Disse nervene innerverer muskler som beveger øynene i ulike retninger og undersøkes samtidig. I tillegg innerverer 3. hjernenerve musculus levator palpebrae, musculus sphinchter pupillae og musculus ciliaris.
Undersøkelse består av:
Generell inspeksjon
Test av øyebevegelser ved H-test og konvergens
Lysrefleks
Akkomodasjonsrefleks
GENERELL INSPEKSJON
SLIK GJØR DU DET
Se på øynene - er det noen forskjell mellom de to sidene?
Se til at de står parallelt ved å lyse på pasienten fra avstand forfra og midt i ansiktet - symmetrisk lysrefleks?
Se på øyelokkene - står de likt eller er de asymmetriske? Tips her er å se hvor mye av øyelokket som dekker iris. Det skal dekke noen millimeter av øvre iris.
Ett eller begge øyelokk henger ned → unilateral/bilateral ptose
Ptose kan være delvis (partiell) eller fullstendig
Øyet står mer ut → exophtalmus
Øyet er sunket inn → enopthalmus
Pupillene er ikke like store → anisokori
Pupillene er like store, men små → miose
Pupillene er like store, men store i størrelsen → mydriasis
HVA BETYR DET?
Ptose
Medfødt
Horner syndrom – ptose og miose på samme side. Ptosen er beskjeden og ikke alltid så lett å se!
Aldersrelatert ptose (pga. svakere m. levator palpebrae)
Myasthenia gravis – Trettbare og variable symptomer.
Myopati - svakhet i musklene som skyldes sykdom i musklene.
Anisokori
Fysiologisk (opptil 1 mm forskjell er vanlig)
Medikamenter
Sykdommer som rammer de sympatiske fibre til øyet (Horners syndrom) eller parasympatiske fibre (3.hjernenerve). Årsakene kan være: betennelse i nerven, vaskulære årsaker, trykk på nerven fra tumor, infeksjon eller skade
HORNER SYNDROM
Skyldes en lesjon i sympatiske fibre av sentral eller perifer årsak. Viktig å kjenne igjen og å lete etter årsak langs hele forløpet til de sympatiske fibrene. Kan ha mange forskjellige årsaker som hjerneslag, traume, carotisdisseksjon og apikal lungetumor.
Kliniske kjennetegn:
Miose
Partiell ptose
Enopthalmus
Halvsidig tap av ansiktssvette (hvis lesjon sitter preganglionært som ved lungetumor)
Senk lyset i rommet, dette gjør det enklere å se pupillenes lysreaksjon.
Test ett øye om gangen.
Be pasienten fiksere blikket på et punkt på avstand (dette for å eliminere akkomodasjonen).
Hold håndflaten på høykant mellom øynene og lys over ett øye om gangen.
Observer at pupillen på det aktuelle øyet trekker seg sammen (konstriksjon) for så å dilatere når lyskilden tas vekk - direkte lysreaksjon.
Gjenta og se til at motsatt øye gjør det samme, selv om du ikke lyser på det direkte - indirekte lysreaksjon.
Gjør det samme på begge øyne.
FUNN
Normalt: Sidelik reaksjon med tydelig pupillekonstriksjon ved direkte og indirekte lys på begge øyne.
Ingen direkte lysreaksjon, men normal indirekte lysreaksjon
Verken direkte eller indirekte lysreaksjon
HVA BETYR DET?
Ikke direkte lysreaksjon eller indirekte lysreaksjon på aktuelt øyet → skade i nervus oculomotorius på det øyet som ikke har lysreaksjon på direkte lys
Ikke direkte lysreaksjon, men normal reaksjon på indirekte lys på aktuelle øyet (også unormal indirekte lysreaksjon på friskt øye) → skade på nervus opticus på det aktuelle øyet
AKKOMODASJONSREFLEKSEN
Akkomodasjonsrefleksen er en kortikal refleks (det vil si at refleksbuen svinger helt opp til cortex cerebri), men ingen vet helt hvordan denne refleksbuen går.
Det vi vet:
Afferent: Afferente fibre fra retina har betydning, men videre vet man ikke sikkert.
Efferent: Efferente fibre kommer fra «akkomodasjonssenteret» i korteks, ned til mesencephalon, derfra videre til parasympatiske okulomotoriuskjernen og deretter videre i nervus oculomotorius
Akkomodasjonsrefleksen kalles også konvergensrefleksen eller nærinnstillingsrefleksen og innebærer både endring av linsens form (akkomodasjon, musculi ciliares), konvergens av øynene og pupillekonstriksjon. Det er viktig å ha et inntrykk av øyebevegelsene før man gjør akkomodasjon. Hvis man har affeksjon av nervus oculomotorius blir det vanskelig å utføre konvergens på det aktuelle øyet.
