Dermatologisk behandling
God informasjon er viktig. Fjerning/reduksjon av årsak/provoserende faktorer.
Lokal behandling
Mykgjøring av huden ved å hindre vanntap og tilføre vann.
Belastning av huden, som ved hyppig håndvask, gir tørr og avfettet hud.
- Salve: Fettbasert, brukes på tørre, evt. skjellende områder. Salve er okkluderende i seg selv, øker tilgjengeligheten i hud, virker godt i dybden. Barrierefunksjon. Klissete.
- Krem: Vannbasert, brukes på fuktig utslett. Kan også brukes på tørt. Mindre dybdevirkning enn salve, mer kosmetisk akseptabel.
- Gel, lotion: Høyere vanninnhold, til væskende utslett
- Terapeutiske bad: desinfiserende (kaliumpermanganat), kløestillende (klibad), skjelløsende (oljebad)
- Omslag: sølvnitrat, kaliumpermanganat
- Liniment: ristemikstur, uløselig blanding av pudder og væske. F.eks zinkliniment (hvitvask)
- Pasta: pudder blandet i salve
Man kan utvikle kontaktallergi mot aktivt stoff eller mot konserveringsmidler i lokale preparater.
Keratolytiske midler
Bløtgjør, fjerner keratoser og skjellag, f eks ved psoriasis. Kan inneholde
propylenglykol, melkesyre, karbamid eller salisylvaselin. Avskjelling øker absorpsjon av lokale steroider.
Kortikosteroider
Antiinflammatorisk og antiproliferativt.
Virker gjennom steroidreseptorer i cellekjernen:
- Membranstabiliserende
- Reduserer utskillelse av toksiner
- Reduserer antall mastceller i huden
Antiinflammatorisk virkning: hemmer dilatasjon av kapillærer, reduserer ødemdannelse og leukocyttaggregasjon
Steroidstyrke gr I-IV, etter evne til å fremkalle vasokonstriksjon i huden
- Gruppe I: svak. F eks. Hydrokortison
- Gruppe II: moderat. F eks. Locoid
- Gruppe III: sterk. F eks. Betnovat
- Gruppe IV: meget sterk. F eks. Dermovat
Generell bruk av styrke:
- Ansikt og genitalia: gruppe I-II
- Kropp: gr. II-III
- Enkelte tilfeller på kropp gr. IV
Reboundfenomen: For tidlig seponering fører til voldsomt oppbluss, spesielt ved psoriasis. Må trappes ned.
Ofte redusert compliance pga. frykt for bivirkninger. Viktig med god informasjon og skriftlig smøreplan. Ved riktig bruk av lokale steroider er faren for lokale og systemiske bivirkninger minimal.
Mulige Lokale bivirkninger:
- Hudatrofi
- Telangiektasier
- Striae
- Peroral dermatitt/rosacea
Immunmodulatorer
- Calcineurinhemmere Brukes ved atopisk eksem
Redusert dannelse og frisetting av cytokiner og andre mediatorer fra T-celler og mastceller i huden. Effekt som gr II-steroid. Gir ikke hudatrofi. Forbigående brenning i huden ved oppstart.
- Imiquimod Antiinflammatorisk, indirekte antiviralt, antineoplastisk. Lokalt immunstimulerende: økt interferon og cytokiner.
Til behandling av f.eks: kondylomer, aktiniske keratoser, basalcellecarcinom.
- Fotodynamisk terapi (PDT) Fototoksisk behandling: 5-aminolevulinsyrederivat smøres på, stoffet omsettes i unormale epidermale celler til protoporfyrin IX -› følsomme for lys. Belyses med rødt lys. 1-2 behandlinger med ca. 1 ukes mellomrom, ingen arr.
Brukes f. eks. ved aktiniske keratoser, basalcellecarsinom.
Dagslys PDT: i stedet for rødt lys utnyttes dagslys.
