TSH er den beste analysen for å påvise primære endringer i thyreoideafunksjon, fordi hypofysen er svært sensitiv for endringer i konsentrasjonen av thyreoideahormoner pga. feedbackreguleringen mellom thyreoidea, hypofyse, og hypothalamus. Ved primær thyreoideasykdom er TSH høy ved hypotyreose, og lav (oftest supprimert) ved hypertyreose.
Måling av fritt T4 (FT4), og ved hypertyreose, fritt-T3 (FT3) vil si noe om graden av funksjonsforstyrrelse. Det er bedre å måle den frie, biologisk aktive fraksjonen av thyreoideahormon fordi den totale konsentrasjonen (total-T4, total-T3) påvirkes av bindekapasiteten i plasma.
Måling av både TSH og FT4 gjør det mulig å fange opp de subkliniske stoffskifteforstyrrelsene og mer sjeldne tilstander (thyreoideahormonresistens, sykdom i hypofyse eller hypothalamus).
TSH, FT4, og FT3 må alltid vurderes mot hverandre og mot klinisk problemstilling! Husk også at referanseområder er orienterende, i den friske befolkningen vil 2,5% av ha lavere og 2,5% ha høyere verdier enn «grensene».
Konsentrasjonen av TSH, FT4 og FT3 kan påvirkes av medikamenter, fysiologiske endringer, sykdom, og medfødte tilstander. De måles med immunoassay og det kan også forekomme interferens. Ta kontakt med laboratoriet ved ulogiske prøvesvar!
Autoimmunitet er den vanligste årsaken til thyreoideasykdommer i Norge. Påvisning av antistoffer er viktig for å stille etiologisk diagnose.
TSH-reseptor antistoffer (TRAS) virker stimulerende (eller hemmende) på TSH-reseptorene i thyreoidea. De kan krysse placenta og påvirke fosteret både under og etter svangerskapet. Stimulerende antistoffer er vanligst, noen laboratorier måler derfor TSI (thyreoidea stimulerende immunglobulin) i stedet for TRAS. TRAS (TSI) brukes differensialdiagnostisk ved hypertyreose, og sees med Graves’ sykdom (> 95% av ubehandlede har økte verdier). Ved behandling med tyreostatika vil vanligvis TRAS (TSI) synke, målbart TRAS (TSI) ved seponering er forbundet med økt risiko for residiv.
Økt konsentrasjon av antistoffer mot tyreoperoksidase (anti-TPO) forekommer ved thyreoiditter (Hashimotos thyreoiditt, postpartum og stum thyreoiditt), men også ved Graves’ sykdom. Anti-TPO-titeret sier ikke noe om alvorlighetsgrad, og kan ikke brukes til å monitorere behandling. Ca. 10% av thyreoideafriske har lett økt anti-TPO, forekomsten er høyere blant kvinner og øker med alderen. Økt anti-TPO er forbundet med økt risiko for å utvikle hypotyreose.
Tyreoglobulin (Tg) brukes som tumormarkør i oppfølgingen etter behandling for differensiert (papillær og follikulær) cancer thyreoidea. Anti-Tg må rekvireres samtidig. Ved positiv anti-Tg er ikke Tg-verdien pålitelig. Brukes ikke som screening for kreft. Kalsitonin brukes i diagnostikk og oppfølging av medullær cancer thyreoidea, samt ved utredning av multiple endokrine neoplasier (MEN) og nevroendokrine svulster. Brukes ikke som screening ved knutediagnostikk i allmennpraksis.
I første omgang måles prøvene markert i grønt. Hvis det påvises patologiske verdier, tas det ny blodprøve med kontroll av funksjonsprøvene, samt tilleggsprøvene markert i hvitt.
| Problemstillinger i allmennpraksis | TSH | FT4 | FT3 | TRAS | Anti-TPO | Annet |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Svak klinisk mistanke om hypotyreose eller hypertyreose | ✔ | |||||
| Klinisk mistanke om hypotyreose | ✔ | ✔ | ✔ | |||
| Klinisk mistanke om hypertyreose | ✔ | ✔ | ✔ | ✔ | ||
| Struma eller knute i thyreoidea* | ✔ | ✔ | ✔ | Kalsium |
Nyfødtscreening. Medfødt hypotyreose er den hyppigste årsaken til behandlbar mental retardasjon. TSH er inkludert i blodprøven som tilbys alle barn som fødes i Norge (tas vanligvis 48-72 timer etter fødsel). Les mer på Nyfødtscreeningens nettsider.
