Motilitet
Undersøkelse av motilitet består av:
- Inspeksjon
- Palpasjon
- Tonus (passiv bevegelighet)
- Kraft (aktiv bevegelighet)
- Tempo og finmotorikk
Utstyr: Undersøkelsesbenk
En generell inspeksjon er viktig for å identifisere eventuelle nevrologiske syndromer eller åpenbar svakhet, deformasjon, unormal holdning, atrofi, ufrivillige bevegelser/for lite eller for mye bevegelser eller andre små endringer i muskulaturen slik som fascikulasjoner.
SLIK GJØR DU DET
Be pasienten ta av seg til undertøyet og inspiser både forfra og bakfra (gjerne over- og underkropp hver for seg). Observer både når pasienten sitter i ro og hvordan bevegelsesmønsteret er i løpet av hele konsultasjonen.
Dette skal du se etter:
- Asymmetri
- Feilstillinger og kontrakturer
- Atrofi
- Fascikulasjoner
- Ufrivillige bevegelser
SLIK GJØR DU DET
Kjenn på muskulatur i de store muskelgruppene (over-/ underarmer, lår og legger) og særlig områder pasienten har symptomer fra; er det smerter, ømhet, normal muskelfylde?
Tonus betyr her spenning i muskulaturen og undersøkes ved passiv bevegelighet. Denne undersøkelsen gir oss mye informasjon om det sentrale nervesystemet og er en viktig del av nevrologisk undersøkelse. Ved undersøkelse av tonus undersøker vi først og fremst om pasienten har ØKT tonus (hypertoni). Man kan også ha for lav hviletonus (hypotoni), som ved muskelsykdom eller akutt lillehjernesykdom, men dette er vanskelig å kjenne og brukes lite i praksis hos voksne. Ved økt tonus forsøker vi å skille mellom to ulike former: rigiditet og spastisitet.
Grovt sett kan vi tenke at:
- Spastisitet er lettest å kjenne i de store leddene (ekstensjon i albue og fleksjon i kneledd) og avsløres av en rask bevegelse av leddet.
- Rigiditet er lettest å kjenne i de mindre leddene (håndleddet og ankler) og avsløres av en langsom bevegelse av leddet ved både ekstensjon og fleksjon
SLIK GJØR DU DET
Be pasienten legge seg ned på undersøkelsesbenken. Hold godt grep over leddene og beveg først langsomt og deretter raskt over aktuelle ledd. Sørg for at pasienten føler seg trygg og pass på at du undersøker i hele bevegelsesbanen
- Test først med sakte bevegelse fra fullt ekstendert ledd til fullt flektert ledd om pasienten har full bevegelighet i leddet uten feilstillinger, kontrakturer eller smerter.
- Ved sakte bevegelse – kjenn etter om det er motstand mot bevegelsen. Rigiditet kjennes ofte gjennom hele bevegelsen og kjennes lettest i håndleddet (ekstensjon/fleksjon). Det kan være en jevn motstand (blyrørsrigiditet) eller en rykkvis økt motstand (som er typisk ved Parkinsons sykdom og kalles rigiditet med tannhjulspreg.
- For å få frem spastisitet må du gjøre en veldig rask bevegelse av leddet. Hold godt med den ene hånden på oversiden av/på leddet og den andre hånden ned mot neste ledd, slik at pasienten føler seg trygg. Motstanden ved spastisitet kjennes best for ekstensjon i albue og fleksjon i kneet.
Overekstremitetene kan undersøkes sittende eller liggende, mens underekstremiteter bør undersøkes liggende.
Det finnes noen knep for å få frem funnene bedre. Ved test for spastisitet er det viktig at pasienten ligger godt og avslappet og stoler på dine håndgrep. Ved testing for rigiditet så kan det være nyttig å be pasienten bevege kontralateral arm opp og ned.
Klikk på en kroppsdel for å lære mer.
HÅNDLEDD 
Her tester vi alltid for rigiditet, av og til også for spastisitet.
Utføres på begge sider, én side om gangen.
- Fleksjon og ekstensjon
- Be pasienten slappe helt av.
