OVEREKSTREMITETER

GENERELL OBSERVASJON

En generell observasjon er viktig for å identifisere eventuelle nevrologiske syndromer eller åpenbar svakhet, deformasjon, unormal holdning, atrofi eller fasikulasjoner.

SLIK GJØR DU DET

Be pasienten ta av seg på overkroppen til undertøyet og inspiser både forfra og bakfra for:
- Assymmetri - sideforskjell?
  - Kontrahert spastisk hemiplegi = flektert albue, flektert håndledd
- Atrofi = muskelsvinn - ses oftest her:
  - 1. dorsale m. interrosseus
  - M. thenar
  - M. hypothenar
- Fasikulasjoner = spontane subkutane kontraksjoner av muskelfibre som gir et «muskelspill». Krever ofte at man observerer en god stund.
- Tremor
- Hemiplegiske posisjoner =
  - Typisk flektert albue og flektert håndledd
- Kontrakturer

HVA BETYR DET?

Unormal holdning av én arm (assymmetri) kan skyldes:
- Dystoni
- Kontrahert spastisk hemiplegi ses ved spastisk CP pga. lesjon i øvre motornevron
  - Kommer av at ekstensormusklene i armen er svakere enn fleksormusklene
- Fokalt anfall ved epilepsi
Fasikulasjoner kan være:
- Benign - for eksempel hos en ung pasient etter trening
- Malign
  - Motornevronsykdom, eksempelvis ALS
  - Skade/lesjon i nedre motornevron (LMN) → deinnervering og reinnervering av overgangen mellom muskel og nerve (nevromuskulær overgang)
Tremor skyldes ofte forstyrrelse av basalgangliene/cerebellum
- «Pilletrilletremor» = det ser ut som pasienten triller noe mellom tommelfinger og de andre fingrene. Karakteristisk for tremor.
- Mer om tremor under cerebellære undersøkelser.
Atrofi kan komme av:
- Skade/lesjon i nedre motornevron (LMN) som gir deinnervering og muskelsvinn.
- Kronisk skade/lesjon i øvre motornevron (UMN) som gir muskelsvinn på grunn av lite bruk av muskelen over tid.

F.eks. animasjon/GIF/video av fasikulasjoner - hvordan ser de ut?

MOTORIKK

Undersøkelse av motorikk på overkroppen består av:

Tonus
Kraft
Tempo
Finmotorikk

TONUS

Tonus er en viktig indikator for om det finnes patologi, og eventuelt hvor den sitter. Ved undersøkelse av tonus ser vi etter to ulike bilder av tonuspatologi; rigiditet og spastisitet.

Grovt sett kan vi tenke at:

Spastisitet er mest synlig i de store leddene og avsløres av en rask bevegelse av leddet.
Rigiditet er mest synlig i de små leddene og avsløres av en langsom bevegelse av leddet.

SLIK GJØR DU DET

HÅNDLEDD - her tester vi for rigiditet (ikke spastisitet da håndleddet er et lite ledd, og spastisitet er sjeldent fremtredende her)

Utføres på begge sider, én side om gangen.

Fleksjon og ekstensjon
- Be pasienten slappe helt av.
- La pasienten underarm hvile i din hånd.
- Beveg så håndleddet sakte frem og tilbake i fleksjon og ekstensjon.
Supinasjon og pronasjon
- Be pasienten slappe helt av.
- Hold pasientens hånd som om du skal håndhilse, og la håndleddet hvile i din hånd.
- Beveg så håndleddet sakte frem og tilbake i supinasjon og pronasjon.

ALBUELEDD - her tester vi for spastisitet og rigiditet da albuen er et mellomstort ledd.

Utføres på begge sider, én side om gangen.

Hold underarmen og albuen.
Beveg albueleddet sakte i fleksjon og ekstensjon - her tester du for rigiditet.
Beveg albueleddet så fort og plutselig fra fleksjon til ekstensjon - her tester du for spastisitet. Gjenta bevegelsen et par ganger, med langsomme bevegelser innimellom.

