Anamnese
Anamnesen er et svært viktig diagnostisk verktøy. Gjennom en god anamnese får man holdepunkter for hvilke diagnoser og differensialdiagnoser som bør vurderes for den aktuelle pasienten. Deretter bekrefter man dette ved hjelp av den kliniske undersøkelsen og eventuelle tilleggsundersøkelser.
I anamnesen er det viktig å få et bilde av om dette er noe som har kommet akutt eller over lengre tid. Hvis skaden har kommet akutt, er mekanismen bak skaden veldig relevant. Det kan gi oss en god pekepinn på hvilke strukturer som er skadet.
På denne siden er punktene satt opp i den rekkefølgen de skal stå i
en journal. Under anamneseopptaket er det allikevel mest naturlig å
begynne med det aktuelle.
| Akutte kneskader | Kroniske knesmerter |
| Vanligst |
Må ikke overses |
| Skader som vanligvis forårsaker hemartros: |
| Fremre korsbåndsruptur | Kneluksasjon |
| Perifer meniskruptur | |
| Patellaluksasjon | |
| Femurkondyl-/tibiaplatåfraktur | |
| Skader som vanligvis ikke forårsaker hemartros: |
| Medial/lateral kollateralligementruptur | |
| Sentral meniskruptur | |
|
| Vanligst |
Må ikke overses |
| Meniskskader | Instabil osteochondritis dissecans |
| Patellofemoralt smertesyndrom | Posterior og kombinert instabilitet |
| Patellar tendinopati | Tumor |
| Quadricepstendinopati | Infeksjon |
| Instabilt kne | |
| | |
| | |
| | |
|
Aktuelt
Sykdomsdebut
Det er hensiktsmessig å skille mellom akutte skader og kroniske kneskader da differensialdiagnosene varierer med tidsaspektet.
Skademekanisme
Hvis pasienten har vært utsatt for et traume er det viktig å vite hvordan skaden har skjedd. Dette gir oss en pekepinn på hvilke strukturer som kan være skadet og hvor alvorlig skaden er.
- Fremre korsbånd: Skades lettest når kneet er lett flektert, kombinert med rotasjon av femur i forhold til tibia.
Eksempler på skademekanisme er landing etter hopp på nesten strakt kne og lett valgus. Man kan også skade fremre korsbånd ved et hyperekstensjonstraume hvor kneet strekkes bakover.
Fremre korsbåndsskader er typisk for ballidretter, særlig håndball og ganske vanlig i skiidretter,som alpint, hvor man får en valgus kombinert med rotasjon i kneet.
- Bakre korsbånd: Ofte som følge av direkte støt mot tibia fortil. For eksempel trafikkulykker der kneet støter mot dashbordet, eller idretter der kneet støter mot vantet som for eksempel Ishockey.
- Sidebånd: Skade oppstår ofte på grunn av et varus eller valgustraume. Varustramue gir lateral skade, valgus gir medial skade. Det er mest vanlig at mediale sidebånd ryker, ofte sammen med menisk da mediale menisk er vevd inn i det mediale sidebåndet.
- Menisk: Meniskskader oppstår som regel ved kraftig vridning. Medial menisk skades ved utadrotasjon av tibia, lateral menisk skades ved innadrotasjon av tibia. Meniskskader kan oppstå alene eller sammen med skade på korsbånd eller sidebånd.
- Patellaluksasjon: ved direkte slag mot medialkanten av patella når kneet er lett flektert. For eksempel fra en port i slalåm.
Eksempel på en typisk skademekanisme for fremre korsbånd. Landing på et lett flektert kne i valgusstilling med en rotasjon av femur i forhold til tibia.
Illustrasjon av ... gjengitt med tillatelse fra...
Smerte
Debut:
Startet smertene akutt eller har de kommet gradvis?
- Ved akutte smerter mistenker man ofte et traume, og da er skademekanismen viktig å kartlegge for videre diagnostisering.
- Ved smerter som øker over tid og som ofte følges av leddstivhet, mistenker man betennelsestilstander som tendinitt, bursitt eller gonartrose.
