Palliativ medikamentell tumorrettet behandling
I denne leksjonen får du kunnskap om indikasjoner og behandlingsmål for palliativ medikamentell tumorrettet behandling, dvs. behandling med alle typer medikamenter som er spesifikt rettet mot selve kreftsykdommen. Dette omfatter tradisjonelle cellegifter, hormonbehandling, såkalt målrettet behandling (monoklonale antistoffer, småmolekylære signalveishemmere) og immunterapi. I denne leksjonen bruker vi forenklet begrepet «palliativ kjemoterapi» om alle disse medikamentgruppene. Behandlingen har ikke kurasjon som mål, men kan gi livsforlengelse, symptomlindring og/eller virke symptomforebyggende.
Du vil få kunnskap om hovedgrupper av medikamenter og om de viktigste akutte bivirkninger av disse. Dessuten får du forslag til hva en samtale med pasienter som får palliativ kjemoterapi bør inneholde og hva du kan si i slike samtaler.
Onkolog vil vanligvis initiere behandlingen, men som LIS1 kommer du til å møte pasienter som får palliativ kjemoterapi. Det forventes ikke at du har detaljert kunnskap om medikamentene som brukes, men du bør ha en viss oversikt over hovedgruppene av medikamenter og de viktigste bivirkninger som disse kan gi.
- Kunnskap om indikasjoner og behandlingsmål for palliativ kjemoterapi
- Kunnskap om hovedgrupper av medikamenter
- Kunnskap om spesifikke alvorlige bivirkninger ved kjemoterapi
- Ferdighet: Hvordan samtale med pasienter som får palliativ kjemoterapi
Palliativ kjemoterapi defineres som tumorrettet, medikamentell behandling som gis til pasienter med ikke kurerbar sykdom i livsforlengende, symptomlindrende og/eller symptomforebyggende hensikt. Ofte blir palliativ kjemoterapi kombinert med annen symptomlindrende behandling. Det kan også gis sammen med annen tumorrettet behandling, som strålebehandling.
Pasienter med langtkommet kreftsykdom kan ha et uttalt og sterkt ønske om å få behandling. Som ved kurativt rettet behandling stilles det strenge krav til dokumentert effekt av palliativ kjemoterapi. Potensielle akutte bivirkninger må holdes på et lavest mulig nivå, dette gjelder både objektive bivirkninger og pasientens opplevelse av bivirkninger. Langtidsbivirkninger kan en vanligvis se bort fra.
Det er viktig å vurdere pasientens allmenntilstand/funksjonsstatus og eventuell komorbiditet som kan senke toleransen for medikamenter, spesielt hos eldre pasienter. Pasientens funksjonsstatus har betydning for forventet gjenværende levetid og behandlingstoleranse. Generelt bør ECOG være ≤ 2 med mindre det er stor sannsynlighet for vesentlig bedring grunnet behandlingsrespons. Se også leksjonen om «Prognostikk».
Palliativ kjemoterapi omfatter tradisjonelle cellegifter (cytostatika), hormonbehandling (endokrin behandling), såkalt målrettet behandling (monoklonale antistoffer, og småmolekylære signalveishemmere) og immunterapi.
Tradisjonelle cellegifter (cytostatika)
Disse virker hovedsakelig ved å forstyrre celledeling. Bivirkningene vil derfor generelt være mest uttalt fra vev i rask deling; benmarg, mage-tarm-kanal og hud. De hyppigste cellegift-bivirkningene er kvalme/oppkast, forstoppelse, hårtap, blødningstendens og redusert immunforsvar.
Hormonbehandling
Medikamenter som motvirker effekten av hormoner. Vanligst i bruk ved hormonfølsom brystkreft, livmorkreft og prostatakreft. Typiske bivirkninger er symptomer på overgangsalder hos begge kjønn – hetetokter, økt svetting, tørre slimhinner, redusert libido, leddsmerter.