TIPS: Dersom pasienten ikke klarer å slappe av underveis og/eller du er usikker på om du får frem rigiditet/spastisitet, kan du prate med pasienten om noe annet underveis eller be han/hun om å:

Telle ned fra 100
Bevege motsatt arm opp og ned (kontralateral ...)

Dette er avledningsmanøvre og gjør at du lettere kan gjenkjenne eventuelle tonusforstyrrelser.

F.eks. animasjon/GIF/video av tannhjulsrigiditet - hvordan ser det ut?
F.eks. animasjon/GIF/video av spastisk albue - hvordan ser det ut?

FUNN

Svak, jevn motstand gjennom hele bevegelsen → normal tonus
Rykkvis motstand ved passive bevegelser → tannhjulsrigiditet
Svært kraftig, jevn motstand når du forsøker å ekstendere albuen fra flektert stilling → blyrørsrigiditet
Albueleddet stanser brått i en rask bevegelse fra fleksjon til ekstensjon → spastisitet

TILLEGGSUNDERSØKELSER - SLØYFES HER?

HVA BETYR DET?

Økt tonus
- Rigiditet = skade i nedre motornevron (LMN)
  - Blyrørsrigiditet = typisk funn i albueleddet ved overdose. Albueleddet kjennes ut som et bøyd blyrør når man forsøker å rette det ut (ekstendere).
  - Tannhjulsrigiditet = typisk funn i særlig håndledd ved Parkinsonisme. Håndleddet «hakker» som et tannhjul ved langsom fleksjon og ekstensjon.
    - OBS! Tannhjulsrigiditet defineres strengt tatt som en del av en Parkinsonistisk pasients tremor, og er ikke «ekte» rigiditet.
- Spastisitet = skade i øvre motornevron (UMN)/nedadstigende inhibitoriske baner og strekkerefleksen vil være vedvarende aktivert - spastisitet utvikles gjerne over tid
  - Et spastisk albueledd vil dermed stå i fleksjon. Derfor undersøker vi for spastisitet ved å utføre en brå bevegelse fra fleksjon til ekstensjon, noe som vil ........
Redusert tonus
- Skyldes vanligvis skade i nedre motornevron (LMN) eller muskel.

MOTONEVRON

Det motoriske system består av øvre motornevroner, nedre motornevroner og muskelfibre.

Kort forklart:

Cortex -(UMN)→ ryggmarg

Ryggmarg -(LMN)→ muskel

(FIGUR)

UMN = øvre motornevron - signal til LMN
Dette er celler som sitter i cortex og løper ned til hjernestammen/ryggmargen. Her vil de synapse med interneuroner og cellekroppene til LMN.

VED SKADE AV UMN UMN kan ikke gi signal til sitt LMN, men LMN i seg selv er fortsatt intakt og vil kunne aktivere muskelfibrene (får den signal fra andre steder eller fra seg selv?). Derfor vil en muskel med skadet UMN, men intakt LMN, være spastisk, ha en forsterket refleksbue (hyperrefleksi), men samtidig svak og atrofiert med tiden.

LMN = nedre motornevron - signal til MUSKEL
Dette er cellekropper som sitter i forhornet i ryggmargen/hjernestammen, og som innerverer muskelfibre via nerverøtter eller perifere nerver.

VED SKADE AV LMN
Ved skade av LMN, dens nerverøtter og/eller perifere nerver har muskelfibrene ingen annen måte de kan aktiveres på. Fordi muskelen ikke mottar signaler, vil den bli svak, atrofiere, miste tonus og refleksbuen vil brytes (arefleksi/ hyporefleksi).

KRAFT

En undersøkelse av muskelkraft er en indirekte funksjonstest av perifere nerver, plexus brachialis, nerverøtter og CNS.

Undersøkelse av muskelkraft på overkroppen består av:

Skulderabduksjon
Albuefleksjon
Albueekstensjon
Fingerekstensjon
Fingerfleksjon
Fingerabduksjon

SLIK GJØR DU DET

Enkelte bevegelser/posisjoner tas av flere nerver og myotomer, men myotomene uten parentes dominerer og det kan derfor være greit å huske disse for å gjøre det lettere for en selv. Vi skriver likevel opp alle som er involvert for at det ikke skal være forvirrende at det står ulike ting ulike steder.

