Palliativ strålebehandling
I denne leksjonen får du kunnskap om de vanligste indikasjonene for palliativ strålebehandling og hvordan du praktisk går frem ved henvisning til strålebehandling. Du får også kunnskap om hvilke vurderinger som må gjøres før man eventuelt starter slik behandling og om de vanligste bivirkninger av palliativ strålebehandling. Du vil få forslag til hvordan du kan samtale med/informere pasient og pårørende om behandlingen.
- Kunnskap om generelle prinsipper for kurativ og palliativ strålebehandling
- Kunnskap om de vanligste indikasjonene for palliativ strålebehandling
- Kunnskap om forhold som må vurderes før start av palliativ strålebehandling
- Kunnskap om bivirkninger ved palliativ strålebehandling
- Kunnskap om praktisk gjennomføring av strålebehandling (henvisning, planlegging og behandling)
- Ferdighet: Hvordan formidle behandlingshensikt til pasient (og pårørende)
Ca. 50 % av alle kreftpasienter vil trenge strålebehandling i løpet av sitt kreftforløp, og omtrent en tredel av dem igjen får strålebehandling med palliativ hensikt.
Ved strålebehandling brukes ioniserende stråling som gir DNA-skader i cellene som bestråles. Kreftceller skades i større grad enn normale celler fordi reparasjonsmekanismene er svekket eller fraværende. Doseringen angis i enheten Gray (forkortes Gy) som er et tall på energimengden i dosene. Behandlingen kan gis som enkeltdoser eller fraksjonert, dvs. at totaldosen fordeles på mindre doser med faste mellomrom, som oftest en dose per ukedag. Valg av doser og antall fraksjoner er avhengig av hva formålet med behandlingen er, hvilket organ som er målet for strålingen og hvilke organer som strålingen kan gi bivirkninger fra.
Kurativ strålebehandling har som mål å eliminere primærsvulsten eller mikrometastaser og innebærer ofte en høy totaldose gitt med mange fraksjoner. Ved palliativ strålebehandling er hensikten først og fremst å dempe plagsomme symptomer, men behandlingen kan også forebygge plager og forlenge pasientens liv. Risikoen for seneffekter/langtidsbivirkninger anses som mindre viktig siden en må regne med at de fleste pasientene som får palliativ strålebehandling ikke vil ha så lang levetid at dette vil oppstå. I planleggingen av palliativ strålebehandling er man derfor mest opptatt av å begrense akutte bivirkninger, og den gis med større enkeltdoser og færre fraksjoner enn ved kurativ strålebehandling.
I prinsippet kan alle tumormanifestasjoner strålebehandles. Det er eventuelle bivirkninger og skader på normalt vev som begrenser doseringen og dermed effekten på svulstene.
Konkrete symptomer og tilstander som kan være indikasjon for strålebehandling:
- Smerter
- Blødning
- Obstruksjon av organstrukturer
- Hudmetastaser, bløtvevsmetastaser og maligne sår
- Hjernemetastaser
- Malign medullakompresjon («tverrsnittslesjon»)
- Vena cava superior syndrom
Smerter.
Dersom pasienten har smerter relatert til primærtumor eller metastaser, kan strålebehandling ofte gi god smertelindring. I forkant av en evt. henvisning til strålebehandling må det gjøres en god smertekartlegging (varighet, lokalisasjon, intensitet, lindrende faktorer, effekt av smertestillende eller andre tiltak, påvirkning av funksjonsnivå (se egen leksjon om «Symptomkartlegging» eller bøkene «Kreftsykdommer» og Nordisk lærebok i palliasjon). Pasientene må få adekvat dosert analgetika i påvente av strålebehandlingen, og det er viktig å trappe ned doseringen når effekten av strålebehandlingen inntrer.
Smerter fra skjelettmetastaser er den vanligste indikasjonen for strålebehandling. Effekten av strålebehandling er ofte svært god og kan ofte gis som én enkelt behandling. Nøyaktig angivelse av smertenes lokalisasjon er viktig fordi strålebehandlingen rettes mot de(n) metastasen(e) som antas å gi smertene. Strålebehandling kan også gis forebyggende der skjelettmetastaser gir fare for frakturer, f.eks. i columna, hoftene eller ekstremitetene forøvrig. Da gir man som oftest flere fraksjoner.
Blødninger.
Svulster kan forårsake blødninger fra organet de affiserer. Dette sees hyppigst ved svulster i lunge/luftveier (hemoptyse), urinveier (hematuri), GI-tractus og ved gynekologisk kreft. Primærsvulster og metastaser i hud kan gi sårdannelse som kan blø. Strålebehandling kan redusere slike blødninger. Doseringen vil være svært variabel og avhenger av lokalisasjon, krefttype og pasientens totalsituasjon.
Obstruksjon av organstrukturer.
Svulster kan vokse inn i eller klemme av organer som tarm, luftveier og urinveier og gi obstruksjon, smerter og blødninger. Strålebehandling av svulstene kan gi lindring av slike plager selv om effekten kan være mer moderat enn ved andre indikasjoner. Dessuten kan strålebehandling mot tarm gi bivirkninger som kvalme, diare og magesmerter.
