Motilitet

Undersøkelse av motilitet består av:

Utstyr: Undersøkelsesbenk

Inspeksjon

En generell inspeksjon er viktig for å identifisere eventuelle nevrologiske syndromer eller åpenbar svakhet, deformasjon, unormal holdning, atrofi, ufrivillige bevegelser/for lite eller for mye bevegelser eller andre små endringer i muskulaturen slik som fascikulasjoner.

SLIK GJØR DU DET

Be pasienten ta av seg til undertøyet og inspiser både forfra og bakfra (gjerne over- og underkropp hver for seg). Observer både når pasienten sitter i ro og hvordan bevegelsesmønsteret er i løpet av hele konsultasjonen.

Dette skal du se etter:

På videoen ser dere benigne fascikulasjoner i leggen. Dette er små og fine muskelrykninger. De er spontane og ikke-viljestyrte bevegelser i deler av muskelen slik at det ikke blir noe bevegelsesutslag. Det er svært vanlig å ha fascikulasjoner. Denne mannen hadde trent og videoen er tatt etter en løpetur.

Palpasjon

SLIK GJØR DU DET

Kjenn på muskulatur i de store muskelgruppene (over-/ underarmer, lår og legger) og særlig områder pasienten har symptomer fra; er det smerter, ømhet, normal muskelfylde?

Tonus

Tonus betyr her spenning i muskulaturen og undersøkes ved passiv bevegelighet. Denne undersøkelsen gir oss mye informasjon om det sentrale nervesystemet og er en viktig del av nevrologisk undersøkelse. Ved undersøkelse av tonus undersøker vi først og fremst om pasienten har ØKT tonus (hypertoni). Man kan også ha for lav hviletonus (hypotoni), som ved muskelsykdom eller akutt lillehjernesykdom, men dette er vanskelig å kjenne og brukes lite i praksis hos voksne. Ved økt tonus forsøker vi å skille mellom to ulike former: rigiditet og spastisitet.

Grovt sett kan vi tenke at:

SLIK GJØR DU DET

Be pasienten legge seg ned på undersøkelsesbenken. Hold godt grep over leddene og beveg først langsomt og deretter raskt over aktuelle ledd. Sørg for at pasienten føler seg trygg og pass på at du undersøker i hele bevegelsesbanen

Overekstremitetene kan undersøkes sittende eller liggende, mens underekstremiteter bør undersøkes liggende.

Det finnes noen knep for å få frem funnene bedre. Ved test for spastisitet er det viktig at pasienten ligger godt og avslappet og stoler på dine håndgrep. Ved testing for rigiditet så kan det være nyttig å be pasienten bevege kontralateral arm opp og ned.

Klikk på en kroppsdel for å lære mer.

HÅNDLEDD 

Her tester vi alltid for rigiditet, av og til også for spastisitet.

Utføres på begge sider, én side om gangen.

  • Fleksjon og ekstensjon
    • Be pasienten slappe helt av.
    • La pasienten underarm hvile i din hånd.
    • Beveg så håndleddet sakte frem og tilbake i fleksjon og ekstensjon.
      Rigiditet kan være lettest å kjenne for denne bevegelsen.
  • Supinasjon og pronasjon
    • Be pasienten slappe helt av.
    • Hold pasientens hånd som om du skal håndhilse, og la håndleddet hvile i din hånd.
    • Beveg så håndleddet sakte frem og tilbake i supinasjon og pronasjon og kjenn etter rigiditet.
    • Beveg deretter veldig raskt fra pronasjon til supinasjon og kjenn etter spastisitet.

ALBUELEDD 

Her tester vi for både spastisitet og rigiditet.

Utføres på begge sider, én side om gangen.

  • Hold underarmen og albuen.
  • Beveg albueleddet sakte i fleksjon og ekstensjon, fra full fleksjon til full ekstensjon og tilbake - her tester du for rigiditet.
  • Beveg albueleddet så fort og plutselig fra full fleksjon til full ekstensjon - her tester du for spastisitet. Gjenta bevegelsen et par ganger, med langsomme bevegelser innimellom.