Skulderabduksjon - C5

Undersøk begge armene samtidig.

Be pasienten løfte albuene opp og ut til siden, til ca. 90 grader.
Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand.
Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Albuefleksjon - C5, C6

Undersøk én arm om gangen.

Be pasienten holde armen i bokseposisjon.
Hold under albuen og rundt håndleddet.
Be pasienten dra til seg armen og forsøk å hindre pasienten i å gjøre dette.
Utfør på begge sider.
Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Albueekstensjon - (C6), C7, (C8)

Undersøk én arm om gangen.

Be pasienten holde armen i bokseposisjon.
Hold pasientens albue og håndledd.
Be pasienten strekke ut armen og forsøk å hindre pasienten i å gjøre dette.
Utfør på begge sider.
Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Fingerekstensjon - C7, (C8)

Undersøk én hånd om gangen.

Be pasienten om å strekke ut fingrene.
Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand.
Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Fingerfleksjon - C8

Undersøk begge hendene samtidig.

Be pasienten gripe rundt pekefingrene dine.
Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Fingerabduksjon - C8, T1

Undersøk én hånd om gangen.

Be pasienten sprike med fingrene.
Be pasienten holde posisjonen og legg så til motstand ved å klemme lillefinger og pekefinger mot hverandre.
Er kraften sidelik? Grader muskelstyrken.

Viktig med figurer som viser alle bevegelsene/posisjonene.

GRADERING AV KRAFT

Gjelder både OX og UX

0 = ingen bevegelse

1 = synlig kontraksjon/fasikulasjon

2 = bevegelse i horisontalplanet, men ikke mot tyngdekraften
(klarer å la foten gli over lakenet, men klarer ikke løfte den opp mot taket)

3 = bevegelse i vertikalplanet,men ikke med motstand
(klarer å løfte foten opp mot taket, men ikke hvis man legger på motstand)

4 = bevegelse mot motstand
4- brukes når du enkelt overvinner bevegelsen.
4+ brukes ved god, men ikke full kraft

5 = normal kraft

FUNN

Muskelsvakhet og redusert tonus → slapp svakhet (flaccid weakness)
Muskelsvakhet og økt tonus → spastisk svakhet (spastic weakness)

HVA BETYR DET?

Muskelsvakhet deles inn i:

Slapp svakhet = SVAK muskulatur, men redusert tonus. Kan komme av:
- Myopati - karakteristisk proksimal muskelsvakhet - sjeldent
  - Kan være av arvelig, inflammatorisk, endokrin, metabolsk eller toksisk årsak.
- Sykdommer som affiserer overgang mellom muskulatur og nerver (nevromuskulær overgang) - sjeldent
  - Myasthenia gravis
  - Lambert-Eaton
- Nevropati - svakhet distal for skaden - sjeldent
  - Lengre nerver affiseres i større grad ved systemiske prosesser som inflammasjon, vaskulitt og diabetes. Derfor er det gjerne distal muskulatur som rammes først.
- Radikulopati - skade på nerverøtter gir radikulær smerte () og svakhet i muskler som innerveres av det affiserte nivået. - vanlig
Spastisk svakhet = SVAK muskulatur, men økt tonus. Kan komme av:
- Skade av ryggmargen
  - Muskler som innerveres under ryggmargsnivået som er skadet vil ha økt tonus, men være svake eller paralyserte.
- Kortikale lesjoner
  - Økt tonus i kontralateral muskulatur

TEMPO

Hvorfor.

SLIK GJØR DU DET

Klappe mot håndrygg - her tester vi cerebellum
Undersøk én side om gangen.

Vis med egen hånd hva du vil at pasienten skal gjøre, men ikke utfør bevegelsen samtidig som pasienten.
Be pasienten slå håndflaten på motsatt håndrygg så fort han/hun.
La pasienten gjøre dette i ... sekunder.
Utfør på begge sider og sammenlign.