Målrettet behandling
Kreftceller kan ha helt spesifikke forandringer/egenskaper som følge av genmutasjoner, endret regulering av protein-syntese eller funksjon av viktige signalveier. Det har i de senere årene kommet medikamenter som er rettet spesifikt mot disse forandringene – derav navnet målrettet behandling. Typisk for disse medikamentene er at kreftcellene må ha den spesifikke forandringen for at behandlingen skal ha effekt. Det gjøres derfor tester for dette før en eventuell behandling. Et eksempel er HER2-positiv brystkreft, hvor HER2-proteinet er overuttrykt på kreftcellene. Et annet eksempel er EGFR-positiv lungekreft, hvor det er en mutasjon i EGFR-genet som endrer funksjonen til EGFR-proteinet. Medikamenter i denne gruppen er monoklonale antistoffer (antistoffer som er aktive mot et spesifikt antigen på kreftcellene, som oftest en reseptor på cellemembranen) og tyrosin kinasehemmere, som blokkerer signalveier intracellulært. Monoklonale antistoff gis intravenøst eller subkutant, mens tyrosin kinasehemmere er tabletter. Selv om medikamentene virker spesifikt på forandringer i kreftcellene, og ikke i friske celler, har de ulike bivirkninger som varierer mellom medikamentene.
Immunterapi
Ved immunterapi manipuleres immunsystemet ved at signaler som bremser cytotoksiske T-celler blokkeres. Disse medikamentene kalles ofte "PD-1-hemmere" fordi mange av medikamentene blokkerer molekylet PD-1, reseptoren som er ansvarlig for bremsingen av T-cellene, selv om det også finnes medikamenter som har andre angrepspunkter. Ved å blokkere bremsingen blir de cytotoksiske T-cellene mer "aggressive" og dermed i stand til å gjenkjenne og angripe kreftcellene. Dette gir samtidig økt risiko for autoimmunitet og kan medføre potensielt dødelige autoimmune tilstander (se avsnittet "Alvorlige akutte bivirkninger ved kjemoterapi").
Kvalme/oppkast
Dette er blant de hyppigste bivirkningene etter kjemoterapi. Uten tilstrekkelig forebygging kan kvalme gi betydelige plager for pasienten. Kvalme og oppkast kan medføre dehydrering og i verste fall nyresvikt, hvilket kan bidra til økt risiko for andre bivirkninger etter behandlingen. Det er derfor helt vesentlig at pasienten får adekvat kvalmeforebyggende behandling. Se leksjonen om "Akutte bivirkninger av kreftbehandling" for mer detaljert informasjon om forebygging og behandling av kvalme og oppkast.
Diarre/opstipasjon
Enkelte medikamenter kan gi henholdsvis diarre og obstipasjon. Dessuten er obstipasjon også en vanlig bivirkning av kvalmestillende medikamenter. Husk derfor å informere pasienten om dette, og gi pasienten resept på laxantia (f.eks. lactulose eller laxoberal). Husk også å spørre om disse bivirkningene var et problem for pasienten før neste behandling starter opp. Se kapittelet om «Viktige bivirkninger av kreftbehandling» for mer detaljert forebygging og behandling av diarre/opstipasjon.
Febril nøytropeni
Pasienter med redusert immunforsvar på grunn av fallende antall (nøytrofile) granulocytter kan bli livstruende syke ved bakteriell infeksjon. En pasient med nøytropeni (nøytrofile <0.5) og samtidig feber, eller klinisk mistanke om infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektret antibiotika, før svar på blodkultur og andre bakteriologiske prøver foreligger, også ved negative blodkulturer. Vanlige kliniske infeksjonssymptomer og -tegn (rødhet, smerte, hevelse og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler ved nøytropeni. CRP vil ofte ikke være et godt mål på infeksjonsstatus, spesielt ikke startfasen. Pasienter med mistanke om infeksjon i nøytropen fase må innlegges som øyeblikkelig hjelp på sykehus da tilstanden kan utvikle seg raskt og potensielt være dødelig.