KNELEDD 

Her tester vi særlig for spastisitet.

Utføres på begge sider, én side om gangen.

  • Hold en hånd under pasientens lår i overkant av knehasen. Hold den andre hånden på pasientens ankel. Pass på at kneet er helt utstrakt i starten av bevegelsen.
    • Løft lår og bøy kneet samtidig inntil full fleksjon. Test først med rolig tempo at bevegelsen lar seg gjennomføre, at det er full bevegelighet og ingen smerter
    • Gjenta med veldig rask fleksjon av kneet – fra helt ekstendert kne.
  • Alternativ:
    • Fold hendene i knehasen og la pasientens kne hvile i dine hender.
    • Rykk så kneet raskt opp mot taket slik at kneet flekteres.

ANKELLEDD 

Her tester vi rigiditet og det kan også ved raske bevegelser kjennes økt spenning og her kan vi av og til få frem klonus

Utføres på begge sider, én side om gangen.

  • Hold en hånd nederst på leggen og den andre rundt foten.
  • Flekter og og ekstender med rolige bevegelser og så gjør en-to raske dorsalfleksjoner for å se om du får frem klonus
  • (En rask dorsalfleksjon av ankelleddet der du opprettholder fleksjonen med trykk fra din hånd vil teste om pasienten har klonus som er et tegn på hyperrefleksi og sentral skade. Se mer under Reflekser.)

FUNN

Normal tonus er myke og jevne bevegelser uten nevneverdig motstand gjennom hele bevegelsen.

Rigiditet med tannhjulspreg er rykkvis motstand ved langsomme passive bevegelser.

Blyrørsrigiditet er kraftig og jevn motstand når du forsøker å bevege langsomt over et ledd og vil som regel kjennes både ved ekstensjon og fleksjon.

Spastisitet er en brå motstand mot raske bevegelser, hastighetsavhengig motstand, og kjennes lettest ved fleksjon til ekstensjon i albue eller ved rask fleksjon av kneet. Lett spastisitet kan kjennes bare som et lite «napp»/kort stopp i bevegelsen, før bevegelsen fortsetter. Ved uttalt spastisitet kan bevegelsen stoppe helt opp og leddet lar seg ikke bevege videre eller resten av bevegelsen går veldig sakte.

HVA BETYR DET?

Økt tonus betyr skade i det sentrale nervesystemet.

Rigiditet sees hyppigst ved Parkinsons sykdom eller annen langtkommen nevrodegenerativ sykdom som rammer basalgangliene.

Spastisitet er et vanlig funn ved alle sykdommer som rammer eller skader øvre motornevron/kortikospinale baner, som cerebral parese, etter hjerneslag eller ryggmargsskade, ved multippel sklerose og en rekke andre tilstander.

Kraft

Muskelkraft undersøkes ved aktiv bevegelighet og er en funksjonstest på at hele det motoriske systemet fungerer. Således tester man ikke kun musklene, men også om de perifere nerver, nervepleksus, nerverøtter og det motoriske systemet i sentralnervesystemet fungerer som de skal.

Muskelkraft graderes ofte fra 0 til 5:

GradBeskrivelse
5Utøver full kraft mot motstand
4Utøver kraft mot noe motstand
3Utøver bevegelse mot tyngdekraften
2Utøver bevegelse når tyngdekraften er eliminert
1Påvisbare kontraksjoner, men ingen leddbevegelse
0Ingen påvisbar kontraksjon (paralyse)

Standard nevrologisk undersøkelse av muskelkraft av overekstremitetene består av:

Standard nevrologisk undersøkelse av muskelkraft av underekstremitetene består av:

SLIK GJØR DU DET

Enkelte bevegelser innerveres av flere nerver og myotomer. Under er det laget en tabell hvor man trykker på enten på bevegelsen som gjøres eller hvilket rotnivå som innerverer bevegelsen. Enkelte bevegelser innerveres av flere nivåer.