Ev. knytte neve så fort man kan gjentatte ganger?

Vekselvis klapping på håndrygg - her tester vi for dysdiadokokinesi (cerebellum)
Undersøk én side om gangen

Vis igjen med egen hånd hva du vil at pasienten skal gjøre, men ikke utfør bevegelsen samtidig som pasienten.
Be pasienten slå vekselvis håndflaten og håndryggen på motsatt så fort han/hun kan.
La pasienten gjør dette i ... sekunder.
Utfør på begge sider og sammenlign.

FUNN

Pasienten klapper hånden i et uregelmessig og rotete tempo → cerebellar dyskoordinasjon
Pasienten blir tregere og tregere til å klappe på låret med gradvis mindre utslag (amplitude) på bevegelsen → dekrement
Pasienten klarer ikke vekselvis klappe eller bevegelsen går langsomt → dysdiadokokinesi

HVA BETYR DET?

Cerebellar dyskoordinasjon kan komme av skade av øvre motornevron (UMN).
Dekrement = form for bradykinesi, hvor tempo og/eller amplitude reduseres ved repetitive bevegelser
- Ses ofte ved Parkinson.
Dysdiadokokinesi = klarer ikke utføre raske alternerende bevegelser.
- Ses ofte ved skade av lillehjernen og skyldes en dårlig koordinering av agonist- og antagonistmuskulatur.

FINMOTORIKK

Her kan observasjon ved av- og påkledning også si noe om pasientens evne til bevegelser som krever finmotorikk - f.eks. kneppe knapper, knyte skolisser og lignende.

Hva tester man?

SLIK GJØR DU DET

PINSETTBEVEGELSE

Vis pasienten med egen hånd hva du vil at pasienten skal gjøre.
Be pasienten føre tommelfinger og pekefinger sammen som en pinsett så fort han/hun kan med store bevegelser.
La pasienten gjør dette i ... sekunder.
Utfør på begge sider og sammenlign.

FUNN

Pasientens pinsettbevegelse blir gradvis tregere med mindre utslag (amplitude) → dekrement

HVA BETYR DET?

Dekrement ses ofte ved Parkinson.

SENEREFLEKSER

Undersøkelse av senereflekser på overkroppen innebærer:

Bicepsrefleks
Tricepsrefleks
Brachioradialisrefleks
(Fingerrefleks)

( ) = på indikasjon

SLIK GJØR DU DET

Utstyr:

Reflekshammer

Generelt:

Undersøk refleks i den posisjonen muskelsenen vil være mest på strekk.
Forsøk å ikke slå med reflekshammeren, men heller la den falle ned med tyngdekraften mot punktet du skal treffe.
Undersøk én arm om gangen og sammenlign med motsatt side. Sidelikhet er nøkkelordet her.
- Husk at det er stor individuell variasjon - refleksresponsen blir gjerne svakere med alderen, og det er heller ikke uvanlig at særlig unge individer har nokså kraftig refleksutslag uten at dette er patologisk.
Enkelte har reflekser som er vanskelige å utløse - vær tålmodig og forsøk flere ganger.

Bicepsrefleksen - C5

Be pasienten la armen henge ned i eget fang slik at den slapper godt av underveis (svakt flektert albue).
Hold rundt pasientens albue med tommelen din i albuegropen.
La reflekshammeren falle mot tommelen og se/kjenn etter kontraksjon av biceps (svak albuefleksjon)
Utfør på begge sider og sammenlign.

Tricepsrefleksen - C7

Flekter pasientens albue og la underarmen hvile i din hånd.
La reflekshammeren falle mot baksiden av overarmen - like over albuespissen (festet av m. triceps brachi)
Se/kjenn etter kontraksjon av triceps (svak albueekstensjon)
Utfør på begge sider og sammenlign.

Brachioradialisrefleksen - C6

Be pasienten la armen henge ned i eget fang slik at den slapper godt av underveis.
Hold rundt pasientens underarm med tommelen på oversiden og ca. midt på underarmen.
La reflekshammeren falle mot tommelen og se/kjenn etter kontraksjon av m. brachioradialis (tommelen rykker opp).
Utfør på begge sider og sammenlign.

