Spesielle tester

Sideligamentene

Lig. deltoideum

Medialt er det lig. deltoideum som stabiliserer ankelen. Dette ligamentet kan skades ved kraftige eversjonstraumer som kan føre til en partiell ruptur av ligamentet, eller man kan få en fraktur i mediale malleol.

Ved klinisk undersøkelse finner man ømhet ved palpasjon av ligamentet og hevelse under mediale malleol. Det finnes ingen direkte test for å undersøke om lig. deltoideum er intakt. Ofte vil man ta et røntgen og gjøre syndermosetester for å utelukke skade på disse. Hvis disse undersøkelsene er negative behandler man med PRICE-prinsippene og fysioterapi. Det tar ofte lang tid før pasienten er tilbake i full funksjon.

De laterale sideligamentene

De tre sidelaterale ligamentene består av lig. talofibulare anterius og posterius og lig. calcaneofibulare. Disse stabiliserer ankelen mot inversjonstraumer. I tillegg vil fibularismuskulaturen bidra til å stabilisere ankelen. Inversjonstraumer forårsaker ca 85 % av alle ankelskader. Hos noen kan dette føre til brudd av laterale malleol eller 5. metatars, mens hos de fleste pasienter fører det oftest til skade på de laterale ligamentene. Skaden graderes ut ifra om den er en totalruptur eller en partiell ruptur. Som regel er det lig. talofibulare anterius som skades, noen ganger sammen med lig. calcaneofibulare. Det er sjeldent at skader oppstår på lig. talofibulare posterius. Skademekanismen er et kraftig inversjonstraume. Pasienten får hevelse og ømhet foran og under laterale malleol innen 24-48 timer etter skaden.

Noen pasienter har en mekanisk eller funksjonell instabilitet i ankelen som gjør at de ofte får inversjonstraumer. Ved mekanisk instabilitet vil ett eller flere av de laterale ligamentene være forlenget, ofte på grunn av en tidligere ruptur. Disse vil ofte ha positiv fremre skuffetest. Ved funksjonell instabilitet vil pasienten ha dårlig leddsans, slik at vedkommende oftere tråkker over. Dårlig sansemotorisk funksjon kan testes ved balansetest.

Hensikten med fremre skuffetest er å vurdere stabiliteten til lig. talifibulare anterius ved å bevege talus framover i forhold til tibia.

EversjonstraumeInversjonstraume

Praktisk utførelse

Fremre skuffetest

Balansetest

Diagnostikk og videre utredning

Fremre skuffetest har liten verdi i den akutte fasen fordi pasienten har så vondt. Hovedfokuset vil derfor være å sjekke distal status for å utelukke skade på nerver eller kar, ta et røntgen for å utelukke fraktur og gjøre syndesmosetester for å utelukke skade på syndesmosen. Det er viktig å følge PRICE-prinsippene for å begrense blødning og hevelse så mye som mulig. Etter noen dager når hevelsen og smertene har roet seg kan man ta pasienten inn igjen og teste ankelstabiliteten.

I dag behandles både mekanisk og funksjonell instabilitet i ankelen med stabilitetstrening. Tidligere behandlet man totalrupturer med gips og immobilisering, mens partielle ble behandlet med fysioterapi og trening. Nyere forskning har vist at fysioterapi gir like god rehabilitering av totale rupturer som gips. Derfor foretrekker de fleste leger å henvise til fysioterapi ved alle laterale ligamentskader. Som regel heles ligamentet av seg selv etter 6-12 uker og operasjon er sjeldent nødvendig.

Mange kan ha problemer med instabilitet i ankelen i lang tid etterpå. Disse pasientene kan ha fordel av å trene opp stabilitetsmuskulaturen rundt ankelleddet.

Achillessenen

Achillessenen er en samlesene for m. soleus og m. gastrocnemius. Disse musklene gjør oss i hovedsak i stand til å plantarflektere foten.

Ved en totalruptur av achillessenen vil man ofte høre et smell i skadeøyeblikket. Vedkommende får problemer med å gå normalt og spesielt tågange vil være vanskelig. Ruptur forkommer hyppigst hos utøvere innen ballidretter som er preget av raske retningsendringer og hopp. Eksempler på slike idretter er tennis, badminton, squash og fotball.