Vitamin D-analoger
Calcipotriol
- Hemmer proliferasjon og stimulerer differensiering av keratinocytter effektivt ved psoriasis, virker ikke antiinflammatorisk
- Kombinasjonspreparat med steroid: synergistisk effekt
- Virkning etter ca 2 uker, maks effekt etter 6-8
- Kan brukes som langtidsbehandling, ikke avtakende effekt
- Kan gi lokalirritasjon
- Seponering: ikke behov for nedtrapping, ingen reboundeffekt
- Kan kombineres med annen psoriasisbehandling, både lys- og systemisk behandling
Tjærepreparater
- Antiproliferativt, antiinflammatorisk
- Tjærebad 3-5 ganger per uke ved f. eks. psoriasis, atopisk eksem, nummulat eksem
- Kan medføre langvarig remisjon
- Kan kombineres med annen lokalbehandling, f eks Goeckermann: tjære + lys
- Bivirkninger: lukt, ødelegger klær/sengetøy, lyssensibilisering
- Tjæreholdig krem/salve: kombineres med steroid
Antimikrobielle midler
Lokale antiseptiske midler
Har antimikrobiell effekt, enten ved å drepe eller hemme bakteriell vekst og/eller soppvekst. Ikke fare for resistensutvikling. Brukes f. eks. ved impetigo, follikulitt, sårinfeksjon, sekundær bakteriell infeksjon (superinfeksjon) ved mange hudsykdommer, spesielt ved atopisk eksem.
NB! Behandling av eksemet/hudbarrieren vil ofte redusere tendensen til superinfeksjon.
Eksempler på lokale antiseptiske midler:
- Kaliumpermanganat (KP): Antibakterielt, bad eller omslag (farger hud og negler brunt).
- Krystallfiollett: Mot bakterier og sopp, brukes kun lokalt, pensles på. Virker så lenge lilla farge er synlig på huden.
- Klorhexidin: Antibakterielt, brukes kun lokalt,
- Antibakterielle kremer: f. eks. Brulidine, Microcid
- Alsol: Aluminiumactetat. Antibakterielt, brukes som omslag
- Prontosan (PHMB): Sårskyll eller som gel i sår: fjerner biofilm
- Sølv, Sorbact, Honningpreparater: brukes i sårbehandling
Lokal antibiotika
Dreper kun bakterier. Kan forårsake resistentutvikling. Brukes når lokale antiseptiske midler ikke er tilstrekkelig eller ved enkelte tilstander. Eksempler på lokal antibiotika:
- Klindamycin: mot akne vulgaris
- Metronidazol: mot rosacea
- Fucidin/Bacimycin: alene/i kombinasjon med lokale steroider ved infiserte dermatoser
Lokale soppmidler
- Imidazolvarianter med bredt spektrum til gjærsopp
- Terbinafin: dermatofytter
Lokale antivirale midler:
- Aciclovir krem: herpes labialis
Systemisk behandling
Antimikrobielle midler
Når det ikke er tilstrekkelig med lokal antimikrobiell lokalbehandling:
- Systemisk antibiotika: ved bakterielle hudinfeksjoner, akne, rosacea
- Soppmidler: itrakonazol, terbinafin, fluconazol
- Antivirale midler: Aciclovir/valacyklovir, f. eks ved herpes genitalis, herpes zoster, eczema herpeticum
Antihistaminer
- H1-reseptorantagonister
- Indikasjoner: høysnue, rhinitt, konjunktivitt, urtikaria, angioødem, insektsstikk, matvareallergi
- Gamle antihistaminer er kløestillende og sederende, nye er mindre sederende
Retinoider
A-vitaminderivater: normaliserer vekst i epidermis, reduserer talgproduksjon.
Teratogent. Kun til veldefinert indikasjon. Fertile kvinner må bruke antikonsepsjon.
- Acitretin: til psoriasis og andre hyperproliferative sykdommer i epidermis, som ichthyose
- Isotretinoin: Mot cystisk og/eller arrdannende akne. 4-6 måneders behandling. Bivirkninger: doseavhengige, reversible: inntrer hos alle når terapeutisk dose nås. Tørre lepper/slimhinner, diffust hårtap, tynn hud fingre/tær, muskelverk.
