Undersøkelse av pasientens sensibilitet sier noe om funksjonen til hele det sensoriske systemet fra det perifere nervesystemet helt til sensoriske barkområder.

Undersøkelse av sensibilitet er vanskelig, og dette er nok et av de viktigste områdene hvor man styres av anamnesen etter hvilke plager pasienten rapporterer. Dersom pasienten ikke rapporterer om sensibilitetsendringer i anamnesen, vil en sensorisk undersøkelse strengt tatt ikke gi så mye informasjon og man bør begrense seg til en veldig rask orienterende undersøkelse. I enkelte tilfeller er det også viktig å utelukke sensoriske funn, som for eksempel ved ALS som er en rent motorisk sykdom.

Smerte og temperatur ledes i tractus spinothalamicus, mens leddsans og vibrasjonssans går gjennom bakstrengene/lemniscus medialis. Lett berøring ledes i begge systemer og kan være en god screeningtest.

Før du begynner med undersøkelsen, er du nødt til å legge en plan for hva du skal teste og sammenligne, f.eks. forskjell på høyre og venstre side, proksimalt og distalt eller undersøke utfall passende med enkeltdermatomer. Anamnesen vil gjerne styre dette.

HINT FRA ANAMNESE OG HVA DU TESTER

Du mistenker skade i sentralnervesystemet → utfør en grov test for å undersøke om det foreligger halvsidige funn (sammenlign høyre og venstre side av kroppen)
Hint fra anamnesen: Pasienten rapporterer om halvsidige plager

Du mistenker skade i ryggmargen → test hvilken bane som er affisert (tractus spinothalamicus med smerte-/temperaturssans eller bakstrengene med ledd-/vibrasjonssans). Sammenlign distalt og proksimalt. Ved funn/rapportering om ustøhet er det viktig å undersøke leddsans/vibrasjonssans.
Hint fra anamnesen: Pasienten rapporterer om endret smerte/temperatursans og/eller klønethet (leddsans/ vibrasjonssans) som du oppfatter at følger et nivå og mistenker har en brå overgang fra normalt til endret.

Du mistenker skade perifert → test dermatomene og innervasjonen til nervene
Hint fra anamnesen: Pasienten rapporterer om nummenhet eller utstrålende smerter i armer eller ben som du tenker følger dermatomer eller perifere nerver.

SLIK GJØR DU DET

Utstyr:

Bomull
Spiss nål
Stemmegaffel 128 Hz
Kald og varm gjenstand (se under)

BERØRING OG SMERTESANS

Pasienten skal ha tatt av seg ytterklær og sitte i t-skjorte/topp og undertøy.
Fortell pasienten at du nå skal teste hudfølelsen først med bomull og deretter med en nål - som ikke vil gå gjennom, men kun berøre hudoverflaten - og at du vil spørre pasienten underveis om nålen er spiss eller butt.
Utfør på begge sider og be pasienten si ifra om det er sideforskjell.
Berør først pasientens panne eller sternum og fortell at det er slik det skal kjennes ut på resten av overkroppen, slik at pasienten gjenkjenner berøringen.

Berøring: Berør huden med et lett trykk med bomullsdotten eller stryk over et lite område (< 5 cm).
Smerte: Stikk gjerne 3-4 ganger innenfor et område på ca 1 cm, så er du sikker på å treffe en smertereseptor. Be pasienten si fra om de kjenner spiss eller butt berøring. Med nålen kontrollerer du innimellom med den butte siden slik at pasienten ikke automatisk svarer «spiss».

Det er en fordel å være systematisk når du velger hvor du tester. Bruk gjerne følgende områder, fra distalt til proksimalt:

Overekstremitetene

Over 1. dorsale m. interrosseus - nervus radialis, C6
Radialsiden av langfinger - nervus medianus, C7
Ulnarsiden av lillefinger - nervus ulnaris, C8
Ulnarsiden av underarm - dermatom T1
Radialsiden av underarm - dermatom C6
Fremside av overarm - dermatom C5
Bakside av overarm - dermatom T2
Utfør på begge sider og sammenlign.


Testing av dermatom C5.	Testing av dermatom C6.	Testing av dermatom C7.	Testing av dermatom C8.

Underekstremitetene

Midt på laterale fotrand - nervus suralis, S1
Medialsiden av stortå - nervus fibularis superficialis, L5
Området mellom 1. og 2. tå - nervus fibularis profundus, L5
Midt på leggens fremside - nervus saphenus, L4
Utfør på begge sider og sammenlign.


Oversikt dermatomer	Undersøkelses- punkter

Undersøkelse av disse områdene holder som screening ved en standard nevrologisk undersøkelse.

Dersom berøring eller smerteopplevelse avviker fra normalen (redusert/økt/endret sensibilitet):

Gjenta undersøkelsen på motsatt side og be pasienten igjen si ifra om det kjennes likt ut på begge sider.
- Er det en sideforskjell?
Gjenta undersøkelsen, start distalt og beveg deg oppover armen helt til pasienten sier ifra når berøringen kjennes normal ut. igjen.
- Hvor går grensen for endret og normal sensibilitet? F.eks. ved håndleddet eller ankelleddet (hanskeformet eller sokkeformet)? Er det et område som passer med et dermatom?