Variasjon:
Forverring av smerter ved ulike situasjoner bør kartlegges:
- Vektbelastning: kan tyde på lesjon i vektbærende strukturer som menisk eller beinvev. Det kan også være osteochondritt.
- Trappegang eller huksitting, satsing som ved et hopp: tegn på patellofemoralt smertesyndrom eller jumpers knee.
- Når man reiser seg eller i sitter lenge i samme stilling (kinosyndrom): patellofemoralt smertesyndrom.
- Rotasjon: menisk
- Etter belastning: gonartrose eller tendinopatier.
- Morgenstivhet: kan tyde på en revmatisk lidelse som for eksempel rheumatoid artritt eller Bechdrews sykdom.
Lokalisasjon:
Er smertene lokalisert diffust i leddet, inne i kneet eller lokalisert til ett punkt?
- Diffust i leddet kan tyde på gonartrose. Smertene debuterer ofte medialt eller i fremre deler av kneet.
- Ved smerter ”inne i leddet” mistenker man intraartikulær patologi. Dette kan være for eksempel menisk eller brusklesjoner.
- Hvis smertene er lokale og pasienten klarer å peke på hvor det gjør mest vondt kan man mistenke en tendinitt eller bursitt. I utgangspunktet er det mulig å få tendinitt eller bursitt i de fleste sener og bursaer i og rundt kneet.
Intensitet:
For å kartlegge smerteintensiten brukes som regel en målemetode som kalles VAS – visuell analog skala. Her ber man pasienten gradere smerten fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerte, mens 10 er maksimal smerte. Ved å bruke VAS kan man følge pasientens smerteutvikling over tid og se om pasienten blir bedre, verre eller ikke har noen endring av tiltakene man setter i gang.
Andre symptomer og tegn
Hevelse:
-
Generell hevelse:
Se figur nedenfor til venstre.
Vi skiller mellom to typer generell hevelse i kneleddet: hemartros og hydrops. For å skille mellom disse er det viktig å kartlegge når hevelsen kom, noe som er viktig med tanke på videre behandlinsforløp. Hevelse som oppstår i løpet av de første 12-24 timene kan man anta at er hemartros – blod i leddet. Ved slike tilfeller kan vi regne med at en struktur innenfor leddkapselen er skadet.
Kneskader som gir hemartros må vurderes av en ortoped og eventuelt opereres. De vanligste årsakene til hemartros er ruptur av fremre korsbånd, perifer meniskskade, tibiaplatåfraktur og patellaluksasjon.
Hydrops er væskeansamling i leddet som følge av synovial irritasjon. Dette skyldes som oftest artrose eller revmatisk sykdom. Synovialhinnen vil ofte være fortykket og palpabel. Mindre skader av korsbånd og menisk kan også være årsak til hydrops. Denne er da intermitterende, og kommer typisk hver gang pasienten er i aktivitet.
-
Lokal hevelse:
Se figur ovenfor til høyre. Man kan også ha lokal hevelse i kneet. For eksempel vil bursaer som er irriterte bli hovne. Hevelsens lokalisasjon kan gi oss en pekepinn på hvilke sturkturer som er irriterte.
Låsning:
Man skiller mellom pseudolåsning og en ekte låsning:
- Pseudolåsning vil si at låsningen ikke er mekanisk. Pseudolåsning kommer ofte ved en akutt kneskade, og skyldes smerter og hevelse i leddet. Årsaken til pseudolåsning er smerter i kneregionen som gir hemming av den muskulære aktiviteten rundt kneet, spesielt nedre del av m. vastus medialis. Pseudolåsning er den vanligste formen for låsning.
- Ved ekte låsning har kneet en mekanisk stans i bevegelsen. Pasienten føler ofte at kneet henger seg opp og at vedkommende ikke klarer å strekke kneet helt ut. En ekte låsning skyldes som oftest en bøttehankruptur av menisken eller en brusk/beinbit som har løsnet og ligger og sperrer bevegelsen. Den perifere delen av menisken kommer i knip mellom femur og tibia. En annen grunn til en ekte låsning i kneet kan være at deler av fremre korsbånd ligger i klem i leddspalten.