- Alitretinoin: til kronisk håndeksem
NB! Alle retinoidene kan påvirke leverfunksjon og gi økning av triglyserider og kolesterol i serum, dette må kontrolleres.
Metotrexat
- Folsyreantagonist: hemmer hurtigdelende celler, spesielt nøytrofile. Effektivt ved psoriasis, spesielt psoriasisartritt.
- Doseres 1 x pr uke (vanlig dosering 10-25 mg), per oralt (po) eller subkutant (sc).
- Vanlige bivirkninger er kvalme/ubehag ved inntak, er dette plagsomt kan subkutan administrering hjelpe.
- Kontrollere hematologi, nyre- og leverfunksjon jevnlig.
- Være forsiktig med alkoholinntak
Prednisolon
Antiinflammatorisk, immunsupprimerende. Gis ved alvorlige hudsykdommer. OBS! Gis ikke ved psoriasis.
Bivirkninger ved langvarig behandling:
- Osteoporose: gi Vit-D/kalktilskudd profylaktisk
- Magesår: gi protonpumpehemmer profylaktisk til risikopasienter
- Cushings syndrom
- Vektøkning
- Diabetes
- Hypertensjon
Ciklosporin
- Hemmer produksjon av IL-2 hos T-celler -› demper tidlig del av immunologisk reaksjon.
- Brukes f eks ved: psoriasis, atopisk eksem, vaskulitt, pyoderma gangrenosum..
- Bivirkninger: nyreaffeksjon, hypertensjon, dette må kontrolleres jevnlig.
Azatioprin
- Immunsupprimerende, hemmer purinsyntese
- Til kroniske hudlidelser som steroidsparende, f eks ved alvorlig atopisk eksem
Dimetylfumarat
- Antiinflammatorisk og immunmodulerende effekt. Antas hovedsakelig å være grunnet interaksjon med intracellulært redusert glutation i celler som er direkte involvert i patogenesen ved psoriasis
- Til moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne
PDE (Phosphodiesterase)-4-hemmer
- Øker intracellulært cAMP-nivå, som igjen nedregulerer inflammatorisk respons ved å modulere uttrykk av TNF-α, IL-23, IL-17 og andre inflammatoriske cytokiner samt antiinflammatoriske cytokiner som IL-10
- Til moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne
Biologika
- Psoriasis: Ved utbredt sykdom PASI > 10, DQLI > 10, BSA > 10 samt ikke effekt av MTX, lys eller retinoider etter 3 mnd:
-
TNF-alfa-hemmere: etanercept (sc), infliximab (iv), adalimumab (sc)
- Antistoff mot IL-12 og IL-23: ustekinumab(sc)
- Anti-IL-17: sekukinumab (sc)
- Kronisk urticaria: Ved plager som ikke responderer på firedobbel dose antihistaminer -> Anti-IgE: omalizumab (sc)
- Atopisk eksem: Anti-IL4/13: dupilumab (sc)
Hydroksyklorokin
- Antimalariamiddel, antiinflammatorisk
- Brukes ved lupus erytematosus, porfyria cutanea tarda, lysdermatoser
- Bivirkninger: GI, hudutslett, nevrogen hørselsnedsettelse, øyeaffeksjon (årlige kontroller!), forsiktighet hos diabetikere (retinopati)
Dapson
- Ukjent virkningsmekanisme
- Brukes ved dermatitis herpetiformis og lepra
- Bivirkninger: methemoglobinemi, hemolytisk anemi, hudutslett, nevrogene forstyrrelser
Annet
- Plasmaferese: utskiftning av plasma ved alvorlige autoimmune sykdommer, spesielt pemfigus vulgaris
- Intravenøst humant immunglobulin: alvorlige tilfeller av toksisk epidermal nekrolyse (TEN)
Lysbehandling
UV-stråler gir lokal immunsuppresjon. Behandlingen doseres etter hudtype og sykdom.
