Sykdommer i skjoldbruskkjertelen er vanlige. Gjennom anamnesen og den kliniske undersøkelsen forsøker man å avklare om pasienten har:
Stoffskiftet påvirker hele organismen og funksjonsforstyrrelser kan derfor gi symptomer fra nærmest alle organsystemer. Klinikken kan etterligne andre tilstander eller være diffus, særlig ved mild eller begynnende funksjonsforstyrrelse og hos eldre. En målrettet anamnese og klinisk undersøkelse er viktig. Ved uspesifikke symptomer og funn (f.eks. tretthet) må man tenke differensialdiagnostisk og teste hypoteser systematisk. Ved organspesifikke symptomer eller funn (f.eks. atrieflimmer), må man huske på stoffskifteforstyrrelser som mulig underliggende årsak.
Struma betyr en synlig hevelse på halsen som skyldes en patologisk forstørrelse av thyreoidea. Den kan være jevn (diffust struma), eller skyldes én eller flere knuter. Struma og knuter kan opptre med eller uten funksjonsforstyrrelse. Cancer thyreoidea er sjeldent, men risikofaktorer, symptomer og funn som gir mistanke om malignitet er viktige å fange opp. En god anamnese og klinisk undersøkelse av halsen er grunnleggende. Utfordringen ligger i å identifisere de få pasientene med kreft, og samtidig unngå overdiagnostikk eller overbehandling av godartede knuter.
Inspeksjon
Sørg for at pasienten sitter i en nøytral stilling og at du kan se hele halsen.
Observer halsen forfra og se etter:
Be pasienten svelge (eller ta en slurk vann). Vurder bevegelsen, se etter om en eventuell hevelse følger med eller står stille.
Palpasjon av thyreoidea
Still deg bak den sittende pasienten og be hen bøye hodet lett framover.
Palper thyreoidea (sidelapper og isthmus) ved å bruke de fire fingrene på hver hånd, med fingerputene flatt mot pasientens hals. Start i midtlinjen, nederst i jugulum, og fortsett oppover og utover.
Plasser fingrene over pasientens thyreoidea. Be pasienten svelge (eller ta en slurk vann). Vurder om en eventuell svulst beveger seg eller lugger.
Palpasjon av regionale lymfeknuter
Gjør en systematisk palpasjon av:
Ved funn av en forstørret lymfeknute, beskriv:
Hypotyreose forekommer hos 4,8% av kvinner og 0,9% av menn i Norge og er den nest hyppigste endokrinologiske diagnosen i allmennpraksis etter diabetes.
| MILD HYPOTYREOSE | ALVORLIG HYPOTYREOSE | |
|---|---|---|
| Generelt | Kuldefølelse, kuldeintoleranse *Lett vektøkning | Hypotermi |
| Nervesystemet | Nedsatt stemningsleie Økt søvnbehov Parestesier (f.eks. karpaltunnelsyndrom) | Psykomotorisk treghet *Hukommelses- og konsentrasjonsvansker *Endret bevissthet Hyporefleksi |
| Muskler, skjelett | *Tretthet | Muskelsvakhet, -kramper, -smerter |
| Sirkulasjon | Bradykardi, ekstrasystoli, perikardvæske Diastolisk hypertensjon Hyperkolesterolemi | |
| Respirasjon | Dyspné, pleuravæske | |
| GI-traktus | *Forstoppelse | Reduserte tarmbevegelser, paralytisk ileus Ascites, ikke-alkoholisk fettlever |
| Kjønnsorgan, urinveier | Menstruasjonsforstyrrelser, nedsatt libido | Nedsatt fertilitet |
| Hud, hår, negler | Tørr, blek og kald hud Sprø negler, håravfall | Myksødem, periorbitalt ødem |
| ØNH | Endret stemme, heshet, nedsatt hørsel Forstørret tunge, snorking, søvnapné |
En svært sjelden, men livstruende tilstand hos pasienter med ubehandlet eller utilstrekkelig behandlet hypotyreose.