Ved undersøkelse vil man framprovosere smerter ved palpasjon og det er ofte mulig å palpere et søkk eller en diskontinuitet av senen. Diagnosen bekreftes ved Thompsons test.

Praktisk utførelse

Diagnostisk tankegang

Ofte er diagnosen ganske klar ved achillesseneruptur. Initialt gjelder det å følge PRICE-prinsippene og å smertestille pasienten med NSAIDs eller lignende. Ankelen må immobiliseres i en ortose og tilses av en ortopedisk kirurg. Som regel velger man å operere disse pasientene ved å sy sammen senen igjen. Nyere forskning har dog vist at det er like god prognose ved konservativ behandling hvor man behandler med gips de første ukene, for så å gå over til en ortose med gradvis reduksjon av spissfotstilling. Det tar som regel 3-6 måneder før pasienten er tilbake i normal aktivitet igjen etter en slik skade.

Syndesmosen

 Syndesmosen består av lig. tibiofibulare anterius, posterius og lig. interosseous. Dette er tre sterke ligamenter som binder tibia og fibula sammen slik at de er festet stødig mot hverandre. Ruptur av disse leddbåndene kan være vanskelig, men viktig å oppdage. Ubehandlede syndesmoseskader gir økt risiko for artrose i ankelleddet.

Skademekanismen er som regel utadrotasjonstraume i en fastlåst støvel, for eksempel slalomsko, skøyte eller lignende. Det mest vanlige er nok syndesmoseskader ved ankelfrakturer. Pasienten vil oppleve hevelse og palpasjonsømhet over syndesmosen og det vil være smertefullt å dorsalflektere foten. Klemmetest og utadrotasjonstest er to gode tester for syndesmoseskader som begge søker å stresse syndesmosen ved å skille tibia og fibula fra hverandre.

Normal syndesmoseSyndesmoseskade sett forfra

Praktisk utførelse

Utadrotasjonstesten

Squeeze test

Diagnostikk og videre forløp

Ved mistanke om syndesmoseskade bør man gå videre med røntgen og eventuelt CT. Hvis det er en totalruptur av syndesmosen vil man noen ganger kunne se en utvidelse av ankelgaffelen på røntgen. Ofte kan det være vanskelig å skille en partiell og total syndesmoseruptur. Det er dog viktig å kunne skille disse to fordi behandlingen er svært forskjellig. Om man er usikker bør pasienten henvises til en ortopedisk kirurg.

I akuttfasen behandles skaden med PRICE-prinsippene. Partielle rupturer immobiliseres med gågips i 2 uker. Totale rupturer krever kirurgisk behandling.

Akutt ankel

Sirkulasjon: Palper a. dorsalis pedis (ADP) og a. tibialis posterior (ATP) på henholdsvis dorsalsiden av foten og bak mediale malleol. Man kan også sjekke kapillærfylningen. Dersom man ikke finner pulsen kan det tyde på en avrevet arterie. Dette er en alvorlig skade og pasienten bør sendes som øyeblikkelig hjelp til nærmeste sykehus.

Innervasjon: Vi har hovedsakelig to nerver som er viktig i fot og ankel. N. fibularis communis deler seg i to like nedenfor fibulahodet. Den ene grenen dykker ned i dypet og blir til n. fibularis profundus. Denne nerven innerverer ekstensorgruppen og et lite hudområde mellom 1. og 2. tå. Skade på denne nerven kan føre til dropfot og det er derfor svært viktig å sjekke at funksjonen er intakt. Den letteste måten å teste denne nerven er å teste for ekstensjon på stortåa. N. fibularis superficialis innerverer fibularismuskularturen samt sensorikk på dorsalsiden av foten. N. tibialis er en forlengelse av n. ichiadicus og løper ned på dorsalsiden av leggen og bak mediale malleol. Denne nerven innerverer alle musklene på dorsalsiden av leggen samt musklene under fotsålen. Den har sensorisk område under foten.