- La pasienten underarm hvile i din hånd.
- Beveg så håndleddet sakte frem og tilbake i fleksjon og ekstensjon.
Rigiditet kan være lettest å kjenne for denne bevegelsen.
- Supinasjon og pronasjon
- Be pasienten slappe helt av.
- Hold pasientens hånd som om du skal håndhilse, og la
håndleddet hvile i din hånd.
- Beveg så håndleddet sakte frem og tilbake i supinasjon og pronasjon og kjenn etter rigiditet.
- Beveg deretter veldig raskt fra pronasjon til supinasjon og kjenn etter spastisitet.
ALBUELEDD
Her tester vi for både spastisitet og rigiditet.
Utføres på begge sider, én side om gangen.
- Hold underarmen og albuen.
- Beveg albueleddet sakte i fleksjon og ekstensjon, fra full fleksjon til full ekstensjon og tilbake - her tester du for rigiditet.
- Beveg albueleddet så fort og plutselig fra full fleksjon til full ekstensjon - her tester du for spastisitet. Gjenta bevegelsen et par ganger, med langsomme bevegelser innimellom.
KNELEDD
Her tester vi særlig for spastisitet.
Utføres på begge sider, én side om gangen.
- Hold en hånd under pasientens lår i overkant av knehasen. Hold den andre hånden på pasientens ankel. Pass på at kneet er helt utstrakt i starten av bevegelsen.
- Løft lår og bøy kneet samtidig inntil full fleksjon. Test først med rolig tempo at bevegelsen lar seg gjennomføre, at det er full bevegelighet og ingen smerter
- Gjenta med veldig rask fleksjon av kneet – fra helt ekstendert kne.
- Alternativ:
- Fold hendene i knehasen og la pasientens kne hvile i dine hender.
- Rykk så kneet raskt opp mot taket slik at kneet flekteres.
ANKELLEDD
Her tester vi mest for rigiditet
Utføres på begge sider, én side om gangen.
- Hold en hånd nederst på leggen og den andre rundt foten.
- Flekter og og ekstender med rolige bevegelser
- (En rask dorsalfleksjon av ankelleddet der du opprettholder fleksjonen med trykk fra din hånd vil teste om pasienten har klonus som er et tegn på hyperrefleksi og sentral skade. Se mer under Reflekser.)
FUNN
Normal tonus er myke og jevne bevegelser uten nevneverdig motstand gjennom hele bevegelsen.
Rigiditet med tannhjulspreg er rykkvis motstand ved langsomme passive bevegelser.
Blyrørsrigiditet er kraftig og jevn motstand når du forsøker å bevege langsomt over et ledd og vil som regel kjennes både ved ekstensjon og fleksjon.
Spastisitet er en brå motstand mot raske bevegelser og kjennes lettest ved fleksjon til ekstensjon i albue eller ved rask fleksjon av kneet. Lett spastisitet kan kjennes bare som et lite «napp»/kort stopp i bevegelsen, før bevegelsen fortsetter. Ved uttalt spastisitet kan bevegelsen stoppe helt opp og leddet lar seg ikke bevege videre eller resten av bevegelsen går veldig sakte.
HVA BETYR DET?
Økt tonus betyr skade i det sentrale nervesystemet.
Rigiditet sees hyppigst ved Parkinsons sykdom eller annen langtkommen nevrodegenerativ sykdom som rammer basalgangliene.
Spastisitet er et vanlig funn ved alle sykdommer som rammer eller skader øvre motornevron/kortikospinale baner, som cerebral parese, etter hjerneslag eller ryggmargsskade, ved multippel sklerose og en rekke andre tilstander.
Muskelkraft undersøkes ved aktiv bevegelighet og er en funksjonstest på at hele det motoriske systemet fungerer. Således tester man ikke kun musklene, men også om de perifere nerver, nervepleksus, nerverøtter og det motoriske systemet i sentralnervesystemet fungerer som de skal.