SLIK GJØR DU DET
Utstyr: Penn
Be pasienten fiksere blikket på et punkt på avstand.
Bruk en finger eller hold en penn 10 cm foran pasientens nese.
Be pasienten se på fingeren din/pennen og deretter på avstand. Hvis du ikke er helt sikker på hva du ser så gjenta. Det er lov å prøve flere ganger.
Observer bilateral pupillekonstriksjon på nært hold og dilatasjon på avstand. Når du gjør dette tester du samtidig konvergens.
FUNN
Normalt: Øyne beveges mot nasalt og pupillene trekker seg sammen ved nært fokus.
HVA BETYR DET
Presbyopi (alderslangsynthet) er vanlig årsak til tap av akkomodasjonsrefleks.
ØYEBEVEGELSER
SLIK GJØR DU DET
Utstyr: Penn
H-test (følgebevegelser av øynene)
Pasient og undersøker sitter ovenfor hverandre på hver sin stol
Hold opp en finger/penn, be pasienten fiksere og holde blikket på toppen av pennen/fingertuppen gjennom hele øvelsen, uten å bevege hodet.
Be pasienten si fra om dobbeltsyn (diplopi) eller smerter ved bevegelse.
Beveg så fingeren/pennen rolig i en H-formasjon og registrer hvordan pasienten følger bevegelsen
For å se etter nystagmus holder du din finger eller pennen i ytterstilling i noen sekunder (viktigst lateralt)
TILLEGGSUNDERSØKELSER
Følgebevegelser av øynene:
Beveg også opp og ned rett foran pasienten (kors i stedet for H). Se på følgebevegelser når du beveger i stor sirkel, observer om bevegelsen er jevn eller oppstykket
Test av sakkader:
Hold hendene dine ut til hver side, be pasienten se kjapt til den siden som du knipser på. Alternativt, be pasienten se raskt mot den siden du sier («høyre»/«venstre») og observer følgende:
Om pasienten starter å bevege øynene raskt eller om det er en forsinkelse
Om øyebevegelsen stanser presist med fokus på målet eller om øynene beveger seg for langt (hypermetriske sakkader) eller for kort (hypometriske sakkader).
FUNN
Normalt: Pasienten har jevne øyebevegelser uten diplopi, nystagmus eller smerter
Pasienten klarer ikke følge bevegelsene → kartlegg i hvilke retninger
Pasienten angir dobbeltsyn → kartlegg hva slags form for diplopi pasienten opplever
Horisontalt
Vertikalt
Øker det på i noen retning?
Er dobbeltsynet binokulært eller monokulært? Spør og test om diplopien forsvinner hvis et øye testes for seg. HVis dobbeltsynet kommer med kun ett øye åpent har pasienten en brytningsfeil og skaden eller sykdommen sitter i øyet.
Pasienten får nystagmus (retning på nystagmus betegnes ut fra den veien øynene beveger seg med den raske korreksjonsbevegelsen) under bevegelsen →
Noter ned om denne er:
Horisontal
Vertikal
Rotatorisk
Og om den er synlig ved:
Blikk rett frem
Blikk til siden (til begge sider eller til én side?)
Blikk opp
Blikk ned
Forverres i noen retning.
HVA BETYR DET?
Øyet kan ikke abduseres → parese m. rectus lateralis og affeksjon av nervus abducens
Øyet kan ikke beveges nedover ved blikk nasalt og pasienter tilter hodet til ikke affisert side. Ved blikk rett frem kan man ved en trochlearisparese se at øyet står ofte øyet litt oppover og rotert utover. Dobbeltsynet blir verst når de går nedover trapper og må tvinge synet ned og se mot frisk side → parese av m. obliquus superior og affeksjon av nervus trochelaris.
Øyet kan ikke adduseres → affeksjon av nervus oculomotorius eller fasciculus longitudinalis medialis. Sjekk om pasienten kan gjennomføre en konvergens med affisert øyet og om det samtidig er nystagmus på motsatt øyet. (Se video nedenfor)
Øyet kan ikke beveges oppover → parese av musculus rectus superior og affeksjon av nervus oculomotorius.
Nystagmus ved bevegelse → Ensidig horisontal nystagmus som øker på i en retning skyldes oftest affeksjon av vestibularisapparatet. Nystagmus som skifter retning og vertikal nystagmus skyldes oftest affeksjon av sentralnervesystemet.
Diplopi ved bevegelse → nyoppståtte øyemuskelpareser.
Problemer med sakkader (raske øyebevegelser), oppstykkede følgebevegelser, ofte kombinert med nystagmus → kan skyldes affeksjon av cerebellum/cerebellare baner.
Øyemuskellammelser eller diplopi som er trettbar eller varierer kan gi mistanke om nevromuskulær transmisjonsforstyrrelse som myastenia gravis.
