Spesielle tester
Hvis en pasient kommer med en akutt håndskade, er det ofte vanskelig å gjøre en fullstendig undersøkelse. Noe vil være helt åpenbart, som en distal radiusfraktur med feilstilling, eller en kuttskade hvor en av bøyesenene er skadet. Andre skader kan være vanskelig å oppdage. I akuttfasen er det viktig å:
- Sjekke distal status (sirkulasjon, nerve- og sene/muskelfunksjon)
- Ta røntgen ved mistanke om brudd
Hvis dette er i orden, bør man også forsøke å undersøke videre for å komme nærmere diagnosen. Om det er store smerter, kan det være aktuelt å sette lokalbedøvelse for å gjennomføre undersøker. Husk alltid å teste sensibilitet før lokalbedøvelse settes. Alternativt kan man ta pasienten tilbake til kontroll etter noen dager eller inntil en uke.
Vi har flere spesifikke tester for å vurdere strukturene i hånden ytterligere. Som regel vil man konsentrere testingen om de strukturene der man mistenker patologi.
Stabilitetstester
Distale radioulnarledd
Det distale radioulnarleddet kan være utsatt for skader. Både radiusfraktur og direkte skader på ligamenter, leddkapsel og menisk kan gjøre leddet instabilt og smertefullt.
Praktisk utførelse
- La pasienten støtte albuen mot underlaget
- Prøv å bevege distale ende av ulna volart og dorsalt
- Sammenlign med motsatt side
- Testen er positiv hvis bevegeligheten er klart større sammenlignet med frisk side, eller hvis den framprovoserer smerte.
Tommelens grunnledd
Skade på ulnare kollateralligament i tommelens grunnledd er forholdsvis hyppig. Skaden kalles ofte for skiers thumb fordi vanlig skademekanisme er fall på ski, hvor pasienten hekter opp tommelen og dermed får et kraftig abduksjonstraume.
Praktisk utførelse
- Stabiliser første metacarp
- Radialdevier tommelens grunnfalang
- Sammenlign med motsatt tommel
- Testen er positiv hvis undersøker får frem større utslag enn på uskadet side
- Ved positiv test vil man typisk ikke kjenne noe klart endepunkt
- Hvis smerter vanskeliggjør testing, kan man sette litt lokalbedøvelse
- Hvis man er usikker på om testen er positiv, kan man eventuelt ta røntgen med stressbilder av begge tomlene
2. til 5. Finger
Kollateralligamentene til grunnleddene på 2. - 5. finger testes best når fingrene er flektert. Da er kollateralligamentene på sitt strammeste. Når fingrene er ekstendert, vil de kunne adduseres og abduseres ganske mye. For midt- og ytterleddene er kollateralligamentene stramme både i fleksjon og ekstensjon. Den volare seneplate, som begrenser midt- og ytterleddenes ekstensjon, kan skades ved hyperekstensjonstraumer. Ved finger-distorsjoner kan det derfor være lurt å teste disse leddene for patologisk hyperekstensjon.
Praktisk utførelse
Grunnleddene:
- Pasienten har grunnleddet bøyd
- Abduser og adduser fingerleddene
- Frisk side fungerer som kontroll
Mellom- og ytterleddene:
- Pasienten har fingeren ekstendert
- Abduser og adduser fingeren
- Hyperekstender fingeren
- Frisk side fungerer som kontroll
Test av triangulærbruskkomplekset (TFCC)
Triangulærbrusken består av en menisklignende struktur (triangulærbrusken) samt de volare og dorsale radioulnare ligamentene. Sammen stabiliserer dette komplekset det distale radio- ulnare ledd. Ofte oppstår skade på TFCC samtidig med en distal radiusfraktur, men det kan også oppstå alene. Typisk skademekanisme er fall på hyperekstendert og ulnardeviert håndledd.
Pasienten opplever smerter ulnart i håndleddet, særlig ved rotasjon av underarmen og ulnardeviasjon av håndleddet.