TIPS: Dersom det er vanskelig å få frem senerefleksene kan du be pasienten bite tennene sammen som en avledningsmanøver.

GRADERING AV SENEREFLEKSER

0 = fraværende (arefleksi)

1 = tilstede, men svak (hyporefleksi)

2 = normal

3 = økt (hyperrefleksi)

4 = klonus

Beskrives gjerne med + eller -

TILLEGGSUNDERSØKELSER

Fingerrefleksen - C8

Indikasjon:
...
Slik gjør du det
...

FUNN

OBS ha i bakhodet stor individuell variasjon. Dersom pasienten gir ingen tegn til respons på senerefleks bilateralt kan du gå tilbake og se om det står dette også i tidligere journaler.

Ingen respons → arefleksi
Svak respons → hyporefleksi
Kraftig respons → hyperrefleksi
Kraftig respons og leddet går ikke tilbake i hvileposisjon → klonus

HVA BETYR DET?

Økt refleks (hyperrefleksi/klonus) = overaktive strekkereflekser pga. skade av inhibitoriske nedadstigende baner/nedre motornevron (LMN)
- OBS! Hyperrefleksi kan også være normalfunn hos f.eks. en godt trent person.
- Klonus ...
Fraværende senereflekser (arefleksi)
- Enkeltsene = skade av perifer nerve eller nerverot
- Generalisert = perifer polynevropati
Reduserte senereflekser (hyporefleksi)
- Skade av øvre motornevron (UMN)
- Perifer nevropati
- OBS! Kan også være normalfunn hos særlig eldre individer.

SENSORIKK

Undersøkelse av pasientens sensibilitet sier noe om funksjonen til perifere nerver, nerverøtter og ryggmargen som forsyner overkroppen.

Undersøkelse av sensorikk på overkroppen består av:

Undersøkelse av lateralcolumna (sidestrengsbanene - tractus spinothalamicus)
Smertesans
(Temperatursans)
Undersøkelse av dorsalcolumna (bakstrengsbanene)
Leddsans/propriosepsjon
(Vibrasjonssans)

( ) = på indikasjon

Lett berøring tas av både lateral- og dorsalcolumna, og er derfor ikke en klinisk nyttig undersøkelsesmetode.

SLIK GJØR DU DET

Utstyr:

Butt nål
Spiss nål
(Stemmegaffel 128 Hz)
(Kald og varm gjenstand)

SMERTESANS

Pasienten skal ha tatt av seg ytterklær og sitte i t-skjorte/topp.
Fortell pasienten at du nå skal teste hudfølelsen med en nål - som ikke vil gå gjennom, men kun berøre hudoverflaten - og at du vil spørre pasienten underveis om nålen er spiss eller butt.
Utfør på begge sider og be pasienten si ifra om det er sideforskjell.

Berør først pasientens panne eller sternum og fortell at det er slik det skal kjennes ut på resten av overkroppen, slik at pasienten gjenkjenner berøringen.

Berør så følgende 7 områder, fra distalt til proksimalt, med vekslende spiss og butt nål:

Over 1. dorsale m. interrosseus - nervus radialis, C6
Radialsiden av langfinger - nervus medianus, C7
Ulnarsiden av lillefinger - nervus ulnaris, C8
Ulnarsiden av underarm - dermatom T1
Radialsiden av underarm - dermatom C6
Fremside av overarm - dermatom C5
Bakside av overarm - dermatom T2
Utfør på begge sider og sammenlign.

Dersom smertesansen avviker fra normalen (redusert økt/sensibilitet):

Gjenta undersøkelsen på motsatt side og be pasienten igjen si ifra om det kjennes likt ut på begge sider.
- Er det en sideforskjell?
Gjenta undersøkelsen, start distalt og jobb deg oppover armen helt til pasienten sier ifra når berøringen kjennes normal ut igjen.
- Hvor går grensen for endret og normal sensibilitet? F.eks. ved håndleddet (hanskeformet)?

