Anamnese
Anamnesen er et svært viktig diagnostisk verktøy. Gjennom en grundig anamnese får man som regel holdepunkt for hvilke diagnoser som foreligger. Dette søker man å bekrefte ved den kliniske undersøkelsen og eventuelle tilleggsundersøkelser.
I anamnesen er det viktig å få et bilde av om dette er noe som har kommet akutt eller over lengre tid. Hvis skaden har kommet akutt, er mekanismen bak skaden veldig relevant. Det kan gi oss en god pekepinn på hvilke strukturer som er skadet. For akutte skader er distorsjoner og ligamentskader det vanligste, dernest frakturer og achillesseneruptur. Ting som ikke må overses er syndesmoseskader og epifyseskiveskader.
Under anamnesen er det viktig å innhente så mye informasjon om skaden som mulig. Her begynner vi med det aktuelle. I en journal vil punkene stå i en annen rekkefølge.
| Akutte skader i ankel og fot | Kroniske skader i ankel og fot |
| Vanligst |
Forekommer |
Må ikke overses |
| Laterale ligamentskader | Akillesseneruptur | Syndesmoseskade |
| Mediale ligamentskader | Epifyseskiveskader |
| Frakturer | |
| Ankelluksasjon | |
| | | |
|
| Vanligst |
Må ikke overses |
| Symptomer etter tidligere ankeldistorsjoner | Komplekst regionalt smertesyndrom |
| Osteochondrale skader | |
| Artrose | |
| Ankelsynovitt | |
| Kronisk ankelinstabilitet | |
|
Aktuelt
Ankel og fot er utsatt for både akutte og kroniske skader. Når oppstod skaden? Hvis det var en akutt skade, hva var skjedde? Hvor stort var ”traumet”? Var energien høy eller lav – for eksempel fall fra 2. etg i en bygning eller fall fra egen høyde. Dette kan gi oss en formening om hvor alvorlig skaden er.
Hvis dette er en skade som har kommet over tid, prøv å danne deg en tidslinje over hendelsesforløpet. Hadde pasienten gjort noe spesielt før skaden oppstod? Endring i aktivitetsnivå eller –mønster? Belastningsskader kommer gjerne etter en periode med mye belastning eller annerledes belastning. Ofte kan skaden ligge og ”murre” litt uten å være ordentlig vond, før den plutselig blir veldig smertefull.
Skademekanisme
- Inversjonstraume kan føre til skade på de laterale ligamentene eller ankelfraktur. For eldre vil moderate inversjonstraumer ofte føre til fraktur.
- Eversjonstraumer gir vanligvis skade på deltoidligamentet. Noen ganger oppstår samtidig fraktur og, eller syndermoseskade.
- Utadrotasjonstraumer kan gi syndesmoseskader. Dette skjer ved at tibia og fibula blir presset så kraftig fra hverandre at fremre syndesmose ryker. Typisk skademekanisme for dette er utadrotasjon av en ankel som er låst i en fast stilling, som for eksempel en alpintstøvel.
- Landing på flat fot fra stor høyde kan gi calcaneusfraktur.
- Hurtig strekk i leggen, gjerne samtidig med eksentrisk muskelarbeid kan gi en achillesseneruptur, samt partielle rupturer av m. soleus, m. gastrocnemius.
Smerte
Debut:
- Har smertene oppstått akutt, og var det noe ledsagende traume?
- Hvis det har kommet over tid, hvordan har utviklingen vært?
Variasjon:
Er det en smerter som kommer og går? Hva gjør det bedre hva gjør det verre? Forverres den av noen spesifikke aktiviteter?
Lokalisasjon:
Ved akutte skader kan det være vanskelig å lokalisere akkurat hvor det gjør vondt. Ved kroniske skader er det veldig hjelpsomt å finne ut nøyaktig hvor smerten sitter. Ofte vil dette peke på hvile underliggende strukturer som er skadet.