Selektiv screening av gravide. Måling av TSH, FT4 og anti-TPO anbefales ved første svangerskapskontroll hos de med risikofaktorer for thyreoideasykdom. Les mer i Nasjonal Veileder i Endokrinologi.
Screening før oppstart av medikamenter. Noen medikamenter kan gi thyreoideadysfunksjon (amiodarone, interferon, alemtuzumab, litium). Det kan være aktuelt å undersøke thyreoideafunksjon før og i løpet av behandlingen.
Burde man screene friske voksne for stoffskifteforstyrrelser?
Generell screening for hypotyreose hos asymptomatiske voksne er ikke anbefalt. Det kan derimot være aktuelt hos friske individer med økt risiko for hypotyreose, samt hos de som har andre laboratorie- eller billeddiagnostiske funn som kan tyde på hypotyreose. I allmennpraksis er det greit å ha en lav terskel for å måle TSH: prøven er billig, enkel og lett tilgjengelig, og hypotyreose er en vanlig problemstilling.
| TILSTANDER | TSH | FT4 | FT3 | SUPPLERENDE US. | |
|---|---|---|---|---|---|
| Hypotyreose | |||||
| Subklinisk (latent) hypotyreose | ↑ <10 mIU/L | n | Pasienten er asymptomatisk | ||
| Primær hypotyreose | ↑ | ↓ | |||
Autoimmune thyreoiditter
| ↑ | ↓ | Anti-TPO (+) | ||
| Subakutt thyreoiditt | ↑ | ↓ | Anti-TPO (–) | ||
| Sekundær eller tertiær hypotyreose (sjeldent) | ↓ / n | ↓ | (↓) | Hypofysefunksjonsprøver, MR/CT caput i regi av endokrinolog | |
| Hypertyreose | |||||
| Subklinisk (latent) hypertyreose | ↓ | n | n | Pasienten er asymptomatisk | |
| Primær hypertyreose | ↓↓ | ↑ | og/eller | ↑ | |
| T3-tyreotoksikose | ↓↓ | n | ↑ | ||
| Graves’ sykdom | ↓↓ | ↑ | og/eller | ↑ | TRAS (+) |
| Toksisk adenom eller knutestruma | ↓↓ | ↑ | og/eller | ↑ | TRAS (–) Scintigrafi: ett eller flere område(r) med ↑ opptak, ellers ↓ opptak |
Autoimmune thyreoiditter
| ↓↓ | ↑ | og/eller | ↑ | TRAS (–), ofte anti-TPO (+) Scintigrafi: ↓ opptak |
| Subakutt thyreoiditt | ↓↓ | ↑ | og/eller | ↑ | Smerter på halsen, feber, ↑ CRP TRAS (–), anti-TPO (–) Scintigrafi: ↓ opptak |
| Sekundær hypertyreose (svært sjeldent) | ↑ | ↑ | Hypofysefunksjonsprøver, ↑ SHBG, CT/MR caput i regi av endokrinolog | ||
| Thyreoideahormonresistens (sjeldent) | n / ↑ | n / ↑ | Thyreoideahormonresistensanalyse |
TSH produseres i hypofysens forlapp og stimulerer syntese og sekresjon av trijodtyronin (T3) og tyroksin (T4) i thyreoidea.
Måling av TSH er aktuelt ved mistanke om hypo- eller hypertyreose og ved kontroll under pågående behandling med thyreoideahormoner (eller tyreostatika, men ikke de første 6-12 mnd).
TSH 0,5 – 3,5 mIU/L (metode- og laboratorieavhengig referanseområde)
Umiddelbart etter fødselen er TSH svært høy. Barn har høyere TSH-verdier enn voksne. Gravide kan ha lavere verdier tidlig i svangerskapet: hCG ligner strukturelt på TSH og kan stimulere thyreoidea. Det gir økt sekresjon av T3 og T4, som gir lavere TSH-utskillelse fra hypofysen. For gravide brukes laboratoriets egne trimesterspesifikke referanseområder.
Endringer i TSH er et sensitivt og spesifikt mål på primære endringer i thyreoideafunksjon. En unormal TSH-verdi må alltid vurderes mot klinikken og serumkonsentrasjon av fritt-T4 (FT4), og fritt-T3 (FT3) ved hypertyreose.
