Hvorfor er det viktig å formulere prognose?
Det er to hovedgrunner til at det er viktig å formulere en prognose:
- Det er en forutsetning for å gjøre gode vurderinger før valg av behandling og for oppfølging av pasienten. Potensiell nytte av en behandling vil alltid avhenge av pasientens forventede levetid.
- Pasienter har en lovfestet rett til å ta del i beslutninger som gjelder dem selv og til å motta tilpasset og realistisk informasjon. Fordi medbestemmelse forutsetter informasjon og forståelse av den aktuelle situasjonen, trenger pasienten informasjon om prognose, for eksempel når det skal fattes beslutninger om tumorrettet behandling skal avsluttes eller fortsette.
Hvordan formulere prognose
Hvilke faktorer betyr noe for sykdomsforløp og levetid?
Det finnes ingen gullstandard for hvilke variabler som gir det mest korrekte estimatet for levetid eller for hvordan en kreftsykdom vil forløpe. Med dagens datagrunnlag kan vi ikke forutse hvor mange måneder hver enkelt pasient med f.eks. nyoppdaget metastatisk prostatakreft kan forvente å leve selv om ikke pasienten har andre sykdommer som kan påvirke levetiden. Med ny behandling som immunterapi og målrettete medikamenter har det blitt enda vanskeligere å forutse forløpet. Effekten av medikamentene kan være usikker – mange pasienter har ingen effekt, mens noen kan ha svært god og langvarig effekt og dermed synes å være «kurert». Hos noen pasienter med god tidlig effekt av immunterapi kan sykdomsutviklingen snu svært raskt når effekten av medikamentet forsvinner.
Forhold som vi vet har betydning for prognose er:
1. Primærdiagnosen, sykdomsutbredelse og muligheter for tumorrettet behandling
- Krefttype
- Hvilke organer det er spredning til
- Antall organer det er spredning til
- Tilgjengelige behandlingsalternativer
Primærdiagnosen, dvs. hvilket organ kreftsykdommen har som utgangspunkt, vil ha innvirkning på valg av behandling(er) ettersom det er ulike behandlingsregimer for de ulike krefttypene.
Hvilke organer det er spredning til og den totale tumorbyrden (antall og størrelse på metastasene) sier noe om den totale belastningen på organene. Disse forholdene er av betydning for i hvilken grad tumorrettet behandling kan forsinke/begrense videre sykdomsutvikling og/eller redusere omfanget av og plager fra kreftsykdommen. Generelt er spredning til lever-, lunge- og/eller hjerne forbundet med større symptombyrde, mer komplisert forløp og kortere levetid enn skjelettmetastaser.
2. Funksjonsstatus
Funksjonsstatus er den enkeltfaktoren som har størst betydning for pasientens levetid mot slutten av livet. De fleste pasientene med langtkommet sykdom vil ha et betydelig funksjonsfall de siste 1-3 månedene før død. Den mest brukte skalaene for å vurdere pasientens funksjonsstatus er ECOG (trykk på lenken for å se mer om ECOG). Andre brukte skalaer er Karnofsky Performance Status (KPS) og Palliative Performance Scale (PPS). Vi bruker ECOG i denne sammenhengen fordi den er enklest og hyppigst brukt i klinisk praksis.
| ECOG-grad | Beskrivelse |
|---|
| 0 | Normal aktivitet. |
| 1 | Begrensning ved fysisk aktivitet. Oppegående, kan gjøre lett arbeid. |
| 2 | Oppe > 50% av dagtid. Selvhjulpen, kan ikke arbeide. |
| 3 | I seng eller stol > 50% av dagtid. Noe hjelpetrengende. |
| 4 | Helt sengeliggende. Helt hjelpetrengende. |
3. Symptomer
Spesielt siste 1-3 måneder før død vil de fleste pasienter oppleve flere symptomer og økt intensitet av disse. Høy symptombyrde, dvs. «summen» av alle plager fra sykdommen, er forbundet med kort forventet levetid. I tillegg er det noen enkeltsymptomer som hver for seg også er forbundet med kort gjenstående levetid. Disse er:
- Tap av appetitt
- Uttalt tretthet
- Dyspne
- Uklarhet/Forvirring
En hyppig forekommende tilstand mot slutten av livet er kakeksi. Ved kakeksi er metabolismen endret, og det medfører redusert appetitt, uttalt vekttap og nedbryting av muskulatur. Tilstanden er i seg selv forbundet med kort forventet levetid, og den kan hindre eller komplisere bruk av tumorrettet behandling.
4. Biomarkører
Flere biomarkører er undersøkt med tanke på å kunne bestemme prognose. Det er få, om noen, generelle markører for prognose. CRP og albumin sammen utgjør Glasgow Prognostic Score som har vist å ha prognostisk verdi. For enkelte krefttyper kan nivået av spesifikke markører si noe om sykdomsbyrde eller sannsynligheten for at sykdommen progredierer, slik som HCG og AFP ved testikkelkreft, MUC-1 ved brystkreft, og CEA ved kolorektal kreft.
5. Komorbiditet
Komorbiditet, altså samtidige sykdomstilstander hos pasienten i tillegg til kreftsykdommen, kan påvirke sykdomsforløpet. I tillegg til prognosetap som de samtidige sykdomstilstandene kan representere, kan tilstandene innvirke på kreftsykdommens forløp ved at toleransen for tumorrettet behandling er redusert og at risikoen for bivirkninger øker. Symptomgivende hjerte- eller lungesykdom anses som alvorlig komorbiditet og vil særlig påvirke levetiden hos pasienter med kreftformer med et langt forløp, som prostatakreft og brystkreft. Kroniske nyre- og leversykdommer og andre kroniske systemsykdommer, som inflammatorisk tarmsykdom og bindevevssykdommer, kan også ha betydning for prognosen. Ved slike tilstander vil risikoen for bivirkninger av medikamentell tumorrettet behandling være økt og dermed er det ofte nødvendig med redusert behandlingsintensitet (lavere doser, lengre intervaller mellom behandlinger og/eller kortere behandlingstid).