Ved mistenkt skade på TFCC er håndleddsartroskopi gullstandard for å stille diagnose. MR kan også være til hjelp i utdredningen. Pasienten bør henvises til en håndkirurg vurdering av operasjonsindikajson.
De Quervains tendinitt
De Quervains tendinitt er en seneskjedebetennelse som rammer senene til m. abductor pollicis longus og m. extensor pollicis brevis. Dette kan være en belastningslidelse hos dem som bruker disse musklene mye, for eksempel skriving på tastatur, golfspill eller annen racket-aktivitet, hagearbeid og lignende. Pasienten vil ha smerter i området, spesielt ved palpasjon over prosessus styloideus radii. Ofte vil pasienten også være litt hoven over radialsiden av håndleddet. Vi kan bruke en strekketest som kalles Finkelsteins test, for å stille diagnose.
De Querivains tendinitt gir først og fremst et smerteproblem som stort sett går over i løpet av et år. Fokus i behandlingen blir derfor smertelindring og å prøve å opprettholde funksjon. Førstelinjebehandling vil være bruk av NSAIDs og eventuelt en håndleddsortose. Hvis man ikke kommer i mål med det kan man forsøke kortisoninjeksjon i seneskjeden. Siste utveg er operasjon, men da etter at man har tatt både tiden og behandlingsalternativene over til hjelp.
Triggerfinger
Triggerfinger er en bøyeseneskjedebetennelse ved begynnelsen av fleksorsenekanalen. Kanten på kanalen er litt skarp, og det kan irritere senen. Man kan få en lokal hevelse som kan palperes som en kul som beveger seg med senen. Når fingeren beveger seg kan man kjenne at senen hopper inn og ut av senekanalen. Tilstanden betegnes triggerfinger fordi den gir ”hakk” i fleksjon og ekstensjon, eventuelt full låsning.
Triggerfinger er først og fremst en plagsom tilstand. Hvis det fremkaller smerter kan man forsøke å behandle med NSAIDs, eventuelt kortisoninjeksjon i seneskjeden. Man kan også forsøke å operere tilstanden ved å spalte pulleyseneskjeden som gjør at ekstensorsenen får gli mer fritt.
Praktisk utførelse
Triangulærbruskkomplekset:
- Pasienten hviler albuen mot bordet
- Sett en finger i leddspalten mellom nedre ulnaende og triquetrum på den den ulnare siden av håndleddet
- Ulnardevier håndleddet
- Komprimer håndleddet
- Positiv test framprovoserer smerte
De Quervains tendinitt:
Finkelsteins test:
- Legg pasientens tommel inn i håndflaten
- Knytt hånden
- Ulnardevier forsiktig
- Positiv test framprovoserer smerter svarende til første strekkeseneskjede
Triggerfinger:
- Palper bøyesenen i håndens distale bøyefure
- Be pasienten bøye og strekke fingeren
- Ved positiv test vil man kjenne en kul som hopper ut og inn av seneskjeden.
Nerveskade
Skade på nerver i hånd eller håndledd kan medføre stor invaliditet for pasienten. Skader kan oppstå akutt, eller de kan komme snikende, for eksempel i form av canalis carpi syndrom (=carpal tunnel syndrom). Nerveskader i skulder og albue kan også gi utslag i hånden.
N. medianus:
Sensorisk innerverer medianus huden på volarsiden av 1., 2. og 3. finger samt radialsiden av 4. finger.
Motorisk innerverer medianus thenarmuskulaturen som gjør tommelen i stand til opposisjon. Medianus innerverer også m. flexor pollicis longus, profundussenene til 2. og 3. finger i tillegg til alle superficialissenene.
Ved en lav medianusskade vil man få utfall på testing av det sensoriske innervasjonsområdet til n. medianus. Hvis lammelsen har stått en stund, vil man kunne se atrofi av thenar og problemer med å opponere.