Høy TSH
Lav TSH
Les mer om TSH i Brukerhåndboken i Medisinsk Biokjemi.
Tyroksin (T4) produseres i thyreoidea og har en negativ tilbakekoblingseffekt på sekresjon av TSH i hypofysen og TRH i hypothalamus. T4 er bundet til plasmaproteinene tyroksinbindende globulin (TBG), transtyretin (prealbumin) og albumin i blodet. Cirka 0,03% sirkulerer fritt og er biologisk aktiv. Denne fraksjonen kalles fritt-T4 (FT4).
Måling av FT4 benyttes ved diagnostikk av hypo- eller hypertyreose, og ved kontroll av pågående behandling av thyreoideasykdommer. Ved behandling med levotyroksin bør pasienten være medikamentfastende.
FT4 8 – 21 pmol/L (metode- og laboratorieavhengig referanseområde)
Etter fødselen er FT4 høy. Barn har litt høyere FT4-verdier enn voksne. FT4-verdiene kan være lett nedsatte sent i svangerskapet pga. økt konsentrasjon av plasmaproteiner.
FT4 tolkes sammen med TSH og klinikken.
Høy FT4
Lav FT4
Ved ulogiske prøvesvar bør man kontakte laboratoriet, da feilmålinger kan skyldes interferens (biotin, heterofile antistoffer, endogene T4-bindende antistoffer, assay-artefakter).
Måling av FT4 skal vanligvis ikke påvirkes av bindingskapasiteten i blodet, men enkelte analysemetoder kan gi feilmålinger. Frie fettsyrer og noen medikamenter (salisylater, NSAIDs, furosemid, heparin, fenytoin, karbamazepin) kan endre plasmaproteinenes evne til å binde T4. Mengden tyroksinbindende globulin (TBG) øker ved graviditet og bruk av p-piller, og den faller ved alvorlig sykdom, leversvikt, nefrotisk syndrom og bruk av glukokortikoider.
Les mer om fritt-T4 i Brukerhåndboken i Medisinsk Biokjemi.
Trijodtyronin (T3) produseres i thyreoidea eller dannes ved dejodering av tyroksin (T4) i perifere vev. T3 har en negativ tilbakekoblingseffekt på sekresjon av TSH i hypofysen og TRH i hypothalamus. T3 er bundet til plasmaproteinene tyroksinbindende globulin (TBG), transtyretin og albumin i blodet. Cirka 0,3% sirkulerer fritt og er biologisk aktiv. Denne fraksjonen kalles fritt-T3 (FT3).
Måling av FT3 benyttes ved diagnostikk av hypertyreose. Ved behandling med liotyronin bør pasienten være medikamentfastende.
FT3 2,8 – 7,0 pmol/L (metode- og laboratorieavhengig referanseområde)
FT3 tolkes sammen med TSH, FT4 og klinikken.
Høy FT3
Lav FT3
Ved ulogiske prøvesvar bør man kontakte laboratoriet, da feilmålinger kan skyldes interferens (biotin, heterofile antistoffer, endogene T3-bindende antistoffer, assay-artefakter).
Måling av FT3 skal vanligvis ikke påvirkes av bindingskapasiteten i blodet, men enkelte analysemetoder kan gi feilmålinger. Frie fettsyrer og noen medikamenter (salisylater, NSAIDs, furosemid, heparin, fenytoin, karbamazepin) kan endre plasmaproteinenes evne til å binde T3. Mengden tyroksinbindende globulin (TBG) øker ved graviditet og bruk av p-piller, og den faller ved alvorlig sykdom, leversvikt, nefrotisk syndrom og bruk av glukokortikoider.
Les mer om fritt-T3 i Brukerhåndboken i Medisinsk Biokjemi.
TSH-reseptor antistoffer (TRAS) kan virke stimulerende eller blokkerende på TSH-reseptorene i thyreoidea. TRAS er et IgG som kan krysse placenta og påvirke fosteret både under og etter svangerskapet. Stimulerende antistoffer er vanligst, og noen laboratorier måler TSI (thyreoideastimulerende immunoglobulin) i stedet for TRAS.
