Kari har brystkreft og kommer til kontrolltime på sykehuset. Du vet hun nettopp har fått påvist progresjon under pågående tumorrettet behandling. På ESAS scorer hun 4 eller høyere på smerte, slapphet, matlyst, depresjon, angst og velvære. Hun ber om mer sovemedisin. Hvordan går du frem i samtalen? Hvordan skal du best hjelpe henne nå?
I denne leksjonen skal du lære om diagnostikk og standard behandling av de vanligste psykiske lidelsene hos pasienter med langtkommet kreftsykdom.
For de fleste vil det å få eller leve med en kreftsykdom innebære en opplevelse av tap eller trussel om tap. Det er derfor vanlig å være bekymret, ha søvnvansker, oppleve uro og tristhet. Slike psykiske reaksjoner er normalt. Det er derfor viktig å kunne skille mellom psykiske symptomer som «normalreaksjoner» og når de er ledd i en psykisk lidelse. Psykiske forhold påvirker livskvaliteten i stor grad. For at den skal bli så god som mulig, må legen ha innsikt i pasientens psykiske tilstand. Uoppdagede psykiske lidelser er en unødvendig belastning for pasienten og de pårørende. Du skal ikke undervurdere din rolle som terapeut i samtale med pasienter. At legen viser interesse for pasientens og de pårørendes situasjon, hvordan de har det og hva de tenker kan være til hjelp, kan ha positive effekter for pasienten og dermed redusere behovet for medikamentell symptomlindring.
Enkeltstående psykiske symptomer betyr ikke at personen har en psykisk lidelse. En psykisk lidelse er karakterisert av et knippe av symptomer med en viss intensitet og varighet og som påvirker funksjon i dagliglivet. Å skille mellom situasjonsbestemte psykiske symptomer og psykiske lidelser er derfor viktig. For å slå fast om det foreligger en psykisk lidelse, må du vurdere følgende:
| NORMALREAKSJON | TYPISK FOR PYSKISK LIDELSE | |
|---|---|---|
| Intensitet | Lavere symptomintensitet | Høyere symptomintensitet |
| Varighet | Kortere varighet | Lengre varighet |
| Variasjon | Mer påvirkelig av ytre forhold | Mindre variasjon |
| Påvirkning av funksjon | Mindre påvirkning av funksjon | Større påvirkning av funksjon |
| Pasientens oppfatning | Bekrefter at normalt, selvfølelsen rammes ikke like mye | Symptomene oppleves som fremmede |
Delirium er en organsvikt der hjernen er organet som svikter på grunn av andre underliggende tilstander hos pasienten. Delirium kjennetegnes av rask (timer til dager) oppstått kognitiv svikt, forvirring, svingende bevissthetsnivå, forstyrret søvnrytme og enten redusert eller økt psykomotorisk tempo, samt syns- eller hørselshallusinasjoner. Den viktigste oppgaven er å avdekke og korrigere utløsende årsaker. Hos pasienter med langtkommet kreftsykdom er de hyppigste utløsende årsakene medikamenter (opioider, kortikosteroider), smerter, dehydrering, infeksjoner, elektrolyttforstyrrelser, hypoksi. Urinretensjon er en ikke sjelden utløsende årsak!
Denne filmen forklarer hva delirium er:
Denne filmen beskriver screening/kartlegging av delirium og fare for delirium:
Behandling: Det viktigste er å identifisere og korrigere utløsende faktorer. Det kan være krevende og hos de fleste pasienter finnes flere enn en. Tilrettelegging av pasientens omgivelser kan både forebygge og bedre tilstanden (stimulusbegrensing, gode lysforhold, opprettholde døgnrytme, mest mulig kjente personer/objekter). Antipsykotika kan gis ved markert agitasjon for å dempe psykomotorisk uro, tankevirksomhet og hallusinasjoner. Førstevalg er haloperidol, 0,5 -2 mg inntil x 4/døgn, evt. 0,5 mg iv hver halve time inntil effekt. Se Norsk legemiddelhåndbok for råd om dosering.
Pasienter med delirium er ikke samtykkekompetente. Tvangstiltak kan derfor anvendes hvis det er til beste for pasienten.
En tilpasningsforstyrrelse karakteriseres av depressive symptomer, angstsymptomer eller en kombinasjon av de to. Atferdsendring kan forekomme, men er mindre vanlig. Symptomene skal ikke være ledd i en annen psykisk lidelse. De skal ha oppstått i forbindelse med en belastende hendelse, og reaksjonen skal være sterkere enn forventet. Grensene mellom normalreaksjon og tilpasningsforstyrrelse er flytende, og i praksis vil en legge vekt på symptomintensitet, varighet og funksjonsnivå. Forstyrret søvn sees ofte, men funksjon i dagliglivet er ikke særlig nedsatt.
Behandling: For pasienter med tilpasningsforstyrrelse er samtaler om belastningene og de vanskelige følelsene den viktigste behandling. Dette kan dempe håpløshet og styrke mestring. «Bredspektret» lindrende behandling med vekt på symptomlindring, psykososial støtte og avlastende tiltak er viktig. Ved uttalt uro kan man bruke benzodiazepiner med kort halveringstid (oksazepam) for en kort periode. Det kan også være aktuelt med korttidsbruk av hypnotika hvis søvnforstyrrelser er til stor belastning for pasienten.