I tillegg til å få fram i anamnesen hva slags låsning pasienten har, er det også mulig å undersøke dette under den kliniske undersøkelsen. Det er viktig å kunne skille mellom en pseudolåsning og en ekte låsing. En pasient med ekte låsning bør henvises til ortoped for å vurderes for kirurgi. En paeudolåsning vil gå over av seg selv når hevelse og smerter avtar.
Instabilitet:
Instabilitet kommer som regel av fremre korsbåndsskader som ikke er operert. At kneet er instabilt kan bety at det svikter, at det føles ”slarkete” eller at man i de verste tilfellene kan oppleve sublukseringer av kneet. Gjentatte sublukseringer kan igjen føre til skade på menisk og brusk, som etter en tid kan gi artrose i kneet.
Sosialt/hereditet
Det er viktig å få et helhetlig bilde av pasienten, både for å kunne stille diagnose, men også for å kunne råde pasienten i forhold til behandling. Her er noen punkter man bør spørre om:
- Yrke: Hva jobber pasienten med? Er det en ensidig jobb med mye fysisk belastning? Få et inntrykk av om pasienten har smerter når vedkommende er på jobb. Blir det verre eller bedre av å jobbe? Klarer pasienten å utføre jobben sin?
- Trening/aktivitetsmønster: Mengde og type aktivitet er relevant her. Har aktivitetsnivået eller -mønsteret endret seg? Belastningslidelser er for eksempel vanlig dersom man begynner å trene mye og med høy intensitet på kort tid, om treningen er ensidig eller om man trener mye på hardt underlag, med feil skotøy og lignende.
- Arvelige sykdommer i familien: Flere av sykdommene i bevegelsesapparatet, for eksempel artrose, er arvelige og kan være grunnen til pasientens plager.
Tidligere sykdommer og skader
Tidligere traumer med og uten kirurgiske inngrep kan føre til slitatsje på menisk og brusk i kneet.
Medfødte feilstillinger, som for eksempel betydelig økt varus eller valgus, vil kunne føre til endrede belastningsforhold og dermed økt skaderisiko og kan også være en årsak til kneproblematikk.
Hvis pasienten har vært utsatt for et tidligere traume eller kirurgisk inngrep, prøv å kartlegge følgende:
- Når skjedde det?
- Hva var skademekanismen?
- Oppstod det skade på skjelett, brusk, sener eller menisk? Har pasienten drevet med aktiviteter som kan skade disse strukturene?
- Instabilitet – føler pasienten at kneet svikter eller gir etter?
Ved å kartlegge disse punktene kan man få en idé om hva slags skade pasienten kan ha fått. For eksempel vil et ustabilt kne kunne føre til ytterligere skader i fremtiden, som skade på menisk eller utvikling av artrose. Artrose kan komme så sent som 10 år etter et traume, og det er derfor viktig at sykehistorien kartlegges langt tilbake. En kneskade kan føre til artrose i relativt ung alder.
Diagnostisk tankegang
Det første man bør få en formening om når man får en pasient på kontoret med skade i kneet er om dette er et akutt traume eller en kronisk tilstand.
Hvis det er snakk om et akutt kne bør man prøve å undersøke kneet så godt det lar seg gjøre. I mange tilfeller vil det være vanskelig å undersøke fordi det gjør så vondt. Hvis det er hemartros i kneet bør skaden tilses av en ortoped, hvis det ikke er hemartros holder det å sjekke distal status og ta et røntgen for å utelukke fraktur. Deretter sender man pasienten hjem med smertestillende og beskjed om å legge på is, kompresjon og å holde kneet høyt. Be vedkommende komme tilbake etter en uke og foreta en fullstendig kneundersøkelse av pasienten da.
Ved en kronisk kneskade vil man ofte først prøve å finne ut om pasientens problem er smerter eller instabilitet i kneet. Hvis instabilitet er hovedproblemet bør man tenke i baner av et tidligere traume med en uoppdaget skade som nå har begynt å gi slitasjeskader. Hvis smerter er problemet og pasienten ikke har vært utsatt for et traume tenker man mer mot overbelastning av noe slag.