Vi kan skille mellom en lav og en høy medianusskade ved å sjekke funksjonen til m. flexor pollicis longus og profundussenene. Ved å be pasienten gjøre OK-tegnet og holde igjen når undersøker prøver å åpne ringen, tester man kraften til disse musklene. Hvis musklene har dårlig kraft, taler det for en høy medianusskade..
En vanlig plage fra n. medianus er canalis carpi syndrom. Da ligger medianusnerven trangt i carpaltunnellen, noe som vil irritere nerven. Tilstanden ses oftest hos kvinner etter menopause, under graviditet og ved inflammatoriske tilstander. Pasienten vil ofte klage over parestesier i hånden, ofte verst om natta eller ved belastning, særlig ved fleksjon eller ekstensjon i håndleddet (gir trangere carpaltunnel).
Ved klinisk undersøkelse tester man medianusnerven på vanlig måte. I tillegg tester man for Tinels tegn ved å perkutere over carpaltunnellen. Hvis dette gir smerteutstråling svarende til nervens forløp, taler det for canalis carpi syndrom.
Phalens test, som gjør kanalen trangere ved fleksjon av håndleddet, regnes også som en meget pålitelig test for canalis carpi syndrom.
| 
| 
| 
|
| Inspeksjon av atrofi
| Atrofi av thenar
| Fleksjon av 1. finger med motstand
| Fleksjon av 2. finger med motstand
|
| |
| 
| 
| 
|
| Fleksjon av 3. finger med motstand
| OK med motstand
| Opposisjon
| Opposisjon skadet
|
Praktisk utførelse
- Pasientens albuer hviler på underlaget
- La hånden henge slapt flektert i håndleddene
- Stillingen skal holdes i ett minutt
- Positiv test gir utstrålende fenomener i medianusområdet
| 
|
| Tinels tegn
| Phalens test
|
N. ulnaris:
Sensorisk innerverer n. ulnaris volar- og dorsalsiden av 5. finger og den ulnare del av på 4. finger.
Motorisk innerverer ulnaris mesteparten av intrinsic muskulaturen i hånden. Det innbefatter hypotenar, alle interossiene, 4. og 5. lumbrical og m. adductor pollicis. Profundussenene til 4. og 5. finger samt flexor carpi ulnaris vil kunne lammes ved en høy ulnarisskade.
Den vanligste skademekanismen for n. ulnaris er sårskader. Frakturer i håndledd og underarm kan også skade nerven. Entrapment i Guyons canal kan forekomme, men det er vanligere at nerven har trange forhold i sulcus ulnaris i albueleddet.
Ved klinisk undersøkelse tester man sensibiliteten, inspiserer etter atrofi mellom metacarpene, i første interspatium hvor m. adduktor pollicis befinner seg, og i hypothenar. Videre bør man se etter klostilling. Motorisk kan man teste ulnaris ved å be pasienten gjøre følgende:
| 
|
| Fleksjon av 4. finger med motstand
| Fleksjon av 5. finger med motstand
|
Praktisk utførelse
- Innta intrinsic pluss posisjon: Bøy fingrenes grunnledd med rette midt- og ytterledd.
- Sprike med fingrene. Samle fingrene
- Froments test: Holde et papir mellom tommelen og pekefingeren og trekk i papiret til hver side. Testen er positiv om man bøyer i tommelens ytterledd. Vanligvis vil man bruke adductor pollicis (ulnaris) til å presse tommelen mot pekefingeren. Hvis den er lammet, vil man i stedet bruke flexor pollicis longus (medianus).
| 
| 
|
| Intrinsic pluss posisjon
| Sprike og samle fingrene
| Froments test, negativ (-) og positiv (+)
|
N. radialis:
Sensorisk innerverer n. radialis hudområdet dorsalt over første og andre metacarp, men det kan være så mye overlapping fra de tilgrensende nervene at radialisutfallet blir beskjedent.
Motorisk innerverer radialis alle fingerstrekkerne (grunnleddene), abductor pollicis longus og alle håndleddsstrekkerne.
