Diabetes nefropati
Introduksjon
Diabetes mellitus er svært vanlig i verden og prevalensen er sterkt økende. Man skiller mellom Type 1 Diabetes som skyldes immunologisk destruksjon av betacellene i pancreas som gir absolutt insulinmangel. Ved type 2 diabetes er mekanismen perifer insulinresistens noe som gir en relativ insulinmangel. Det er økningen i type 2 diabetes som forårsaker epidemien av diabetes pasienter i verden. Overvekt, inaktivitet, kosthold og andre livsstilsfaktorer er viktige i denne utviklingen.
Dårlig metabolsk kontroll over tid kan gi senkomplikasjoner. Vi skiller mellom makrovaskulære og mikrovaskulære komplikasjoner. De makrovaskulære komplikasjonene gjenspeiler den økte kardiovaskulære risiko pasienter med diabetes mellitus har. De mikrovaskulære komplikasjonene affiserer mikrosirkulasjonen i alle organer og manifesterer seg klinisk i nevropati, retinopati og nefropati. Senkomplikasjonene manifesterer seg etter flere år med sykdom og mye av diabetesomsorgen går på å forebygge og tidlig oppdage organmanifestasjoner for tidlig behandling. Diabetes nefropati vil omtales her. Diabetes nefropati er sammen med hypertensjon den vanligste årsaken til nyresvikt i endestadiet i den vestlige verden. Sammen står disse årsakene for ca halvparten av pasientene som blir starter nyreerstattende behandling.
Årsaker
Risiko for mikrovaskulære komplikasjonene er knyttet opp mot metabolsk kontroll. Genetikk og andre faktorer gjør derimot at noen opplever senkomplikasjoner selv ved en godt regulert diabetes, mens andre som slurver med blodsukkerbehandlingen helt kan unngå mikrovaskulære senkomplikasjoner. Med moderne diabetesbehandling har forekomsten av diabetes nefropati falt kraftig de siste 10 årene ved type 1 diabetes, mens forekomsten ved type 2 diabetes fremdeles er høy. Rundt 50 % av pasientene med type 2 diabetes har en eller flere senkomplikasjoner allerede på diagnosetidspunktet. Dette skyldes at type 2 diabetes ofte ikke gir symptomer og pasientene ofte går med sykdommen mange før diagnose blir stilt.
Histopatologi
Det ses
fortykkede basalmembraner i glomeruli - senere glomerulosklerose, hyalin arteriolosklerose og atherosklerose
Klinisk presentasjon
Diabetes nefropati er definert fra tidspunktet pasienten får proteinuri. Forandringene i nyrene starter derimot lenge før detteopptrer. Glomerulær hyperfiltrasjon er første steg i sykdomsutviklingen. Forstyrrelse av nyrens autoregulering medfører økt intraglomerulært trykk som ansees medvirkende til de strukturelle forandringene man senere påviser i glomeruli. Det tilkommer gradvis økende proteinuri og over år vil GFR falle.
Urinfunn
Diabetes nefropati er klassisk forbundet med proteinuri. Nefrotisk syndrom kan forekomme. Funn ved mikroskopi er vanligvis sparsomme. Ved hematuri og/eller et aktivt nefrittsediment må annen glomerulær nyresykdom mnistenkes.
Forløp og behandling
Diabetes nefropati er sammen med hypertensiv nefrosklerose den vansligste årsak til nyresvikt i endestadiet i den vestlige verden. Diabetes nefropati er sjelden før det har gått 5 år siden pasienten fikk diabetes, ved type 2 diabetes er derimot sykdomsdebut ofte usikker. God metabolsk kontroll er essensielt for å forsinke utviklingen. Videre er ACE hemmere eller ARB en grunnpilar i behandlingen av diabetes nefropati sammen med god BT behandling. Begge bidrar til å redusere glomerulær hypertensjon som er ansett som en drivende for den glomerulære skaden.
Les mer om diabetes nefropati
UpToDate 1
UpToDate 2