Hudmetastaser, bløtvevsmetastaser og maligne sår.
Metastaser til hud, underhud, muskulatur og lymfeknuter kan gi smerter, blødning, sårdannelse, sekresjon og lukt. Slike lesjoner kan strålebehandles som et alternativ til systemisk behandling. Maligne sår kan tilhele bedre etter strålebehandling. Behandlingsopplegget tilpasses den enkelte pasient og problemstilling, men det er ofte nødvendig med noe lengre behandling (oftest 5 eller flere behandlinger).
Hjernemetastaser.
Strålebehandling kan lindre trykksymptomer og nevrologiske utfall ved hjernemetastaser. Kortikosteroider gis nesten alltid sammen med strålebehandlingen, for eksempel dexametason 4 – 8 mg x 2. Steroider bør ofte startes når diagnosen er stilt og fortsettes under og noe etter strålebehandlingen, men skal trappes ned og seponeres så tidlig som mulig. Om pasienten har én eller få (2-4) svulster kan det være aktuelt med stereotaktisk strålebehandling (behandling som benytter en svært nøyaktig, målrettet og høy stråledose, oftest 1-3 behandlinger). Ved multiple metastaser bestråles hele hjernen («total hjerne», oftest 5-10 behandlinger).
Malign medullakompresjon – "tverrsnittslesjon".
Dette kan oppstå som følge av columna-metastaser som trykker på medulla eller direkte tumorvekst inn i spinalkanalen. Vær oppmerksom på ny-oppståtte smerter eller (raske) endringer i pasientens smertebilde da dette ofte er de første symptomene. Smertene kan være intense og lokaliserte ryggsmerter eventuelt med utstråling. Du må også undersøke for eventuelle nevrologiske utfall som ustøhet, pareser og sensibilitetsutfall, blæreparese og svekket anal sfinktertonus. Dette kan bli permanente skader. Derfor er medullakompresjon en av de viktigste øyeblikkelig hjelp-situasjoner innen kreftbehandling. Malign medullakompresjon behandles vanligvis med kortikosteroider (se over) og strålebehandling, mer sjelden med kirurgi etterfulgt av strålebehandling. Strålebehandlingen kan gis i mange doseringsmønstre avhengig av pasientens totalsituasjon.
Vena cava superior syndrom
Oppstår ved at en svulst vokser inn i eller inn mot vena cava superior og komprimerer denne. Dette er også en øyeblikkelig hjelp-situasjon som bør behandles raskt, vanligvis med kortikosteroider i høye doser sammen med strålebehandling. For kjemosensitive svulster kan systemisk tumorrettet behandling være aktuelt. Endocavitær stent kan også vurderes, ofte etterfulgt av tumorrettet behandling.
Palliativ strålebehandling bør gis med minst mulige bivirkninger. Forventede bivirkninger må veies opp mot forventet effekt. Det er viktig å være klar over at akutte bivirkninger ofte kommer før selve behandlingseffekten. Hud og slimhinner er strålefølsomme og kan gi plagsom sårhet/mucositt dersom de ligger innenfor strålefeltet, selv ved de relativt lave stråledosene som brukes i palliasjon. Større strålefelt mot abdomen (for eksempel ved stråling mot lumbalcolumna) kan gi kvalme, diare og smerter. Stråleindusert ødem kan gi obstruksjon, for eksempel av urinrøret ved bestråling av urinblæren. Disse bivirkningene gir seg vanligvis i løpet av 2-4 uker etter behandlingen, men strålebehandling kan gi permanente skader dersom dosene overstiger organspesifikke maks-doser. For eksempel gir høye doser mot medulla spinalis risiko for tverrsnittsskade og lammelser.
Før man starter palliativ strålebehandling må man vurdere følgende forhold: Pasientens allmenntilstand, symptombilde, mulige bivirkninger fra behandlingen og forventet levetid. Pasientens ønsker tas selvsagt hensyn til.
- Allmenntilstand. En vurdering etter ECOG-skalaen er mest brukt
- Symptombilde. Pasientens symptomer må være slik at strålebehandling kan forventes å ha effekt
- Mulige bivirkninger. Bivirkninger vil avhenge av hvordan strålebehandlingen påvirker friskt vev, dosering per fraksjon og antall fraksjoner. Dette må veies opp mot hvilke doser man må gi for å oppnå tilstrekkelig symptomlindrende effekt av behandlingen
- Forventet levetid. Forventet levetid bør være lang nok (minimum 6-8 uker) til at pasienten rekker å få effekt av behandlingen. Allmenntilstand anses å være den viktigste prognostiske indikator.
En henvisning til strålebehandling bør inneholde informasjon om:
- Behandlingshistorikk, sykdomsutbredelse og status for pasientens sykdom totalt sett på henvisningstidspunkt (er systemisk tumorrettet behandling avsluttet, er det generell progresjon/respons på aktuell systemisk behandling etc.)
