gravide med hypertyreose bør henvises til endokrinolog for behandling og oppfølging. Ved TRAS >3x øvre normalgrense (målt i uke 20) henviser man også til fostermedisiner for oppfølging i siste trimester.

Subklinisk hypertyreose. Skyldes som oftest hCG-stimulering, normaliseres i 2. trimester. Funksjonsprøver bør følges under svangerskapet. Behandling er unødvendig, men mindre hypertyreosen blir uttalt.

Graves’ sykdom.

Før: Svangerskapsplanlegging i samråd med behandler, og prevensjon inntil sykdommen er under kontroll (helst inntil sykdommen er ferdigbehandlet).
Graviditet: Ved lav sykdomsaktivitet kan tyreostatika vurderes seponert, ellers bør tyreostatika gis i titrerende regime (PTU i 1. trimester, karbimazol senere) i kortest mulig tid. Kontroll av funksjonsprøver hver 1.-2. uke, deretter hver 3.-4. uke når kvinnen er eutyreot.
Etter: Mor får ofte tilbakefall postpartum, funksjonsprøver bør kontrolleres regelmessig i 1 år.

Barn

Hypotyreose

Henvisning? Barn og unge skal få behandling og oppfølging opp hos barnelege. Når de blir voksne overføres de til fastlegen sin (unntaksvis endokrinolog) som bør få god informasjon om tilstanden og behandlingsplanen fra sykehuset.

Behandlingsmålene er symptomfrihet, TSH i nedre normalområde og FT₄ ved øvre normalområde. Stoffskiftet må kontrolleres hyppig de første 4 leveårene fordi barnet har en tendens til å «vokse fra» levotyroksindosen sin. Senere kontrolleres de hver 6. måned. Ved dosejustering kontrolleres funksjonsprøvene etter 4.-6. uker.

Medfødt hypotyreose. Tidlig, adekvat og kontinuerlig behandling er viktig for normal nevropsykologiske utvikling. Hos barn uten påvist aplasi, hypoplasi, ektopi eller dyshormonogenese i nyfødtperioden, anbefales det et seponeringsforsøk i 3 års alder for å utelukke forbigående hypotyreose.

Ervervet hypotyreose. Behandling utløser innhentingsvekst, vekstnormalisering, og kroppsmodning.

Hypertyreose

Henvisning? Barn og unge skal få behandling og oppfølging opp hos barnelege.

Tyreostatika er førstevalget ved Graves’ sykdom. Titrerende behandling er best for å minimere bivirkninger. Målet er at barnet er klinisk eutyreot, med FT₄ og FT₃ ved øvre normalområde (TSH kan ikke brukes initialt). Behandlingen kan vurderes seponert etter 2 år for å se om sykdommen er i remisjon. Hvis dette ikke er gjennomførbart grunnet aktiv sykdom kan tyreostatikabehandlingen forlenges.

Radiojod og kirurgi. De fleste pasientene får residiv, særlig de med høy TRAS, lav BMI, stort struma, og de yngste barna. Valget av «definitiv» behandling avhenger av antall residiv, alder og klinikk. Radiojod er førstevalg hos barn over 10 år, mens kirurgi er særlig aktuelt ved stort struma.