TILLEGGSUNDERSØKELSER

Utvidet test av områder dersom avvik fra normalen ved sensibilitetstest av underekstremiteter:

Over kneet - L3
Midt på låret - L2
Over hoftene - L1
På nivå med navlen - T10
Midt mellom navlen og mamillen - T7
På nivå med mamillen - T4
Nedre kant av clavicula - T2

LEDDSANS (propriosepsjon)

Stortå

Be pasienten lukke øynene.
Isoler stortåens distale falang ved å holde fingre over dens proksimale falang. Du må holde på SIDEN av leddet, hvis du holder over/under vil pasienten kunne kjenne igjen retning ut fra TRYKK istedenfor leddsansen.
Beveg så stortåens distale sakte falang opp eller ned og fortell pasienten hvilken retning du beveger, slik at de forstår instruksjonen.
Be så pasienten om å si fra med en gang det kjennes bevegelse og i hvilken retning tåa beveger seg. Beveg leddet SAKTE, ikke rett til ytterstilling.
Normalt sett vil pasienten også her klare å gjenkjenne selv små bevegelser i en retning.

TIPS: Dersom pasienten ikke merker bevegelse i stortåleddet, kan du forsøke det samme i ankelleddet eller kneleddet.

Tommel

Tilsvarende som i stortå.
Isoler tommelens PIP-ledd ved å holde fingre proksimalt og distalt.
Beveg tommelens ytre falang sakte opp eller ned og fortell hva som er ned og hva som er opp slik at de har forstått instruksjonen.
Be pasienten fortelle om tommelen peker opp eller ned og si i fra med en gang de kjenner bevegelse.
Normalt sett vil pasienten klare å gjenkjenne selv små bevegelser i en retning.
Utfør på begge sider og sammenlign.

TIPS: Dersom pasienten ikke merker bevegelse i tommelleddet, kan du forsøke det samme i håndleddet eller albueleddet.

TEMPERATURSANS

Indikasjon:
Ved mistanke om forstyrrelse i sidestrengsbanene eller unormal smertesans

Screeningtest: Legg stemmegaffel eller reflekshammer distalt på pasientens forfot, eller der du har funnet et sensibilitetsutfall, og spør hva de kjenner, eventuelt om det er kaldt eller varmt. Utstyret vil ha romtemperatur og skal oppleves som kaldt.
Grundigere test: Undersøkes på samme måte som ved smertesans, men her vil du teste med kaldt og varmt vann i hver sin beholder. Du kan varme opp reflekshammerens runde hode under springen med varmtvann og kjøle ned stemmegaffelen med kaldt vann. Eventuelt benytte to reflekshammere om du har dette for hånden. Hold utstyret mot huden og spør pasienten om det kjennes kaldt eller varmt.

Dersom temperatursansen avviker fra normalen (redusert/økt sensibilitet):

Gjenta undersøkelsen på motsatt side og be pasienten igjen si ifra om det kjennes likt ut på begge sider.
- Er det en sideforskjell?
Gjenta undersøkelsen, start distalt og jobb deg oppover armen helt til pasienten sier ifra når berøringen kjennes normal ut igjen.
- Hvor går grensen for endret og normal sensibilitet? F.eks. ved håndleddet eller ankelleddet (hanskeformet eller sokkeformet)?
- Ved mistanke om medullaskade er det viktig også å sjekke om nivået er et sted på trunkus.

VIBRASJONSSANS

Indikasjon:
Ved mistanke om forstyrrelse i bakstrengsbanene (unormal leddsans), hos alle ustøe pasienter og pasienter med spørsmål om nevropati.

Slå an stemmegaffelen (128 Hz) mot noe nokså hardt som ditt eget kne eller skosåle
Plasser stemmegaffelen på pasientens krageben/sternum og fortell pasienten at det er slik det vil kjennes ut.
Slå an stemmegaffelen på nytt mellom hvert undersøkelsespunkt.
Plasser stemmegaffelen på benete utspring.
- Start gjerne med laterale malleol, det holder som en screening-undersøkelse.
- Kjenner pasienten det kan du teste på stortåens grunnledd (ikke alle vil kjenne dette, og det er normalt).
- Kjenner ikke pasienten vibrasjon over ankelen går du oppover til kneledd, hoftekam og igjen sternum.
- I overekstremitetene testes tommelens grunnledd. Kjennes det her er det ikke nødvendig å bevege seg mer proksimalt.
Utfør på begge sider og sammenlign.

HVA BETYR DET?

Skade av sidestrengsbanen → tap av smerte- og temperatursans på kontralateral side av skadestedet.
Pasienten kan merke annerledes følelse i huden, men har sjeldent fornemmelse selv av at smerte eller temperatursansen er endret
Kan komme av f.eks. traume, kompresjon fra benete strukturer/tumorer/abscesser, inflammasjon, multippel sklerose, nevropati.

Skade av bakstrengsbanen → tap av ledd- og vibrasjonssans på ipsilateral (samme) side som skadestedet i ryggmarg ELLER kontralateral (motsatt) side dersom skaden er skjedd over der fibrene krysser i medulla. Pasienten klager gjerne over ustøhet, ataksi eller klønethet. Kan komme av f.eks. traume, kompresjon fra benete strukturer/tumorer/abscesser, inflammasjon, multippel sklerose, og ulike metabolske tilstander slik som B12-mangel.

Mononevropati = tap av flere sansemodaliteter i et område som følger distribusjonen til en enkelt perifer nerve.
Kan komme av blant annet at nerven er/har vært i klem, diabetes mellitus eller betennelsesprosesser

Polynevropati = tap av flere sansemodaliteter i et område som tilhører flere perifere nerver. Gir typisk hanske-/sokkeformede utfallDiabetes som årsak er hyppigst. Det finnes svært mange andre årsaker til dette.

Radikulopati = tap av vanligvis flere sansemodaliteter i et område som tilhører ett eller flere dermatomer som skyldes avklemmingen av nerven som ligger rotnært.
Vanlig ved prolapser både i nakken og i lenderyggen.

Sensibilitet

HINT FRA ANAMNESE OG HVA DU TESTER

SLIK GJØR DU DET

HVA BETYR DET?