Symptomer og funn som ved alvorlig hypotyreose, særlig nedsatt bevissthet, hypotermi, bradykardi (evt. hjerteforstørrelse, perikardvæske), respirasjonssvikt (med hyperkapni), paralytisk ileus, hyponatremi. Kan utløses av infeksjon, kirurgi, traume, alvorlig akutt sykdom, nedkjøling, og sedativa. Diagnosen stilles klinisk og krever akutt innleggelse og behandling på intensivavdeling.
Hypertyreose forekommer hos 2,5% av kvinner og 0,6% av menn i Norge.
Hypertyreose (= tyreotoksikose) er en tilstand med forhøyet sirkulerende tyroksin (T4) og/eller trijodtyronin (T3) og kan skyldes:
| MILD HYPERTYREOSE | ALVORLIG HYPERTYREOSE | |
|---|---|---|
| Generelt | Varmefølelse, varmeintoleranse Lett vektendring (pga. økt appetitt) | Hypertermi, feber Vekttap |
| Nervesystemet | Nervøsitet, irritabilitet Søvnvansker Fin fingertremor | Angst, rastløshet Hukommelses- og konsentrasjonsvansker *Endret bevissthet |
| Muskler, skjelett | *Tretthet | Muskelsvakhet, og -atrofi Hyperrefleksi Hyperkalsemi, osteoporose |
| Sirkulasjon | Hjertebank Sinustakykardi, *atrieflimmer | Sinustakykardi, *atrieflimmer Systolisk hypertensjon |
| Respirasjon | Dyspné | |
| GI-traktus | Hyppig avføring | Kvalme, oppkast Økte leverfunksjonsprøver |
| Kjønnsorgan, urinveier | Menstruasjonsforstyrrelser, nedsatt libido | Nedsatt fertilitet Gynekomasti Hyppig vannlating |
| Hud, hår, negler | Svetting, tynt hår, håravfall | Graves: Pretibialt myksødem (se bilder) |
| Øye | Graves: Stirrende blikk, lysskyhet, tåreflod, retrobulbært trykk, rødhet, injeksjon av sclera, periorbitalt ødem. | Graves: Innskrenket øyebevegelighet, dobbeltsyn, øyelokksretraksjon, eksoftalmus, affeksjon av cornea, redusert visus, endret fargesyn |
 |
| Mann med moderat endokrin øyesykdom. Her ser man øyelokksødem, lett konjunktival injeksjon, eksoftalmus og øyelokksretraksjon. |
| Kilde: Bartalena L. Graves’ Disease: Complications. [Oppdatert 20/02/2018]. I: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., redaktører. Endotext [Internett]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285551/ |
 |  |
| Kvinne med alvorlig endokrin øyesykdom. Her ser man eksoftalmus, øyelokksretraksjon, konjunktival injeksjon og ødem, og periorbitalt ødem. | Samme kvinne 2 år etter kirurgi (orbital dekompresjon) og ekstern strålebehandling. |
| Kilde: Reprinted from The Lancet Vol. 357 Issue 9270, McKenna TJ, Graves' disease, pp.1793-1796, Copyright (2001), with permission from Elsevier. | |
Tyreotoksisk krise er en sjelden, men livstruende tilstand, som kan opptre hos pasienter med ubehandlet eller utilstrekkelig behandlet hypertyreose.
Symptomer og funn som ved alvorlig hypertyreose, særlig feber, takykardi, atrieflimmer, hjertesvikt, gastrointestinale symptomer, og sentralnervøse symptomer. Kan utløses av infeksjon, kirurgi, traume, jod og medikamenter (amiodarone, sorafenib, ipilimumab). Diagnosen stilles klinisk og krever akutt innleggelse og behandling på intensivavdeling.
«Thyreoiditt» betegner en (sub)akutt eller kronisk betennelsestilstand i thyreoidea:
Thyreoiditt gir vanligvis ingen eller milde plager, men ved subakutt thyreoiditt er det vanlig med smerter eller ømhet over halsen, redusert allmenntilstand og feber i den initiale fasen. Ved subakutt eller bakteriell thyreoiditt kan pasientene være meget syke med uttalte symptomer.