Muskelkraft graderes ofte fra 0 til 5:
| Grad | Beskrivelse |
|---|
| 5 | Utøver full kraft mot motstand |
| 4 | Utøver kraft mot noe motstand |
| 3 | Utøver bevegelse mot tyngdekraften |
| 2 | Utøver bevegelse når tyngdekraften er eliminert |
| 1 | Påvisbare kontraksjoner, men ingen leddbevegelse |
| 0 | Ingen påvisbar kontraksjon (paralyse) |
Standard nevrologisk undersøkelse av muskelkraft av overekstremitetene består av:
- Skulderabduksjon (eventuelt abduksjon)
- Albuefleksjon og ekstensjon
- Håndledd fleksjon og ekstensjon
- Fingerekstensjon, fleksjon, abduksjon og adduksjon
Standard nevrologisk undersøkelse av muskelkraft av underekstremitetene består av:
- Hoftefleksjon og ekstensjon (eventuelt abduksjon)
- Kneekstensjon og fleksjon
- Ankel plantarfleksjon og dorsalfleksjon
- Stortåekstensjon og fleksjon
- Vurdere gange, gå på tær og på hæler samt å foreta en knebøy.
SLIK GJØR DU DET
Enkelte bevegelser innerveres av flere nerver og myotomer. Under er det laget en tabell hvor man trykker på enten på bevegelsen som gjøres eller hvilket rotnivå som innerverer bevegelsen. Enkelte bevegelser innerveres av flere nivåer.
Grov krafttest
Dersom pasienten ikke rapporterer om noen plager eller symptomer fra ekstremitetene i anamnesen, holder det med en grov undersøkelse av kraftstyrke. Da vil det holde å teste skulderabduksjon og albuefleksjon og ekstensjon og fingerfleksjon og ekstensjon i overekstremitetene, samt be pasienten om å gå frem og tilbake over en kort strekning. I tillegg be pasienten gå på tærne, gå på hælene og sette seg ned på og opp fra huk. Dersom pasienten klarer dette, beskrives kraften helt normal.
For å kunne finne ut hvor en eventuell skade i det perifere nervesystemet sitter, er man nødt til å kunne gjøre en nevrologisk undersøkelse som tester nivå. Disse nivåene er ramset opp under, og testes etter at man har mistanke om motoriske plager etter at anamnesen er gjennomført eller ved funn og avvik ved grov krafttesting.
Ved undersøkelse av overekstremitetene kan gjerne pasienten sitte. Ved testing av underekstremitetene ligger pasienten gjerne flatt i ryggleie.
|
C5 |
C6 |
C7 |
C8 |
T1 |
L1 |
L2 |
L3 |
L4 |
L5 |
S1 |
S2 |
|---|
| Skulder | | | | | | | | | | | | |
| Albue | | | | | | | | | | | | |
| Finger | | | | | | | | | | | | |
| Hofte | | | | | | | | | | | | |
| Kne | | | | | | | | | | | | |
| Fot | | | | | | | | | | | | |
Klikk på en kroppsdel eller et nivå for å lære mer.
Skulderabduksjon - C5
Undersøk begge armene samtidig.
- Be pasienten løfte albuene opp og ut til siden, til ca. 90 grader.
- Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand.
- Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.
Albuefleksjon - C5, C6
Undersøk én arm om gangen.
- Be pasienten holde armen i bokseposisjon.
- Hold under albuen med ca 90 grader fleksjon i albuen, overarmen nær kroppen.
- Be pasienten dra til seg armen og forsøk å hindre pasienten i å gjøre dette.
- Utfør på begge sider.
- Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.
Albueekstensjon - (C6), C7, (C8)
Undersøk én arm om gangen.
- Hold pasientens albue og håndledd med ca 90 grader fleksjon i albuen, overarmen nær kroppen.
- Hold pasientens albue og håndledd.
- Be pasienten strekke ut armen og forsøk å hindre pasienten i å gjøre dette.
- Utfør på begge sider.
- Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.
Fingerekstensjon - C7, (C8)
Undersøk én hånd om gangen.
- Be pasienten om å strekke ut fingrene.
- Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand.
- Hold en arm rundt pasientens håndledd og en dorsalt over fingrene.
- Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.
Fingerfleksjon - C8
Undersøk én hånd om gangen.