Immunopatier
Ved immunterapi kan det oppstå livstruende autoimmune tilstander, «immunopatier». Om en pasient får immunterapi, bør du være oppmerksom på nyoppståtte bivirkninger. Det er svært viktig at du kjenner til de initiale symptomene på disse tilstandene. De kan være milde og dels generelle, men kan raskt forverres uten adekvate tiltak, og må derfor følges opp.
De vanligste immunopatiene og symptomene på disse er:
- Pneumonitt (hoste, dyspne, respirasjonsavhengige brystsmerter er et sent symptom)
- Enteritt (diarre, flere enn 6 tømminger per dag er alvorlig)
- Endokrinopatier (hypofysitt: Utmattethet, hodepine, sent symptom er følger av svikt i hormonproduksjon. Diabetes – vanlige symptomer på diabetes)
- Hepatitt (stigning i leverprøver, ikterus, leversmerter)
- Dermatitt (hudkløe, utslett)
- Nefritt/nyresvikt
Behandlingen av disse bivirkningene er enkel: Kortikosteroider i høyere doser, oftest prednisolon 1-2 mg/kg/dag, for eksempel 50 mg x 2, og skal startes opp snarest ved mistanke om disse tilstandene. Dette gir ofte rask symptomlindring, men pasientene må som hovedregel observeres på sykehus da tilstandene raskt kan forverres.
Det er viktig at pasient og pårørende får en realistisk forståelse av behandlingshensikten og hva en forventer å oppnå når det gis palliativ kjemoterapi. Vanlige misoppfatninger er:
- Behandlingen kan være kurativ (den er ikke det)
- Kjemoterapi gir alltid større mulighet for bedret prognose (ikke alltid riktig)
- Pasienten opplever forventning fra lege og pårørende om at behandling må igangsettes (slik forventning kan være tilfelle, må identifiseres og korrigeres)
- Bivirkninger er en indikasjon på at behandlingen virker (sjelden sammenheng mellom bivirkninger og effekt, men kan for enkelte behandlinger være slik)
Kartlegg alltid funksjonsstatus, vanligvis ECOG, og bivirkninger etter kjemoterapi. Denne informasjonen bør formidles til behandlende lege. Dette er spesielt viktig hvis funksjonsstatus er klart redusert sammenlignet med før oppstart av behandlingen og/eller pasienten har uttalte bivirkninger. Denne informasjonen kan ha betydning for videre behandling.
Kartlegg alltid pasientens forståelse av situasjonen.
- Hva er pasienten informert om?
- Er vedkommende informert om behandlingens målsetting, grunnlaget for behandlingen, forventet effekt av behandlingen, bivirkninger, prognose, evalueringskriterier og stoppkriterier?
- Trenger pasienten mer informasjon om noe av dette?
- Hva tenker pasienten om behandling, oppfølging, videre planer?
- Hva er viktig for pasienten, hvilke ønsker/bekymringer har vedkommende?
- Er pasienten informert om palliativt team/palliativ poliklinikk?
- Hva du har blitt fortalt om behandlingen du får?
- Hvilke forventinger har du til effekten av behandlingen?
- Er det noe spesielt som bekymrer deg?
- Hvilke bivirkninger er du informert om å være oppmerksom på?
- Hva har du blitt instruert i å gjøre om slike bivirkninger oppstår?
- Er det noe du ønsker mer informasjon om?
- Har du hørt om palliativt team/poliklinikk/avdeling? Vil du jeg skal si litt om hva det er og hva de kan hjelpe med?
Det foregår stadig utvikling av systemisk onkologisk behandling, også palliativ kjemoterapi. Behandlingsmål ved palliativ kjemoterapi er livsforlengelse, symptomlindring og/eller symptomforebygging. Det er fire hovedtyper palliativ kjemoterapi, og det er viktig å ha kunnskap om behandling av alvorlige, akutte bivirkninger. Pasientens perspektiv, samt funksjonsstatus, må journalføres, og en klar reduksjon i funksjonsstatus og uttalte bivirkninger bør formidles tilbake til behandlende onkolog.