Antivirale midler

Antivirale midler er medikamenter som kan være aktuelle å bruke i behandlingen av virale infeksjoner. Det er flere mulige angrepspunkter for disse midlene, da virus teoretisk kan hemmes i alle trinn i livssyklusen:

  1. Binding til reseptor på mottakelig celle
  2. Inngang i cellen
  3. Avkledning av virus i cytoplasma
  4. Utpakking av arvestoff
  5. Replikasjon – syntese av arvestoff
  6. Montering og modning av viruspartikler
  7. Frigjøring av virus fra cellen

Dette er hovedprinsippene for alle virus, selv om det er variasjoner i hvordan det foregår. Illustrasjon under viser de syv trinnene i livssyklusen, her med adenovirus som eksempel:

virus_replikasjon

Eksempler på antivirale midler som kan virke inn på de forskjellige trinnene i virusets livssyklus (midler merket med * er ikke i rutinemessig bruk):

  1. Hemming av reseptorbinding: Maraviroc* blokkerer HIV-binding til CD4+ T-celler (CCR5 på makrofager)
  2. Blokkering av fusjon av virus og cellemembran: Enfuvirtide* bindes til HIV overflateprotein gp41 og hindrer fusjon med celler
  3. Hemming av virus avkledning: Amantadin* og Rimantadin* hemmer avkledning av influensa A virus
  4. Hemming av replikasjon: Nukleinsyresyntese kan stanses ved direkte hemming av virusenzymer som er nødvendige for dannelsen av DNA/RNA (f.eks. foscarnet mot Herpesvirus) og ved kjedeterminering der nukleosid-/nukleotidanaloger inkorporeres i transkripsjonen og stopper videre syntese av DNA/RNA (f.eks. aciklovir mot Herpes simples-virus)
  5. Hemming av proteinsyntese: Grazoprevir hemmer protease hos HCV og dermed videre dannelse av funksjonelle proteiner
  6. Hemming av virusfrigjøring: Oseltamivir stopper frigjøringen av influensavirus fra cellen ved hemming av overflateproteinet nevraminidase
  7. Hemming av virusfrigjøring: Oseltamivir stopper frigjøringen av influensavirus fra cellen ved hemming av overflateproteinet nevraminidase

Immunmodulerende midler i bruk eller utprøving ved virale infeksjoner på spesielle indikasjoner:

  1. Interferoner:

    Interferon-α (IFN- α) er et cytokin som virker antiviralt når det bindes til reseptor på overflaten og induserer en antiviral aktivitet i cellen.

    Pegylert interferon-α, som er interferon-α koblet til polyetylenglykol, har en langvarig effekt på grunn av langsom nedbrytning. Denne brukes i kombinasjon med andre direkte antivirale midler mot HBV og HCV.

    Interferon-β har lignende virkemåte som IFN-α, men brukes lite. Det har vært forsøk med bruk tidlig i forløpet ved alvorlig COVID-19.

  2. Monoklonale antistoffer**:

    Mange immunmodulerende legemiddler har vært under utprøving mot COVID-19, også i Norge (f.eks tocilizumab, sarulimab, anakinra, baricitinib). Særlig immunsvekkede pasienter med alvorlig COVID-19 kan ha nytte av slike midler som etterhvert blir tilgjengelige (eks. casirivimab/imdevimab, sotrovimab, bamlanivimab/etesivimab).

  3. Dexametason:

    Brukes i behandling av alvorlig SARS-CoV-2 hos sykehusinnlagte COVID-19 pasienter.

  4. Antivirale midler som er under utprøving mot SARS-CoV-2 infeksjon**: Remdesivir (nukleotidanalog), molnupiravir (nukleosidanalog) og proteasehemmeren PF-332/ritonavir (PAXLOVID)

      ** Oppdatert oversikt over disse covid-19 midlene (foreløpig ikke del av pensum i virologi):

Et utvalg relevante, godkjente, direktevirkende antivirale midler:

VIRUS

ANTIVIRALE MIDLER

Modul 1 pensum

 

Herpes Simplex virus

Aciklovir, valaciklovir, ganciklovir, cidofovir, foscarnet

Varicella zoster virus

Aciklovir, ganciklovir, cidofovir

Cytomegalovirus

Valaciklovir, ganciklovir, cidofovir, foscarnet

Influensa A

Nevraminidasehemmere: oseltamivir, zanamivir

Influensa B

Nevraminidasehemmere: oseltamivir, zanamivir 

Modul 3 pensum (eksamen her kan også inneholde spørsmål fra modul 1 virus)

HIV

(Anbefalinger oppdateres kontinuerlig, se:

hivfag.no, eller 

infeksjonsmedisinsk brukerhåndbok

Kombinasjon av minst tre ulike medikamenter med minst to ulike angrepspunkter er standard behandling. 

Revers transkriptasehemmere (to ulike klasser): Nukleotid/nukleosidanaloger (tenofovir, emtricitabin, abakavir, lamivudin) og non-nukleosid revers transkriptasehemmere (rilpivirin). 

Integrasehemmere: raltegravir, dolutegravir, elvitegravir, biktegravir

Proteasehemmere: darunavir (boosterne kobicistat eller ritonavir sikrer tilstrekkelig serumkonsentrasjon gjennom døgnet og reduserer resistensrisiko)

 

HBV

Nukleotidanaloger: tenofovir, entecavir

Interferon: Pegylert interferon

HCV 

(Anbefalinger oppdateres kontinuerlig, se: hepatittfag.no eller infeksjonsmedisinsk brukerhåndbok

Valg avhenger av genotype, om pasienten har cirrhose eller ikke mm.

Polymerasehemmeresofosbuvir,dasabuvir

Proteasehemmeregrazoprevir

NS5A-hemmeredaclatasvirledipasvir, velpatasvir, elbasvir

Interferon: Pegylert interferon-α

Andre (ukjent mekanisme): Ribavirin

Aciklovir virkningsmekanisme

aciklovir

Ganciklovirresistent cytomegalovirus

gancyklovirresistens

Oseltamivir virkningsmekanisme

oseltamivir

Resistens mot oseltamivir

oseltamivirresistens

Darunavir (proteasehemmer) virkningsmekanisme

proteasehemmer

Raltegravir (integrasehemmer) virkningsmekanisme

integrasehemmer

Tre grupper direktevirkende antivirale midler ved behandling av HCV

hcv

Daclatasvir (NS5A-hemmer) virkningsmekanisme:

ns5ahemmer

Anbefalt litteratur:

  1. Rollag et al. Medisinsk Mikrobiologi. Antivirale midler. Kap.46
  2. Hungnes O, Dudman S G. Resistens hos influensavirus.Tidsskr Nor Legeforen 2008;128: 2601-6.
  3. Resistensovervåking av virus i Norge.
  4. Dudman SG, Stene-Johansen K, Vik ISS. Resistens ved virusinfeksjoner.
  5. Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv
  6. Faglig veileder for utredning og behandling av HEPATITT B og C hos voksne