- Hold dine fingre på undersiden av pasientens fingre.
- Be pasienten knyte hånden/bøye fingrene mens du holder imot.
- Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.
Alternativt: Undersøk begge hendene samtidig.
- Be pasienten gripe rundt din pekefinger og langfinger. (Ikke bruk tre fingre eller mer, da får du vondt.)
- Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.
Fingerabduksjon - C8, T1
Undersøk én hånd om gangen.
- Be pasienten sprike med fingrene.
- Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand ved å klemme lillefinger og pekefinger mot hverandre.
- Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.
Hoftefleksjon - L1, L2
Undersøk ett ben om gangen.
- Be pasienten løfte benet strakt opp mot taket.
- Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand ved å presse låret ned mot benken.
- Utfør på begge sider.
- Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.
Hofteekstensjon - L5, S1
Undersøk ett ben om gangen.
- Be pasienten presse benet ned mot underlaget.
- Legg så til motstand ved å presse leggen opp mot taket.
- Utfør på begge sider.
- Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.
Kneekstensjon - L3, L3
Undersøk ett ben om gangen.
Pasienten liggende flatt på rygg eventuelt sittende på kanten av benken med bena hengende ned.
- Be pasienten bøye kneet og sette foten ned i underlaget.
- Be pasienten om å rette ut benet, legg så til motstand til bevegelsen ved å holde en hånd mot pasientens legg.
hel.
- Utfør på begge sider.
- Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.
Knefleksjon - S1
Undersøk ett ben om gangen.
Pasienten liggende flatt på rygg eventuelt sittende på kanten av benken med bena hengende ned.
- Be pasienten om å bøye kneet/trekke til seg benet.
- Legg til motstand til bevegelsen ved å holde bak pasientens ankel/legg og be pasienten hindre deg i å rette ut kneet.
- Utfør på begge sider.
- Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.
Ankel plantarfleksjon - S1, S2
Undersøk én fot om gangen.
- Be pasienten presse foten ned som om man trykker på en gasspedal.
- Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand.
- Utfør på begge sider.
- Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.
Ankel dorsalfleksjon - L5
Undersøk én fot om gangen.
- Be pasienten bøye foten slik at tærne peker mot taket.
- Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand.
- Utfør på begge sider.
- Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.
Stortåekstensjon - L5
Undersøk én stortå om gangen.
- Be pasienten peke stortåa mot taket.
- Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand.
- Utfør på begge sider.
- Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.
Stortåfleksjon – S1
Undersøk én stortå om gangen.
- Be pasienten presse stortåa nedover
- Legg så til motstand.
- Utfør på begge sider.
- Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken
FUNN
Kraftnedsettelse må vurderes opp mot pasientens fysikk og alder. I tillegg vurderes kraft også sammen med grad av atrofi, tonus, tempo og finmotorikk.
Vurder om det er noe mønster i kraftsvekkelsen. Enkelte ganger er det kun enkelte muskler/myotomer som er svake som kan indikere skade av en perifer nerve eller nerverot, andre ganger finner vi halvsidig svakhet sammen med spastisitet som kan tyde på en skade av det motoriske systemet på motsatt side i det sentrale nervesystemet.
HVA BETYR DET?
Muskelsvakhet deles inn i:
- Svakhet som skyldes perifer skade i muskler, nerver, nervepleksus, nerverot eller nedre motonevron i ryggmargen.
- Svakhet som skyldes sentral skade i motoriske baner og motoriske celler i ryggmarg, hjernestamme eller hjernen
De vanligste sykdommene som gir muskelsvakhet er:
- Hjerneslag som ofte gir halvsidig lammelser
- Polynevropati som gir perifere lammelser som rammer føttene mest
- Multippel sklerose med lesjoner i motoriske baner kan gi spastisk paraparese hvis det rammer ryggmargen eller halvsidig lammelse hvis det rammer motoriske baner i hjernen.
- Skade av perifere nerver som skyldes inneklemming av nerver slik som ved peroneusparese, karpal tunnelsyndrom og radialisparese vil gi svakhet i de musklene som innerveres av den affiserte nerven.