Stimulerende antistoffer gir økt syntese og sekresjon av tyroksin (T4) og trijodtyronin (T3), og follikkelcellevekst (struma). Blokkerende antistoffer gir nedsatt syntese og sekresjon av T4 og T3, og thyreoidea kan atrofiere.
Måling av TRAS (eller TSI) er indisert ved:
TRAS (eller TSI) negativ (metode- og laboratorieavhengig referanseområde)
TRAS (eller TSI) tolkes sammen med klinikk og funksjonsanalyser (TSH, fritt-T4 og fritt-T3).
Positiv TRAS (eller TSI): Sammen med klinisk og biokjemisk hypertyreose er det diagnostisk for Graves’ sykdom. Høy TRAS (eller TSI) ved avslutning av behandling for Graves’ sykdom indikerer større risiko for residiv. Gravide med TRAS (eller TSI) 3x høyere enn øvre referansegrense bør henvises til fostermedisiner og endokrinolog.
Biotin kan skape interferens og gi et falsk positivt resultat.
Les mer om TRAS i Brukerhåndboken i Medisinsk Biokjemi.
Anti-TPO er autoantistoffer rettet mot enzymet tyreoperoksidase (TPO) i follikkelcellene i thyreoidea. Anti-TPO er en markør på en autoimmun prosess.
Måling av anti-TPO er aktuelt ved utredning av hypotyreose, subklinisk hypotyreose og struma, samt ved bruk av medikamenter som kan påvirke immunforsvaret eller thyreoidea (amiodarone, interferon, alemtuzumab, litium). Konsentrasjon av anti-TPO endrer seg lite over tid og brukes ikke for å overvåke behandlingseffekt.
Anti-TPO negativ (metode- og laboratorieavhengig referanseområde)
Anti-TPO tolkes sammen med klinikk og funksjonsanalyser (TSH, fritt-T4).
Positiv anti-TPO: Typisk for Hashimotos thyreoiditt, post partum thyreoiditt, og stum autoimmun thyreoiditt. Kan være økt ved Graves’ sykdom (hypertyreose). Omtrent 10% av thyreoideafriske har lett økt anti-TPO, forekomsten er høyere blant kvinner og øker med alderen. Økt anti-TPO er forbundet med økt risiko for å utvikle hypotyreose.
Les mer om Anti-TPO i Brukerhåndboken i Medisinsk Biokjemi.
Tyreoglobulin (Tg) syntetiseres i follikkelcellene i thyreoidea og inngår i syntesen og lagringen av thyreoideahormonene. Tg er antigent og trigger lett immunapparatet. Autoantistoffer mot tyreoglobulin (anti-Tg) trenger ikke være en markør på en autoimmun prosess. Ved mistanke om autoimmun thyreoiditt skal man heller måle autoantistoffer mot tyreoperoksidase (anti-TPO). Anti-Tg verdien gir liten/ingen klinisk informasjon.
Måling av anti-Tg er viktig i oppfølging av differensiert (papillær og follikulær) thyreoideakreft fordi Tg brukes som tumormarkør. Tilstedeværelse av anti-Tg kan interferere og gi falske lave Tg-verdier.
Anti-Tg negativ (metode- og laboratorieavhengig referanseområde)
Positiv anti-Tg: Måling av Tg kan verdien være falsk lav. Skifte fra negativ til positiv anti-Tg i løpet av oppfølgingen for differensiert thyreoideakreft kan tyde på restsykdom eller residiv. Ca. 10% av befolkningen har positiv anti-Tg, men det er ikke assosiert med økt risiko for hypotyreose (som ved positiv anti-TPO).
Les mer om Anti-Tg i Brukerhåndboken i Medisinsk Biokjemi.
Tyreoglobulin (Tg) produseres bare i follikkelcellene i thyreoidea og inngår i syntesen og lagringen av thyreoideahormonene tyroksin (T4) og trijodtyronin (T3). Må ikke forveksles med plasmaproteinet tyroksinbindende globulin (TBG) som produseres i leveren!
Tg er en thyreoideaspesifikk tumormarkør som brukes i oppfølgingen etter behandling for differensiert (papillær og follikulær) cancer thyreoidea. Anti-Tg må alltid rekvireres samtidig. Analysen skal ikke brukes til screening av kreft.
Tyreoglobulin < 30 μg/L (metode- og laboratorieavhengig referanseområde)
Konsentrasjonen av Tg avhenger av mengden thyreoideavev og grad av TSH-stimulering.