- UVB: penetrerer epidermis, kommer kort ned i dermis
Bredspektret: 280-330 nm.
Smalspektret: 311-313 nm (TL-01).
- UVA: 320-400 nm
Bredspektret: 313-400 nm: i solarier, til PUVA
Langbølget UVA1: 350-400. God penetrasjon hele dermis. Brukes ved graft vs host disease (GVHD) og sklerodermi (øker kollagenaseproduksjon)
- Sol: god effekt på psoriasis og atopisk eksem
- PUVA (Psoralen + UVA):
Fototoksisk behandling. Psoralen gjør huden lysfølsom. Tas som tablett (1 t før) eller lokal applikasjon/bad. Bredspektret UVA-stråling. Fører til kryssbinding av DNA i keratinocytter, gir redusert deling og immunsuppresjon. Effektivt ved psoriasis, eksem, mycosis fungoides. Må beskytte huden med klær og bruke solbriller resten av dagen, unngå lys/forbrenning.
Røntgenterapi
- Buckystråling = grensestråler: Stråler med lav spredning, kort penetrasjon i huden (1-2 mm). Kun til lokaliserte hudforandringer
- Røntgenstråler med større penetrasjon: Til hudtumores, mycosis fungoides, Kaposis sarkom. Bivirkninger: lokal inflammasjon, hyperpigmentering, carcinogent.
Laserbehandling
Laser er en forkortelse for Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, som kan oversettes med lysforsterkning ved stimulert strålingsutslipp.
Laserlys er elektromagnetisk stråling som er koherent og monokromatisk, alle bølger svinger i takt, og energien i lysbølgene adderes. Effekten er avhengig av bølgelengde, pulslengde og energi. Det finnes mange ulike typer lasere som brukes i hudbehandling. Ved behandling av et begrenset område hos voksne trengs vanligvis ikke anestesi. Barn legges alltid i narkose under behandlingen.
Kromoforer i huden absorberer lys med ulik bølgelengde:
- Karlaser: Hemoglobin absorberer lyset. Brukes i behandling av telangiektasier og fødselsmerker
- Hårlaser: Pigment i hårroten absorberer lyset. Fjerner uønsket hårvekst, som ansiktshår hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom (PCOS). Fungerer best ved lys hud og mørk behåring.
- Pigmentlaser: Brukes til å fjerne tatoveringer/asfalt.
- CO2-laser: Vann i vevet absorberer bølgelengden. Destruerer og blodstiller. Brukes f eks til behandling av hidradenitis suppurativa (HS).
Kirurgisk behandling
- Curretage: Avskrapning med skarp skje/ringcurette. Brukes til fjerning av seboroiske keratoser og andre benigne hudtumores, samt for å debridere kroniske sår.
- Kryoterapi: Vevsdestruksjon med flytende nitrogen (-196°C). Brukes for å fjerne vorter, aktiniske keratoser og overflatiske basalcellecarcinomer. Kan gi hypopigmentering – forsiktighet ved bruk i ansikt.
- Biopsi: Stille/bekrefte diagnose ved en rekke ulike hudsykdommer. Skille benigne fra maligne hudlesjoner. Kartlegge vekstmønster/utbredelse av maligne lesjoner.
- Eksisjon av hudtumores.
- Pinch graft: Små biter frisk hud høstes fra pasienten i lokalbedøvelse og legges i sårbunnen på kroniske sår. Dette får fart på sårtilhelingen (hudlege).
- Delhudstransplantasjon: Brukes ved behandlingsresistente leggsår (plastikkirurg).
- Fullhudstransplantasjon: Etter eksisjon når huddefekten blir for stor for primær lukning (plastikkirurg).
- Elektrokoagulasjon/diatermi: Høyfrekvent vekselstrøm med lav spenning varmer opp vevet så det koagulerer. Brukes til blodstilling ved kirurgiske prosedyrer, samt til behandling av enkelte tilstander f eks pyogent granulom, blødningsfokus (Mb Osler), vorter.
Dokumentansvarlig: Eva Marie Rehbinder, 14.08.17