- Medialt på fremside legg: kan tyde fremre tibiaperiostitt (beinhinnebetennelse). Forverres ofte under aktivitet og gjør vondt langs mediale tibiakant fra midtre del av tibia og distalt ned mot ankelen.
- Lateralt og ventralt på leggen: kan være kronisk compartmentsyndrom. Dette er en anstrengelsesutløst sykdom som forårsakes av for høyt trykk i muskellosjoen med hemming av vaskulær og nevrovaskulær funksjon. Smertene kommer ved aktivitet og gir seg så fort aktiviteten opphører.
- Dyptliggende smerter i ankelen: vurder intraartikulær patologi og artrose, spesielt ved tidligere skader på ankelleddet.
- Bakre del av fotbladet, mot helbenet og opp i fotbuen: kan tyde på plantarfascitt
- På medial- eller lateralsiden av ankelen: ligamentskade
- I stortåens grunnledd: hallux rigidus er slitasjeforandringer i stortåens MTP-ledd som fører til nedsatt bevegelsesevne og smerte.
- På medialsiden av caput av 1. metatars: kan komme av en bursitt i bursaen som ligger der som følge av feilstilling i leddet grunnet hallux valgus.
Intensitet:
Ved akutte skader, som oftest leggbrudd eller anelbrudd er det viktig å være observant på smerter som er svært vonde, ofte sterkere enn forventet i forhold til traumet. Pasienten beskriver ofte en smerte som er dyp og uopphørlig og som er vanskelig å lokalisere. Dette kan være tegn på akutt compartment syndrom og er en ø-hjelpstilstand. Akutt compartment er en tilstand som gir førhøyet trykk i en muskellosje og kan for eksempel oppstå ved en skade med høy energi som forårsaker blødning eller muskelskade. Dette trykket kan gi permanent skade på muskulatur og nerver hvis pasienten ikke kommer til behandling fort.
Andre symptomer og tegn
Instabilitet:
Mange pasienter klager over instabilitet i ankelen og at ankelen føles ustabil eller svikter. Vi skiller mellom mekanisk instabilitet, som skyldes at et eller flere av ligamentene i ankelen er røket, og funksjonell instabilitet som kommer av redusert sansemotorisk funksjon. Man kan skille mellom disse under den kliniske undersøkelsen.
Sosialt/hereditet
Det er viktig å få et helhetlig bilde av pasienten, både for å kunne stille diagnose, men også for å kunne gi best mulig behandling. Her noen punkter man bør spørre om:
- Trening- og aktivitetsmønster: Ankel og fot er utsatt for belastningslidelser. Å kartlegge trenings- og aktivitetsmønster der derfor viktig. Hvor ofte trener vedkommende? Har aktivitetsmønsteret endret seg?
- Driver pasienten med en spesiell type idrett som er utsatt for skader i ankel og fot? Fotball, ballett, turning og løping er eksempler på idretter som belaster ankel og fot mye.
- I idretter hvor spenst og hurtighet er viktig, for eksempel sprint, tennis, håndball og fotball, er man utsatt for akutte leggskader som muskelavrivning og achillesseneruptur.
- Noen tilstander, som for eksempel hallux valgus har en arvelig komponent.
- Andre punkter som hører med i en journal er om pasienten er i jobb, og evt. hva pasienten jobber med, hvor pasienten bor, om pas har noen form for hjelp hjemme osv.
Tidligere sykdommer og skader
Ankelen er et ledd som er utsatt for skader. Ved brudd som har grodd feil vil man kunne få aksefeil. Dette kan sekundært gi skade på leddflaten som på sikt vil kunne føre til artrose. En oversett syndesmoseskade, enten samtidig med en fraktur, eller alene vil også kunne gi artroseplager senere. Ankeldistorsjoner (forstuing) vil kunne gi osteochondrale skader, synovitter eller instabilitet. Ved en osteochondral skade blir brusken og beinet i ankelleddet skadet.
Gjentatte traumer på ligamentene øker også sannsynligheten for mer alvorligere skader senere i tillegg til belastningsskader.