Dette er et forslag til journaltekst som dekker en fullstendig standard nevrologisk undersøkelse. Beskrivelser i parentes er ofte aktuelt å ha med, men kan utelates hvis det er irrelevant i forhold til pasientens problemstilling. Ut fra problemstilling kan det også være nødvendig med flere eller grundigere undersøkelser som ikke er nevnt i denne eksempelteksten. PS: Beskriv bare det du faktisk har undersøkt/vurdert, skriv heller “ikke utført” enn å ta med normaltekst dersom du ikke har gjort undersøkelsen.
Pasienten er våken, klar og orientert for tid, sted og situasjon (GCS 15), gjør godt rede for seg og samarbeider godt. Normalt stemningsleie. (God oppfatningsevne og vurderingsevne. Ingen svikt for nærhukommelse eller for hukommelse for eldre data. Adekvat sykdomsoppfatning). Høyrehendt. Ingen dysartri eller afasi.
Hjernenerve 1: Angir anamnestisk normal luktesans.
Hjernenerve 2: Angir normalt og uendret visus. (Visus 5/5 ukorrigert bilateralt testet ved Snellens tavle). Ingen synsfeltsutfall ved undersøkelse ved Donders’ prøve. (Oftalmoskopi viser velavgrensede, pene papiller bilateralt, normal farge og karutspring).
Hjernenerver 3, 4 og 6: Øynene er i normal stilling, normal øyebevegelighet til alle blikkretninger, (normale langsomme følgebevegelser og sakkader, normal okulocephal refleks og normal konvergens). Ingen ptose, diplopi, nystagmus eller blikkparese. Pupillene er runde, egale, normalt store med normal reaksjon på direkte og indirekte lys samt nærinnstilling bilateralt.
Hjernenerve 5: God kraft for sammenbiting av tenner. Ingen kjevedeviasjon ved gaping. Normal sensibilitet i alle tre hovedgrener for stikk og berøring. Cornearefleksen er symmetrisk og tilstede bilateralt. (Normal kjeverefleks).
Hjernenerve 7: Ingen lammelser i ansiktet, ingen påvisbar sentral eller perifer facialisparese.
Hjernenerve 8: Pasienten har god hørsel og anamnestisk ikke redusert hørsel. Hører fingergnissing bilateralt. (Hviskestemme oppfattes på 5 m avstand, luftledning bedre enn benledning ved Rinnes prøve bilateralt. Ingen lateralisering ved Webers prøve. Normal otoskopi bilateralt.)
Hjernenerver 9 og 10: Uvula i midtlinjen, symmetrisk ganeseil. Ingen deviasjon av uvula ved intonasjon (eller ved utløsning av brekningsrefleks). (Normal og rask brekningsrefleks.) God svelgkraft og hostekraft. (Svelger vann uten vansker).
Hjernenerve 11: Ingen synlig atrofi av muskulaturen i musculus sternocleidomastoideus og musculus trapezius. God, sidelik kraft ved rotasjon i nakken og skulderheving bilateralt.
Hjernenerve 12: Normalt tempo og god kraft i tungen, ingen synlig atrofi, deviasjon eller fascikulasjoner. Normal artikulasjon.
Ingen synlige feilstillinger eller ufrivillige bevegelser. Ingen lokalisert eller generell muskelatrofi. (Ikke palpasjonsøm i muskulatur). (Fri aktiv og passiv leddbevegelighet). Normal tonus, tempo og finmotorikk i over- og underekstremiteter. Symmetrisk god kraft proksimalt og distalt i over- og underekstremitetene (i fingre, håndledd, albuer, skuldre, hofter, knær og ankler).
Upåfallende pekefinger-nesetipp- og kne-hæl-prøve bilateralt med lukkede (og åpne) øyne. Ingen intensjonstremor, dysmetri eller dysdiadokokinesi. Negativ Stewart Holmes test (eller: Ikke økt reboundfenomen og ingen spontandeviasjon av utstrakte armer).
Normal og symmetrisk sensibilitet for stikk, (temperatur) og berøring proksimalt og distalt på ekstremiteter og på trunkus. Normal leddsans i stortær og normal vibrasjonssans i ankelnivå (og tommelens grunnledd).
Normalt livlige reflekser (++) for biceps, brachioradialis, triceps, patella og achilles bilateralt.
Nedadvendt plantar ved tre strøk bilateralt.
(Abdominal refleksen tilstede i tre nivåer bilateralt. Negativ fingerfleksorrefleks).
Normal gange med gode medbevegelser av armene. Pasienten klarer tå- og hælgang og huksittende. (Negativ Trendelenburgs test). Normal linjegange. Står støtt ved Rombergs prøve med åpne og lukkede øyne.(Negativ skjerpet Rombergs).
Normal sphinchtertonus voluntært og reflektorisk. (Normal cremasterrefleks (kun menn), anokutanrefleks tilstede bilateralt).
Negativ Lasegues prøve
Negativ Spurlings test
Normale akseforhold i columna og fri beveglighet i alle avsnitt. Normal form på hodet som måler x cm. Ingen stenoselyd over halskar.