- Komorbiditet – spesielt hjerte/lungesykdom, diabetes, nyresvikt
- Pasientens almentilstand – er vedkommende i stand til å gjennomføre behandling poliklinisk, evt. over flere påfølgende dager, eller er innleggelse nødvendig
- Symptombeskrivelse (varighet, lokalisasjon, intensitet, lindrende faktorer, effekt av smertestillende eller andre tiltak, påvirkning av funksjonsnivå)
- Resultater av eventuell billeddiagnostikk og samsvar med pasientens aktuelle symptomer
- Har pasienten fått strålebehandling tidligere? Mot hvilke lokalisasjoner og hva var effekten av strålebehandlingen
- Hva pasienten er informert om og pasientens forventning til behandlingen.
Det er flere trinn i planlegging og gjennomføring av strålebehandling:
|
Pasientene har alltid en samtale med lege før behandlingen for å kartlegge pasientens plager og sykdomssituasjon og avklare behandlingsmål.
|  |
|
Før planlegging av strålebehandlingen er det vanligvis gjort radiologiske undersøkelser for å finne lokalisasjonen til målområdet for behandlingen (målvolumet).
|  |
|
For å kunne planlegge strålebehandlingen må pasienten som regel gjennomføre en CT for doseplanlegging ("CT doseplan").
|  |
|
Legen bruker CT doseplan-bildene til å tegne inn og definere målområdet og eventuelle organer som bør skjermes.
|  |
|
Lege, doseplanlegger og fysiker utformer sammen en plan for strålefelter og dosering.
|  |
|
Den endelige planen viser strålefelter og doseringsfordeling. Fargeskaleringen angir dosefordelingen i vevet (rød farge angir høyest dose, grønn/blå lavere doser).
|  |
|
Ved CT-simulator gjøres også "fiksering" av pasienten hvor man sikrer at pasienten kan posisjoneres i samme stilling under all planlegging og ved hver behandling for at behandlingen gis så nøyaktig som mulig:
|
|
Markeringer på pasienten med tusj eller små punkt-tatoveringer.
|  |
|
Fiksering med vakuum-form tilpasset pasientens kropp og knepute
|  |
|
Fiksering med maske ved strålebehandling mot målvolum i hode og hals.
|  |
|
Markeringene og fiksasjonen gjør at pasienten er korrekt posisjonert ved behandlingen.
|  |
|
Før hver behandling gjøres også en feltkontroll, der man sjekker at pasienten er korrekt posisjonert for strålene.
|  |
|
Strålemaskinen kan rotere rundt pasienten slik at strålingen kan gis fra ulike vinkler. Da kan man gi større doser mot svulsten med mindre stråledoser mot friskt vev.
|  |
|
Selve strålingen varer som regel bare noen minutter ved hver behandling.
|  |
Det er viktig at pasient og pårørende får en realistisk forståelse av behandlingshensikten og hva en forventer å oppnå når det gis palliativ strålebehandling. Få først frem pasientens for-forståelse av strålebehandling. Vanlige misoppfatninger er
- at strålebehandlingen er kurativ (når den er palliativ)
- at bivirkningene er store – for eksempel lager "brannskader" (rød/sår hud er vanlig og noen ganger lett sårdannelse, men dette tilheler i løpet av noen uker)
- at stråler er "farlige" (for så vidt riktig, men ikke i denne sammenhengen)
- at man blir "radioaktiv" og til fare for omgivelsene etter behandling (ikke riktig)
Informer pasienten deretter med utgangspunkt i for-forståelsen og det du vet om behandlingen. Del opp informasjonen i sekvenser og korte punkter.
Ikke vær redd for å si at du ikke kan alle detaljer. Pasienten får detaljert informasjon på avdelingen der strålebehandling gis, men det er viktig at du kan gi pasient og pårørende noe informasjon om hensikt, gjennomføring og ønsket effekt av behandlingen før du henviser.
- Jeg tror du kan ha nytte av strålebehandling for disse plagene. Hva vet du om slik behandling fra før?
- Har du fått strålebehandling tidligere? Hvordan opplevde du behandlingen/hvilken nytte hadde den for deg?
- Strålebehandling er ukjent for de fleste. Mange har en oppfatning om at strålebehandling er farlig/at man blir radioaktiv/får brannskader. Man kan bli sår i huden, ja, men ingen får brannskader eller blir radioaktiv og farlig for omgivelsene.
- Strålebehandlingen kan gis på litt ulike måter og med litt ulike opplegg. De vil forklare nærmere for deg på stråleavdelingen. Forbered gjerne noen spørsmål på forhånd før du møter på sykehuset.
- Hva tenker du om hva strålebehandlingen kan gjøre for deg?
- Hva tenker du nå, etter at jeg har sagt hva jeg forventer av behandlingen?
Palliativ strålebehandling kan gi god symptomlindring ved en rekke tilstander, hvorav smerter fra skjelettmetastaser er den vanligste indikasjonen. For å sikre nytte av behandlingen, må følgende forhold vurderes: Pasientens allmenntilstand, symptombyrde, forventet levetid samt behandlingsrelaterte bivirkninger. Det er viktig at du kan gi pasient og pårørende noe informasjon om hensikt, gjennomføring og ønsket effekt av behandlingen før du henviser pasienten.