Høy Tg: Hvis Tg er målbar (etter total fjerning eller ablasjon av thyreoidea) eller stiger (etter hemithyreoidektomi) tyder det på restsykdom, metastase eller residiv av differensiert cancer thyreoidea. Andre årsaker: thyreoiditt, tyreotoksikose, struma, radiojodbehandling, kirurgi eller biopsi av thyreoidea.
Lav Tg: Thyreotoxicosis factitia eller medfødt agenesi av thyreoidea (sjeldent). Anti-Tg kan interferere og gi falsk lav Tg.
Les mer om Tyreoglobulin i Brukerhåndboken i Medisinsk Biokjemi.
Måling av kalsitonin er aktuelt i både diagnostikk og oppfølging av medullær thyreoideakreft, samt ved utredning av multiple endokrine neoplasier (MEN) og nevroendokrine svulster.
| Kalsitonin | kvinner | < 1,6 pmol/L (metode- og laboratorieavhengig referanseområde) |
| menn | < 2,2 pmol/L (metode- og laboratorieavhengig referanseområde) |
Høy kalsitonin:
Lav kalsitonin: Thyreoidektomerte pasienter har vanligvis kalsitonin < 0,6 pmol/L
Hemolyse kan gi falskt høye verdier.
Les mer om Kalsitonin i Brukerhåndboken i Medisinsk Biokjemi.
Total-T4 og total-T3
I noen spesielle situasjoner kan det være aktuelt å måle totalmengden av tyroksin (T4) og trijodtyronin (T3) i blodet. Det vil si både den frie fraksjonen som er biologisk aktivt, og det som er bundet til bindeproteiner som TBG (tyroksinbindende globulin), prealbumin (transtyretin) og albumin. Måling av fritt-T4 og fritt-T3 er ellers best for å vurdere stoffskiftet.
Les mer om total-T3 i Brukerhåndboken i Medisinsk Biokjemi. Les mer om total-T4 i Brukerhåndboken i Medisinsk Biokjemi.
Tyroksinbindende globulin (TBG)
Tyroksinbindende globulin (TBG) er et plasmaprotein som produseres i leveren. Må ikke forveksles med tyreoglobulin (Tg) som produseres i thyreoidea!
Måling av TBG benyttes sjeldent, men er relevant ved mistanke om medfødt TBG-mangel eller unormale konsentrasjoner av total-T4 eller total-T3 (som regel ikke fritt-T4 og fritt-T3).
TBG 14 - 31 mg/L (metode- og laboratorieavhengig referanseområde)
Høy TBG: Graviditet, hepatitt, porfyri, medfødte tilstander, bruk av medikamenter som p-piller, østrogener, heroin, metadon, perfenazin (antipsykotikum), selektive østrogenreseptormodulatorer (f.eks. tamoksifen), 5-fluorouracil (cytostatikum), mitotan (cytostatikum).
Lav TBG: Akutt generell sykdom, leversvikt, nefrotisk syndrom, medfødte tilstander, bruk av medikamenter som glukokortikoider, androgener, anabole steroider, L-asparaginase (cytostatikum), niacin.
Les mer om Tyroksinbindende globulin i Brukerhåndboken i Medisinsk Biokjemi.
Thyreoideahormonresistensanalyse
Thyreoideahormonresistens forekommer hos 1 av 50 000, nedarves autosomalt dominant, og skyldes oftest en mutasjon i genet for thyreoideahormonreseptor beta (TR-β). Pasientene har en partiell hormonresistens (ettersom en total resistens er uforenelig med liv), kan ha struma, og er oftest klinisk eutyreote. Noen kan ha uspesifikke symptomer på hypo- eller hypertyreose. Fritt-T4 og fritt-T3 er lett til moderat forhøyet, men TSH er ikke supprimert, heller i øvre del av referanseområdet, evt. lett forhøyet.
Analysen bestilles ved mistanke om thyreoideahormonresistens, men man bør utelukke interferens og TSH-produserende hypofysetumor først. Fordi mange forskjellige mutasjoner kan gi resistens må hele genet sekvenseres, med mindre en mutasjon har blitt påvist tidligere i samme familie.
Les mer om Thyreoideahormonresistensanalyse i Brukerhåndboken i Medisinsk Biokjemi.