Hvis pasienten har symptomer, opptrer de gjerne i et bifasisk forløp:
 |
 |
| Symmetrisk diffust struma. | Symmetrisk diffust struma. |
| Kilde: iStock/Sasirin Pamai. |
 |
 |
| Assymmetrisk flerknutet struma. | Knute i thyreoidea. |
| Kilde: Zamora EA, Khare S, Cassaro S. Thyroid Nodule. [Oppdatert 09/09/2021]. I: StatPearls [Internett]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 01/2021-. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535422> | Kilde: Drahreg01, Struma 001, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons. |
 |
| Knute i thyreoidea, vurdert malign ved finnålscytologi. |
| Kilde: Reprinted from Medicine 49/8, Di Marco A & Palazzo F, Goitre and thyroid cancer, 522-526, Copyright (2021), with permission from Elsevier. |
Hvilke mekanismer kan stimulere TSH-reseptorene og føre til struma?
Kan du nevne noen differensialdiagnoser til en «kul på halsen» (tumor colli), utenom struma eller knute(r) i thyreoidea?
Svangerskapshormonet hCG produseres i placenta og kan kryssreagere med TSH-reseptorene i thyreoidea og stimulere disse. Thyreoidea vokser i snitt ca. 10% hos gravide, produksjonen av thyreoideahormoner dobles og jodbehovet øker med ca. 50% i løpet av en graviditet.
Ubehandlet hypo- eller hypertyreose gir økt risiko for svangerskapskomplikasjoner hos mor og barn.
Graviditet «stresstester» thyreoidea og kan utløse hypotyreose hos gravide med utilstrekkelig jodinntak, nedsatt thyreoideareserve eller underliggende autoimmunitet (positiv anti-TPO).
Klinikken er ofte upåfallende og symptomer kan forveksles med endringer i forbindelse med graviditet (tretthet, økt søvnbehov, vektoppgang). Ubehandlet hypotyreose kan føre til nevrologiske og kognitive skader hos barnet.
Noen hovedårsaker til svangerskapsrelatert hypotyreose:
Symptomene kan forveksles med endringer i forbindelse med graviditet (takykardi, tretthet, varmefølelse og -intoleranse, økt svetting). Informasjon om tidligere hypertyreose, samt påvisning av vektnedgang, struma, oftalmopati og skjelving i hendene øker den kliniske mistanken.
Noen hovedårsaker til svangerskapsrelatert hypertyreose:
Forbigående: tyreostatikabehandling, jodmangel eller -overdosering hos mor
De fleste er asymptomatiske ved fødsel fordi mors thyreoideahormoner krysser placenta og barna kan ha noe fungerende kjertelvev. Vanlige symptomer og funn er tretthet og langvarig ikterus, men i mer alvorlige eller langkomne tilfeller ses ernæringsvansker, hypotoni, uttrykksløst ansikt, stor tunge, hest skrik, kald og marmorert hud, navlebrokk, og stor bakre fontanelle. Hvis stoffskiftet ikke normaliseres, vil barna gradvis vise tegn til grader av psykisk utviklingshemming.
Ervervet hypotyreose kan debutere når som helst, men oftest i puberteten.
Typiske tegn hos barn og ungdom er struma, forsinket lengdevekst, sen pubertet (men grunnet FSH-stimulering kan det tilkomme litt brystutvikling hos jenter og litt testikkelvekst hos gutter), og forsinket skjelettalder, i tillegg til symptomer som hos voksne.
Medfødt hypertyreose er som regel forbigående og skyldes overgang av stimulerende TSH-reseptorantistoffer (TRAS) fra mor til barn over placenta. Mulige symptomer og funn er prematuritet, lav fødselsvekt, irritabilitet og uro, mikrokefali, takykardi, osv.
Ervervet hypertyreose hos barn og ungdom skyldes oftest Graves’ sykdom. Sykdommen debuterer vanligvis rett før eller i puberteten, og er assosiert med andre autoimmune sykdommer. Struma og rask lengdevekst er typiske tegn, i tillegg til symptomer som hos voksne.