Strekke håndledd og fingre
Frakturer
Frakturer er relativt vanlig i hånd og fingre. Hvis man mistenker brudd, bør man ta røntgen så fort som mulig.
Distal radiusfraktur er en av de hyppigst forekommende frakturene i Norge og utgjør ca 20 % av alle brudd. Skademekanismen er som regel fall på utstrakt arm. Ofte ses en feilstilling i hånda og det vil være smertefullt ved palpasjon og bevegelse av håndleddet. Ved mistanke om distal radiusfraktur er det viktig å huske å undersøke distal status da spesielt n. medianus kan komprimeres. Etter at diagnosen er stilt ved røntgen forsøker man å reponere bruddet. Hvis det står fint forsøker man konservativ behandling. Ustabile frakturer bør opereres med en gang.
Tegn på en ustabil distal radiusfraktur er:
Mer en 20 graders dorsal vinkling
Mer enn 5 mm forkortning
Mer enn 1-2 mm inkongruens i leddflaten
Dorsal eller metafysær knusning
Samtidig skade av distale ulna
Scaphoidfraktur er den hyppigste frakturen i håndrotsknoklene. Skademekanismen er ofte fall på ekstendert og radialdeviert hånd. Ofte forekommer andre skader samtidig. Pasienten klager over smerter og svakhet i hånden – gjerne i snusdåsen.
Det er svært viktig å oppdage brudd av scaphoid så fort som mulig. Nesten alle scaphoid-fracturer gror ved gipsbehandling. En ubehandlet, ikke tilhelet scaphoid-fraktur kan føre til smertefull artrose mange år senere. Hvis man mistenker scaphoidfraktur, men røntgen er negativ, bør man henvise pasienten til CT (ev. MR) så fort som mulig for å få en avklaring på situasjonen. Tradisjonell røntgen vil ikke alltid avdekke denne typen frakturer. Hvis det foreligger en dislosert scaphoidfraktur, bør pasienten vurderes for operasjon av en ortoped.
Praktisk utførelse
- Lokaliser den anatomiske snusdåsen ved å be pasienten ekstendere tommelen
- Palper distale ende av radius, og la fingeren gli enda litt lenger distalt i snusdåsen
- Ulnardevier hånden, og scaphoid kommer tydelig fram som en hard kul distalt for radius
- Hvis palpasjon av scahpoid framprovoserer smerter er testen positiv
- Scaphoid kan normalt være litt ømfintlig, sammenlign ev med motsatt side
|
| Påvisning av scaphoidfraktur
|
Forstuing
Forstuing er en av de vanligste akutte håndskadene. Strekk på hud, ligamenter, muskler og sener gir en akutt inflammasjon som gir moderate smerter. Smertetoppen kommer gjerne etter noen timer når inflammasjonen er i full blomst. Deretter blir smertene gradvis bedre. Forstuing er en eksklusjonsdiagnose etter at man har testet for ligamentruptur, frakturer osv. Alle pasienter med forstuing må sendes til røntgen for å utelukke alvorligere patologi.
Diagnostisk tankegang
Enkelte akutte skader av hånd og håndledd kan være åpenbare, som sårskader, skjelettdeformiteter og feilstillinger. Skader på håndrotsknoklene kan være vanskeligere å oppdage, og man må være grundig i anamnesen og den kliniske undersøkelsen. Det som kan være vanskelig, er å skille frakturer, ligament- eller senerupturer fra forstuinger. Ved fall på hånden hvor pasienten er øm ved palpasjon, bør pasienten undersøkes nærmere for ligamenskader eller frakturer og henvises til røntgen som øyeblikkelig hjelp. Håndrotsfraktur og ligamentskade henvises videre til spesialist.
Ved sårskader forårsaket av en skarp gjenstand bør det undersøkes for sene- og nerveskader. Ved mistanke om skade i disse strukturene må pasienten henvises videre til spesialist som ø-hjelp.
