Den døende pasienten

I denne leksjonen får du kunnskap om de vanligste symptomer og kliniske tegn hos døende pasienter. Du får også kjennskap til hvordan symptomene kan behandles. I tillegg får du forslag til hvordan du best kan ivareta pasient og pårørende når en pasient dør.

Når en pasient er døende har dette konsekvenser for behandlingen av pasienten og organiseringen rundt pasienten. Det er derfor viktig å kunne stille diagnosen «døende» slik at du kan lindre symptomer og plager og ivareta pasienten og pårørende på best mulig måte.

Læringsmål

1. Kunnskap om hvordan man kan ivareta en døende pasient og dennes pårørende
2. Kunnskap om de vanligste kliniske tegn som forekommer hos døende
3. Kunnskap om de vanligste symptomer hos døende og behandling av disse
4. Forslag til hva du kan si

Ivaretakelse av pasient og pårørende

Når pasienten er døende, vil vedkommende ofte ikke ønske eller ha nytte av mye informasjon. Pårørende derimot kan ha stort informasjonsbehov om hvordan forløpet kan bli, at behovet for mat og drikke avtar og om tegn eller symptomer som kan virke skremmende. Informasjonen må gis på en tydelig, men forsiktig og empatisk måte. Ved god informasjon kan plager hos den døende oppleves mindre skremmende, og symptomlindringen kan bli lettere å få til når de pårørende vet hva tiltakene er rettet mot, og hva som er hensikten med dem. Pårørende bør få mulighet til å delta i stell og være så mye sammen med den døende som de ønsker. Etter døden bør de få være sammen med den døde i fred og ro om de ønsker det. En god dødsprosess vil kunne virke forebyggende på bearbeidelsen av sorgen etter at pasienten er død.

Når er en pasient døende?

• Økt søvnbehov
• Tiltagende fysisk svekkelse, økende behov for sengeleie
• Avtagende interesse for omgivelsene, mindre respons til de nærmeste
• Ikke kontaktbar i lengre perioder
• Svekket orienteringsevne, ofte periodevis forvirring
• Avtagende interesse for å ta til seg mat og drikke
• Problemer med å svelge tabletter
• Redusert perifer sirkulasjon med marmorering av hud
• Redusert blodtrykk, økt pulsfrekvens
• Surkling
• Cheyne-Stokes respirasjon
• Apneperioder

For å avgjøre om pasienten er døende, er det viktig å samarbeide godt med øvrig personell som behandler pasienten. Sykepleiernes observasjoner er sentrale, og journalnotatene de skriver, vil være nyttige å lese.

Det er viktig å evaluere pasienten nøye for å fastslå at vedkommende er døende, og hvilke tiltak som skal settes inn. Det er meget sjelden behov for diagnostiske tiltak utover observasjon, samtale og klinisk undersøkelse med mindre utredningen kan ha konsekvens for lindrende tiltak. Det er også viktig å være klar over at situasjonen kan endre seg, og pasienten må derfor re-evalueres med jevne mellomrom.

Vær klar over at hørselen er den siste sansen som forsvinner. Helsepersonell må ta hensyn til dette – og det kan også benyttes terapeutisk (kjente stemmer, beroligende). Av samme grunn er det også viktig for pårørende å vite dette, slik at de kan snakke til pasienten og at det kan virke beroligende å høre kjente stemmer.

De vanligste symptomer hos døende og behandling av disse

Når diagnosen «døende» er stilt, bør følgende generelle tiltak gjøres:

• Seponering av ernæring- og væskebehandling
• Seponering av de fleste medikamenter
• Unødvendige prosedyrer avsluttes (blodtrykksmåling, blødprøver etc.)
• Lindring av aktuelle symptomer iverksettes (se nedenfor)

Helsedirektoratet har utarbeidet faglige råd for lindrende behandling i livets sluttfase.

De vanligste symptomene hos den døende pasienten er:

• Smerter
• Dyspné
• Slim i sentrale luftveier
• Kvalme/oppkast
• Angst/uro
• Nedsatt/fluktuerende bevissthetsnivå

God symptomlindring kan bestå av ikke-medikamentelle og medikamentelle tiltak. Ikke-medikamentelle tiltak kan være variasjon i liggestilling, godt munnstell samt å sørge for at pasienten ikke er alene. Kateterisering er ofte hensiktsmessig. Medikamentelle tiltak avhenger av symptombildet. Det er i hovedsak fire medikamenter som er viktige for symptomlindring av den døende pasienten: Morfin, midazolam, haloperidol og glykopyrrolat. Som regel oppnås tilfredsstillende lindring med disse fire medikamentene og medikamentene kan lindre flere samtidige symptomer. Medikamentene kan gis subkutant, evt. iv., og dette er hensiktsmessig i livets sluttfase.