Grov krafttest

Dersom pasienten ikke rapporterer om noen plager eller symptomer fra ekstremitetene i anamnesen, holder det med en grov undersøkelse av kraftstyrke. Da vil det holde å teste skulderabduksjon og albuefleksjon og ekstensjon og fingerfleksjon og ekstensjon i overekstremitetene, samt be pasienten om å gå frem og tilbake over en kort strekning. I tillegg be pasienten gå på tærne, gå på hælene og sette seg ned på og opp fra huk. Dersom pasienten klarer dette, beskrives kraften helt normal.

En enkel måte å sjekke om det er lett kraftsvikt er å sjekke for pronatordrift i armen når du strekker ut armene. Da vil armen skli nedover, og fra å være supinert gå over i en mer pronert stilling.

For å kunne finne ut hvor en eventuell skade i det perifere nervesystemet sitter, er man nødt til å kunne gjøre en nevrologisk undersøkelse som tester nivå. Disse nivåene er ramset opp under, og testes etter at man har mistanke om motoriske plager etter at anamnesen er gjennomført eller ved funn og avvik ved grov krafttesting.

Ved undersøkelse av overekstremitetene kan gjerne pasienten sitte. Ved testing av underekstremitetene ligger pasienten gjerne flatt i ryggleie.
C5 C6 C7 C8 T1 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2
Skulder
Albue
Finger
Hofte
Kne
Fot

Klikk på en kroppsdel eller et nivå for å lære mer.

Skulderabduksjon - C5

Undersøk begge armene samtidig.

  • Be pasienten løfte albuene opp og ut til siden, til ca. 90 grader.
  • Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand.
  • Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Albuefleksjon - C5, C6

Undersøk én arm om gangen.

  • Be pasienten holde armen i bokseposisjon.
  • Hold under albuen med ca 90 grader fleksjon i albuen, overarmen nær kroppen.
  • Be pasienten dra til seg armen og forsøk å hindre pasienten i å gjøre dette.
  • Utfør på begge sider.
  • Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Albueekstensjon - (C6), C7, (C8)

Undersøk én arm om gangen.

  • Hold pasientens albue og håndledd med ca 90 grader fleksjon i albuen, overarmen nær kroppen.
  • Hold pasientens albue og håndledd.
  • Be pasienten strekke ut armen og forsøk å hindre pasienten i å gjøre dette.
  • Utfør på begge sider.
  • Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Fingerekstensjon - C7, (C8)

Undersøk én hånd om gangen.

  • Be pasienten om å strekke ut fingrene.
  • Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand.
  • Hold en arm rundt pasientens håndledd og en dorsalt over fingrene.
  • Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Fingerfleksjon - C8

Undersøk én hånd om gangen.

  • Hold dine fingre på undersiden av pasientens fingre.
  • Be pasienten knyte hånden/bøye fingrene mens du holder imot.
  • Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Alternativt: Undersøk begge hendene samtidig.

  • Be pasienten gripe rundt din pekefinger og langfinger. (Ikke bruk tre fingre eller mer, da får du vondt.)
  • Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Fingerabduksjon - C8, T1

Undersøk én hånd om gangen.

  • Be pasienten sprike med fingrene.
  • Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand ved å klemme lillefinger og pekefinger mot hverandre.
  • Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Hoftefleksjon - L1, L2

Undersøk ett ben om gangen.

  • Be pasienten løfte benet strakt opp mot taket.
  • Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand ved å presse låret ned mot benken.
  • Utfør på begge sider.
  • Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Hofteekstensjon - L5, S1

Undersøk ett ben om gangen.

  • Be pasienten presse benet ned mot underlaget.
  • Legg så til motstand ved å presse leggen opp mot taket.
  • Utfør på begge sider.
  • Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Kneekstensjon - L3, L3

Undersøk ett ben om gangen.

Pasienten liggende flatt på rygg eventuelt sittende på kanten av benken med bena hengende ned.
  • Be pasienten bøye kneet og sette foten ned i underlaget.
  • Be pasienten om å rette ut benet, legg så til motstand til bevegelsen ved å holde en hånd mot pasientens legg. hel.
  • Utfør på begge sider.
  • Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Knefleksjon - S1

Undersøk ett ben om gangen.