SirkulasjonInnervasjon

Frakturer

 Det er flere knokler på foten som er utsatt for frakturer. Fraktur av 5. metatars kan komme av et inversjonstraume hvor draget fra plantaraponeurosen har vært så kraftig at man har fått enten en avulsjonsfraktur eller en fraktur i overgangen mellom diafysen og metafysen (Jones-fraktur). Man kan også få diafysefraktur, men dette kommer som regel av en stressfraktur og trenger ikke å være utløst av et traume.

Ved undersøkelse vil pasienten være palpasjonsøm over 5. metatars med hevelse som kommer etterhvert. Diagnose stilles med røntgen. Avulsjonsfrakturer som ikke er dislosert kan behandles konservativt hvor immobilisering kun er nødvendig hvis pasienten har smerter. Jones-fraktur kan behandles med gips og immobilisering dersom frakturen ikke er dislosert. Hvis den er dislosert vil det være nødvendig med operasjon. Stressfrakturer bør alltid vurderes for kirurgisk fiksering.

Når det kommer til ankelfrakturer er det vanligst med fraktur i laterale malleol. Frakturene klassifiseres etter Weber A, B og C . Type B kan ha syndesmoseskade, mens type C nesten alltid har en syndesmoseskade. Udisloserte Weber A fraktuer i anatomisk leie behandles konservativt med gips. Weber B behandles også konservativt så sant ankelen står fint i ledd. Hvis en Weber B-fraktur er forskjøvet i ankelgaffelen eller fragmentet er veldig dislosert vil kirurgi som regel bli nødvendig. Ved Weber C frakturer er det som nevnt ofte syndesmoseskade, og da vil kirurgi være indisert.

Andre frakturer som kan forekomme er brudd av mediale malleol, samt at man noen ganger kan få et bakre fragment fra bakre del av tibia.

Palpere etter brudd – Ottawa reglene

Ved mistanke om brudd i ankelen eller midt-foten kan man benytte seg av Ottawa reglene for å finne ut om man bør ta et røntgen eller ikke. Ved mange legevakter i distriktsnorge må pasienten sendes på sykehus for å ta et røntgen. Da kan det være svært nyttig å gjøre denne undersøkelsen før man tar en beslutning om å sende pasienten videre eller ikke.

Palper følgende:

Testen er positiv hvis det er ømhet ved palpasjon ved en eller flere av disse strukturene. Testen er også positiv hvis pasienten ikke klarer å gå rett etter skaden eller på undersøkelsestidspunktet.

Normal ankel forfra Weber A-B-C frakturer Frakturer i 5. metatars

Impingement

 Fremre impingement er en tilstand hvor fremre del av leddkapselen i ankelleddet blir irritert. Dette kan være som følge av kraftig plantarfleksjon, for eksempel når man sparker en fotball, som forårsaker en rift i fremre leddkapsel. Det kan også komme av kraftig dorsalfleksjon som kan gi en kontusjonsskade som fører til osteofyttdannelse på fremre rand av tibia og noen ganger talus. Pasienten har typisk smerter som utløses ved aktivitet. Ofte i forbindelse med start og stopp bevegelser.

Ved undersøkelse vil pasienten få smerter anteromedialt i ankelleddet ved dorsalfleksjon. Hvis man palperer leddspalten samtidig vil dette gi økte smerter.

Bakre impingement skyldes inneklemming mellom talus og tibia på baksiden av ankelen. Forsert plantarfleksjon kan gi osteofyttdannelse bak på talus eller en benbit kan løsne og danne et løst fragment bak i leddspalten. Pasienten har ofte smerter i forsert plantarfleksjon og er øm i området bak fibularissenene.

Ved undersøkelse vil pasienten få smerte baktil ved kraftig plantarfleksjon.

Diagnostikk og videre forløp

Hvis man mistenker impingement ved den kliniske undersøkelsen kan man gå videre med røntgen. Ofte vil man se osteofytter over collum tali eller fremre rand av tibia for fremre impingement mens man kan se osteofytter på bakre tuberkel av talus ved bakre impingement.

I subakutte tilfeller kan man førsøke NSAIDs og kortisoninjeksjon som behandling. Dersom det er mye osteofytter vil kirurgisk intervensjon være indisert og pasienten bør henvises til en ortoped. Ofte vil man da gå inn artroskopisk og fjerne osteofyttene.