Medikament	Indikasjon	Dosering	Adm.måte	Maks. døgndose
Morfin	Smerte, dyspné	P.o.: sc.=3:1. Startdose 2,5 til 5-10 mg eller 1/6 av døgndose. Gjentas ved behov inntil hvert 30. min	Subkutant	Avhenger av effekt, sjelden over 400 mg
Midazolam	Angst, uro, muskelrykninger, kramper	Startdose 2-2,5 mg (1 mg til gamle). Gjentas ved behov inntil hvert 30. min.	Subkutant	Avhenger av effekt, sjelden over 20 mg
Haloperidol	Kvalme, uro, agitasjon, agitert delirium (ikke forvirring per se)	Mot kvalme 0,5-2 mg x 2. Mot øvrige: 2 mg x 3-5	Subkutant	10 mg
Glykopyrrolat	Surkling i øvre luftveier	0,2 mg inntil x1/time, max x 6/døgn	Subkutant	1,2 mg (sjelden nødvendig)

Smerte:

Behandling: Smerter hos den døende behandles med opioder. Morfin er førstevalg, se norsk legemiddelhåndbok for råd om dosering. Ved overgang fra p.o. til subkutan eller i.v. administrasjon er doseringsforholdet 3:1.

Behandling:

• Opioider demper subjektivt besvær og senker oksygenbehovet. Dosering er som ved smerter hos opioidnaive pasienter. Hos pasienter som allerede står på opioider, kan en forsøke å øke doseringen
• Angst kan lettes ved tilstedeværelse av kompetent personale
• Ved uttalt angst/indre uro gis også midazolam
• Oksygentilførsel har ingen indikasjon og kan være ubehagelig med uttørring av slimhinner

Slim i sentrale luftveier:
Slimdannelse i øvre luftveier kan gi surkling (såkalt «dødsralling»). Klinisk erfaring tilsier at dette ikke er plagsomt for pasienten, men det er viktig med god informasjon om dette til pårørende, da det kan oppleves ubehagelig og skremmende for dem. Det kan tenkes at surkling/dødsralling kan bidra til uro og det bør derfor vurderes om det skal behandles medikamentelt (se nedenfor). Suging av slim anbefales ikke da det kan gi økt slimdannelse, brekninger og oppkast.

Behandling: Glykopyrrolate (antikolinergikum) er førstevalg fordi dette medikamentet ikke gir sentralnervøse bivirkninger som sedasjon og antikolinergt syndrom.

Kvalme/oppkast:
Dette er belastende for pasienten. Årsakene kan være mange og sammensatte, og det er sjelden aktuelt med årsaksrettet behandling.

Behandling: Haloperidol er førstevalg for døende pasienter. Haloperidol virker også dempende på angst/uro og agitasjon/delirium. Ved kvalme er doseringsforslaget 0.5-2 mg x 2.

Angst/Uro:

Behandling: Dempes effektivt av benzodiazepiner. Midazolam er førstevalg, 2-2,5 mg som kan gjentas ved behov inntil hvert 30. min. Til eldre er anbefalt dose 1 mg. Kontinuerlig infusjon på pumpe kan være aktuelt hos noen pasienter.
Vurder eventuelle årsaker som kan reverseres. Av og til kan en full urinblære gjøre pasienten urolig.

Nedsatt/fluktuerende bevissthetsnivå:
De aller fleste døende har perioder med svingende bevisshetsnivå. Misvisende kalles dette ofte «terminalt delirium», mens det er en naturlig del av dødsprosessen og trenger ikke behandles, med mindre pasienten har mye angst eller blir agitert. En agitert person som er ved normal bevissthet skal kartlegges med tanke på utløsende årsaker. Hyppig årsak er urinretensjon.

Behandling: Med mindre pasienten er agitert bør symptomene forstås som et naturlig ledd i dødsprosessen og kan derfor observeres. Ved agitasjon kan antipsykotika dempe psykomotorisk uro, og hallusinasjoner. Førstevalg er haloperidol, 0,5-2 mg inntil x 4/døgn, evt iv hver halve time til effekt. Alternativ er midazolam, som kan gis som behovsmedisin hver halve time, eller som kontinuerlig subkutan infusjon på pumpe (2-4 mg/døgn sc som startdose).

Forslag til hva du kan si

Oppsummering