Panikklidelse eller panikkanfall kan debutere i forbindelse med en kreftsykdom og kjennetegnes av kortvarig, intens frykt eller ubehag der >4 av følgende symptomer utvikles brått og når topp ila 10 minutter:
Behandling: Angstsymptomer kan opptre som ledd i angstlidelser, men også ved andre lidelser som tilpasningsforstyrrelse og depresjonslidelse. Differensialdiagnostikk er derfor viktig. Eventuell medikamentell behandling må velges ut fra bakenforliggende tilstand. Hvis angst opptrer i forbindelse med en depresjonslidelse, anbefales et antidepressivum med sedativ effekt. Det kan også være aktuelt å supplere med anxiolytikum i en kort periode. Ved uttalte panikkanfall kan diazepam være indisert, se Norsk legemiddelhåndbok for råd om dosering.
For å skille en depresjonslidelse fra depressive symptomer må symptomenes intensitet, varighet, variasjon og konsekvenser for funksjon i hverdagen vurderes. En pasient med en depressiv lidelse har over en tidsperiode opplevd manglende evne til å glede seg over ting vedkommende har pleid å glede seg over (anhedoni) og/eller hatt nedsatt stemningsleie. For å stille diagnosen depresjonslidelse, må minst ett av disse to symptomene ha vært tilstede mer enn halvparten av tiden de siste to ukene. Dette er hovedkriteriene for depresjon.
Andre symptomer (tilleggskriterier) kan være:Fatigue (tretthet), søvnvansker og vekttap kan også være ledsagende symptomer ved depresjon, men for kreftpasienter kan disse symptomene være en følge av sykdom eller behandling eller begge deler. De egner seg derfor ikke for å vurdere pasientens nivå av depressive symptomer. Vær oppmerksom på at også angstsymptomer er vanlige ved depresjon.
Denne filmen gir et godt innsyn i hva en depresjon kan innebære:
Behandling: ”Bredspektret” lindrende behandling med symptomlindring, psykososial støtte og fokus på funksjoner som mestres, er grunnleggende og skal alltid gjennomføres. Antidepressiva har god effekt på depresjonslidelse. Foreliggende studier gir ikke grunnlag for entydige råd om valg av preparat, og bivirkningsprofil er gjerne avgjørende. Pasienter som får opioider, har ofte gastrointenstinalt ubehag som kan forsterkes av SSRI-preparater. Fordi mianzerin og mirtazepin ikke gir de samme gastrointenstinale bivirkningene, tolereres disse ofte bedre. Mianserin og mirtazepin har dessuten sedativ og hypnotisk effekt. Se Norsk legemiddelhåndboknorsk legemiddelhåndbok for råd om dosering.
Det er vanlig praksis at symptomene har vært stabile eller blitt forverret siste to uker før det tilbys antidepressiva.
Ved psykotiske symptomer eller selvmordsfare skal pasienten alltid henvises til psykiatrisk vurdering!
Gode studier av ikke–farmakologisk behandling av psykiske lidelser hos kreftpasienter er fåtallige. Anerkjente og veldokumenterte behandlingsformer, som kognitiv terapi og meningsbasert psykoterapi, har elementer som effektivt kan benyttes i samtaler med pasienter som har kreft, også til de med langtkommet sykdom. Ved tilpasningsforstyrrelse og plagsomme psykiske symptomer kan støttesamtaler med fokus på sortering av følelser og mestring være effektivt. Pasientens forventede levetid og ønsker om behandling bør inngå i en vurdering av tiltak.
Psykiske symptomer skal kartlegges på vanlig måte (se egen leksjon om systematisk symptomkartlegging). Dersom du mistenker psykiatrisk lidelse, må du kartlegge dette nærmere.
Den viktigste diagnostiske metoden er samtalen med pasienten. Vi vet at pasienter ikke tar opp psykiske forhold med legen med mindre legen viser interesse eller aksept for det. Pasienter reagerer ofte ubevisst på legens signaler om at disse er viktige personer med mange oppdrag og lite tid. I samtalen er det derfor viktig å ha en aktiv og lyttende holdning. Gi pasienten en åpning for å snakke om hvordan situasjonen oppleves. Si for eksempel: «Dette høres ugreit ut. Vil du fortelle meg hvordan dette er for deg?».
Still gjerne enkle, åpne spørsmål om hvordan pasienten har det, om hvordan sykdommen påvirker ham/henne. Du kan også spørre direkte om engstelse, bekymring og humør. Diagnosekriteriene kan benyttes som utgangspunkt for innholdet i et intervju.
Spørreskjema kan brukes til å understøtte diagnosen og evt. til å overvåke effekt av behandlingen, men de kan ikke erstatte samtaler. Høy score på mange symptomer på ESAS kan være et tegn på underliggende depresjon og/eller angst, selv om pasienten ikke scorer høyt på disse to symptomene. Her ser du to eksempler på hvordan score på ESAS kan se ut hos pasienter med depresjonslidelse:
Hvis pasienten avdekker at han eller hun plages av psykiske symptomer, intervjuer du videre for å kartlegge
1-2 samtaler av 15-30 minutters varighet bør være nok for å kunne ta stilling til om det foreligger en psykisk lidelse og danne grunnlag for videre tiltak.
Om pasienten har rapportert høy score (over eller er lik 4) på angst og/eller depresjon eller også på ”velværespørsmålet” i ESAS, kan du bruke den som innfallsvinkel til å snakke om pasientens psykiske tilstand: «Jeg ser du har skåret x på y; kan du fortelle litt mer om det?»
Det er også viktig å huske på at leger har en tendens til å undervurdere sin egen rolle og den positive betydningen det kan ha for pasienten at legen viser alminnelig omtanke og interesse for vedkommende.