Pasienten liggende flatt på rygg eventuelt sittende på kanten av benken med bena hengende ned.
  • Be pasienten om å bøye kneet/trekke til seg benet.
  • Legg til motstand til bevegelsen ved å holde bak pasientens ankel/legg og be pasienten hindre deg i å rette ut kneet.
  • Utfør på begge sider.
  • Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Ankel plantarfleksjon - S1, S2

Undersøk én fot om gangen.

  • Be pasienten presse foten ned som om man trykker på en gasspedal.
  • Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand.
  • Utfør på begge sider.
  • Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Ankel dorsalfleksjon - L5

Undersøk én fot om gangen.

  • Be pasienten bøye foten slik at tærne peker mot taket.
  • Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand.
  • Utfør på begge sider.
  • Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Stortåekstensjon - L5

Undersøk én stortå om gangen.

  • Be pasienten peke stortåa mot taket.
  • Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand.
  • Utfør på begge sider.
  • Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Stortåfleksjon – S1

Undersøk én stortå om gangen.

  • Be pasienten presse stortåa nedover
  • Legg så til motstand.
  • Utfør på begge sider.
  • Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken

FUNN

Kraftnedsettelse må vurderes opp mot pasientens fysikk og alder. I tillegg vurderes kraft også sammen med grad av atrofi, tonus, tempo og finmotorikk.

Vurder om det er noe mønster i kraftsvekkelsen. Enkelte ganger er det kun enkelte muskler/myotomer som er svake som kan indikere skade av en perifer nerve eller nerverot, andre ganger finner vi halvsidig svakhet sammen med spastisitet som kan tyde på en skade av det motoriske systemet på motsatt side i det sentrale nervesystemet.

HVA BETYR DET?

Muskelsvakhet deles inn i:

De vanligste sykdommene som gir muskelsvakhet er:

Illustrasjonen viser typiske lesjoner i hjernen ved MS

De typiske lokalisasjonene er:

  1. Supratentorielt (telencephalon/diencephalon)
  2. Infratentorielt (metencephalon/myelencephalon)
  3. Medulla

Tempo

Undersøkelse av tempo i over ekstremiteter og underekstremiteter tester funksjonen til hele det motoriske system, inkludert basalgangliene, lillehjernen, hjernestammen og cortex, i tillegg til banene mellom disse.

Tempotesting kan være svært avslørende ved skade av det sentrale nervesystemet, da tempotesting er en svært sensitiv test for skade.

SLIK GJØR DU DET

Tempo i overekstremiteter

Tempo i underekstremiteter

Finmotorikk

Her kan man ved observasjon ved av- og påkledning også si noe om pasientens evne til bevegelser som krever finmotorikk. Det kan være nyttig å se hvordan pasienten knepper knapper, knyter skolisser i tillegg til å spørre hvordan de synes hendene fungerer i det daglige.

SLIK GJØR DU DET

Pianospill på håndrygg

Andre måter å teste finmotorikk på

Vis først pasienten med egne hender hva du vil at pasienten skal gjøre.

Be pasienten føre tommel mot hver finger på samme hånd - én etter én raskt fra finger 2 til 5 og så tilbake igjen.

Utfør på begge sider og sammenlign.

FUNN

Pasienten har enten normalt tempo og finmotorikk ved testing eller redusert tempo og finmotorikk ved testing. Det kan også være forskjell på høyre og venstre side. Det er normalt å være litt langsommere på ikke-dominant side.

HVA BETYR DET?

Pasienten har redusert tempo og finmotorikk ved testing betyr at det er affeksjon av det motoriske systemet. Ved videre vurdering må man sammenlikne med kraften og se om tempoet og finmotorikken samsvarer med krafttestingen. Er kraften kun lett redusert og tempoet og finmotorikken betydelig redusert er det tydelig forskjell og vi kan da regne med at det er en sentral skade av det motoriske systemet. Ut over dette kan vi ikke si så mye mer før vi har gjort flere tester, men det vil da være viktig å gå videre med mer detaljert motorisk undersøkelse.

TILLEGGSUNDERSØKELSER 

PINSETTBEVEGELSE - tester for bradykinesi

Indikasjon: Mistanke om parkinsonisme.

Funn

Hva betyr det