Viktig med figur som viser alle berøringspunktene.

LEDDSANS (propriosepsjon)

Be pasienten lukke øynene.
Isoler tommelens PIP-ledd ved å holde fingre proksimalt og distalt (se figur).
Beveg tommelens ytre falang opp eller ned.
Be pasienten fortelle om tommelen peker opp eller ned.
- Normalt sett vil pasienten klare å gjenkjenne selv små bevegelser i en retning.
Utfør på begge sider og sammenlign.

TIPS: Dersom pasienten ikke merker bevegelse i tommelleddet, kan du forsøke det samme i håndleddet eller albueleddet.

Viktig med figur som viser leddsans-us av tommelen.

TILLEGGSUNDERSØKELSER

TEMPERATURSANS

Indikasjon:

Ved mistanke om forstyrrelse i sidestrengsbanene (unormal smertesans)
Pasienter forteller at han/hun skader seg ved forbrenning, men merker det ikke selv

Slik gjør du det

Undersøkes på samme måte som ved smertesans, men her vil du teste med kaldt og varmt vann i hver sin beholder. Dersom du ikke har dette tilgjengelig kan du bruke en stemmegaffel og holde denne inntil huden, den vil ofte være kald.

Dersom temperatursansen avviker fra normalen (redusert økt/sensibilitet):

Gjenta undersøkelsen på motsatt side og be pasienten igjen si ifra om det kjennes likt ut på begge sider.
- Er det en sideforskjell?
Gjenta undersøkelsen, start distalt og jobb deg oppover armen helt til pasienten sier ifra når berøringen kjennes normal ut igjen.
- Hvor går grensen for endret og normal sensibilitet? F.eks. ved håndleddet (hanskeformet)?

VIBRASJONSSANS

Indikasjon:

Ved mistanke om forstyrrelse i bakstrengsbanene (unormal leddsans)

Slik gjør du det

Slå stemmegaffelen.
Plasser stemmegaffelen på pasientens krageben og fortell pasienten at det er slik det vil kjennes ut.
Slå stemmegaffelen på nytt mellom hvert undersøkelsespunkt.
Plasser stemmegaffelen på et benete utspring i hvert av dermatomene.
Utfør på begge sider og sammenlign.

HVA BETYR DET?

Neuropatisk smerte = skarp, stikkende, elektrisk smerte
Skade av sidestrengsbanen → tap av smerte- og temperatursans på kontralateral side av skadestedet.
- Pasienten klager gjerne over skader ved at de ikke har registrert smerte eller temperatur (eksempelvis forbrenning)
- Kan komme av f.eks. traume, kompresjon fra benete strukturer/tumorer/abscesser, inflammasjon, multippel sklerose.
Skade av bakstrengsbanen → tap av ledd- og vibrasjonssans på ipsilateral (samme) side som skadestedet ELLER kontralateral side dersom skaden er skjedd over der fibrene krysser i medulla.
- Pasienten klager gjerne over ataksi eller klønethet.
- Kan komme av f.eks. traume, kompresjon fra benete strukturer/tumorer/abscesser, inflammasjon, multippel sklerose.
Mononevropati = tap av flere sansemodaliteter (innenfor både bakstreng- og sidestrengsbanene, f.eks. temperatursans og vibrasjonssans) i et område som følger distribusjonen til en enkelt perifer nerve.
- Kan komme av blant annet at nerven er i klem, diabetes mellitus eller reumatoid artritt
Polynevropati = tap av flere sansemodaliteter i et område som tilhører flere perifere nerver.
- Kan komme av f.eks. vaskulitt
Stikkende/brennende smerte eller en kriblende/tung følelse i hanske/sokkeområdet → kan være tidlig perifer polyneuropati
- Her er det særlig viktig å finne ut hvor overgangen fra normal til endret sensibilitet er.
Radikulopati = tap av vanligvis flere sansemodaliteter i et område som tilhører ett eller flere dermatomer. Ofte spontan smerte ved undersøkelse med nål eller stemmegaffel i området.