- Skade av nerverøtter slik som ved prolaps i ryggen eller nakken vil gi muskelsvakhet i muskelgrupper som passer med et myotom.
- I tillegg finnes en rekke sjeldne sykdommer som kan gi lammelser eller muskelsvakhet slik som amyotrofisk lateral sklerose, myopatier og myastenia gravis
Undersøkelse av tempo i over ekstremiteter og underekstremiteter tester funksjonen til hele det motoriske system, inkludert basalgangliene, lillehjernen, hjernestammen og cortex, i tillegg til banene mellom disse.
Tempotesting kan være svært avslørende ved skade av det sentrale nervesystemet, da tempotesting er en svært sensitiv test for skade.
SLIK GJØR DU DET
Tempo i overekstremiteter
- Slå med håndflaten mot den andre hånden sin håndrygg. Bevegelsen skal gjøres raskt.
- Vis med egen hånd hva du vil at pasienten skal gjøre, men ikke utfør bevegelsen samtidig som pasienten. Be pasienten gjøre dette så raskt han/hun klarer.
- Utfør på begge sider og sammenlign sidene.
Tempo i underekstremiteter
- Trampe med ett ben i gulvet enten med hælen eller hele foten.
- Undersøk ett ben om gangen.
- Be pasienten trampe med foten ned i gulvet med store bevegelser slik at hoften beveger seg så fort man klarer.
- Hos en liggende pasient kan tempo testes ved å be pasienten flektere og ekstendere i kneledd så raskt som mulig, hælen skal ned i benken/sengen, eller dorsal-/plantarflektere i ankelleddene.
- Utfør på begge sider og sammenlign.
Her kan man ved observasjon ved av- og påkledning også si noe om pasientens evne til bevegelser som krever finmotorikk. Det kan være nyttig å se hvordan pasienten knepper knapper, knyter skolisser i tillegg til å spørre hvordan de synes hendene fungerer i det daglige.
SLIK GJØR DU DET
Pianospill på håndrygg
- Vis først pasienten med egne hender hva du vil at pasienten skal gjøre og vis fingerspilling på motsatt sides håndrygg (vekselsvis en og en finger i gjentatt, jevn rask bevegelse).
- Be pasienten «spille piano» med fingrene på håndryggen til den andre hånden.
- Be pasienten utføre dette på begge sider og sammenlign om det er sideforskjell.
Andre måter å teste finmotorikk på
Vis først pasienten med egne hender hva du vil at pasienten skal gjøre.
Be pasienten føre tommel mot hver finger på samme hånd - én etter én raskt fra finger 2 til 5 og så tilbake igjen.
Utfør på begge sider og sammenlign.
FUNN
Pasienten har enten normalt tempo og finmotorikk ved testing eller redusert tempo og finmotorikk ved testing. Det kan også være forskjell på høyre og venstre side. Det er normalt å være litt langsommere på ikke-dominant side.
HVA BETYR DET?
Pasienten har redusert tempo og finmotorikk ved testing betyr kun at det er affeksjon av det motoriske systemet. Ved videre vurdering må man sammenlikne med kraften og se om tempoet og finmotorikken samsvarer med krafttestingen. Er kraften kun lett redusert og tempoet og finmotorikken betydelig redusert er det tydelig forskjell og vi kan da regne med at det er en sentral skade av det motoriske systemet. Ut over dette kan vi ikke si så mye mer før vi har gjort flere tester, men det vil da være viktig å gå videre med mer detaljert motorisk undersøkelse.
TILLEGGSUNDERSØKELSER
PINSETTBEVEGELSE - tester for bradykinesi
Indikasjon: Mistanke om parkinsonisme.
- Vis pasienten med egen hånd hva du vil at pasienten skal gjøre.
- Be pasienten føre tommelfinger og pekefinger sammen som en pinsett så fort han/hun kan med store bevegelser.
- La pasienten gjør dette minst ti ganger.
- Utfør på begge sider og sammenlign.
Funn
- Pasientens pinsettbevegelse blir gradvis tregere med mindre utslag (amplitude) → dekrement
Hva betyr det
- Dekrement er et tegn på bradykinesi og ses ofte ved parkinsonisme.