Inspeksjon

Inspeksjonen starter etter at anamnesen er gjennomført. Det er viktig å gjøre seg opp et generelt førsteinntrykk før en fordyper seg i detaljene. Ved et akutt skadet kne finner man ofte både hevelser og smerter som vanskeliggjør den videre undersøkelsen. Når skaden ikke er akutt vil man først inspisere pasienten i stående stilling og ved gange for å bedømme akseforhold som tyngdelinje, Q-vinkel, varus/valgusstilling, anisomeli, fotmekanikk, muskelfylde og atrofi.

Generell inspeksjon:

1. Vi registrerer:

2. Vi gjør en funksjonsvurdering:

For å kunne gjøre dette ber vi pasienten om å utføre fem følgende øvelser:

  1. Gange: Man ser etter halting, instabilitet i kneet og andre ting som kan være påfallende, som for eksempel dropfot.
  2. Gå på tå: tester kraften og utholdenhet i plantarfleksorene, som innerveres av S1-S2.
  3. Gå på hæl: Når pasienten går på helene tester vi kraften og utholdenhet til ankelekstensorene, som er innervert av L5 segmentet.
  4. Stå på ett bein: Når vi ber pasienten om å stå på ett bein gjør vi en såkalt Trendelenburgs test. Dette er egentlig en test som sier noe om styrken til m. gluteus medius i hofta. Pasienter som er plaget med hoftesmerter har ofte en atrofisk m. gluteus medius. De vil derfor ha problemer med å stå på ett ben uten at hofta faller ned til motsatt side. En svak gluteus medius sier noe om smertenivå og kronisitet. En svak gluteus medius kan også peke mot prolaps i L5 segmentet.
  5. Knebøy / huksittende: Dette kan gi oss ganske mye informasjon: det gir oss for det første en formening om bevegeligheten i kneet, anklene og hofta. Det gir også informasjon om muskelstyrken i m. quadriceps femoris og i hamstringsgruppen.
    Meniskene belastes mye ved denne øvelsen og dette vil være særlig smertefullt hvis pasienten har en meniskskade.
Hensikten med den generelle inspeksjonen er å gjøre seg opp et inntrykk av skadens alvorlighetsgrad og i hvilken grad dette påvirker pasienten. Ved funksjonsvurderingen tester man den generelle leddbevegeligheten, muskelstyrken og normal/dysfunksjon samt nevromuskulær kontroll. Det er viktig å undersøke den nevromuskulære kontrollen, altså tå/hel-gang og ettbenstest, fordi prolaps eller skader i ryggen kan gi utslag på disse testene. Det er viktig å avdekke fordi affeksjon av lumbale nerverøtter også kan gi opphav til smerter i kneregionen. Ved gangtestene vil man også kunne avdekke nerveskader som sitter lenger perifert, for eksempel skade på n. fibularis communis ved kneet som er en av grunnene til at man får droppfot.

Man merker seg også om pasienten er betydelig hjulbeint eller kalvbeint (varus/valgus) som kan være av klinisk  betydning med tanke på for eksempel slitasjeskader. Det hører også med å se etter beinlengdeforskjell.

 

Lokal inspeksjon

 Man tar her utgangspunkt i inspeksjon av forhold som har med den aktuelle kroppsdelen å gjøre, i dette tilfellet underekstremitetene. Pasienten står i oppreist stilling. Det er viktig å inspisere og å sammenlikne både syk og frisk side. Først vil man vurdere inflammasjonstegn og hudforandringer som farge, utslett og arr. Mer spesifikt for en kneundersøkelse er følgende punkter:

1. Tyngdelinjen

I frontalplanet skal tyngdelinjen gå fra C7 til rima internates. Se etter assymmetri ved å vurdere høyden på skuldrene, scapula, spina iliaca anterior/posterior superior, knehasene og malleolene.

I saggittalplanet skal tyngdelinjen gå igjennom følgende punkter:

Hensikt: Vurder om vekten fra overkroppen er jevnt fordelt på beina, uten feilstillinger i feks. hofteleddet. Ved å vurdere tyngdelinjene vil man avdekke avvik i ryggens akser som vil kunne forplante seg nedover i underekstremitetene. De kan være med på å skape endrede belastningsforhold, og kan dermed være med på å forklare eventuelle problemer i kneregionen.

 

2. Q-vinkel

Q-vinkel er den vinkelen som dannes av en rett linje mellom tuberositas tibiae og sentrum av patella, og en linje fra sentrum av patella til spina iliaca superior anterior. Q-vinkelen er altså et uttrykk for patellas beliggenhet i forhold til lårbeinets akse. Den er et mål på valgiteten i kneet. Ved en normal Q-vinkel vil m. quadriceps femoris dra patella litt i lateral retning. Ved en Q-vinkel større enn 20° øker risikoen for instabilitet i patellofemoralleddet. Hvis Q-vinkelen er for stor kan det lettere medføre patellaluksasjon fordi draget i m. quadriceps femoris da vil danne et moment som vil dra patella for mye i lateral retning.

3. Varus / valgus

Ved avvik fra normal stilling i kne vil man kunne finne genu varus eller genu valgus. Dette kan sees direkte ved inspeksjon, eller det kan måles objektivt og nøyaktig med røntgenbilder. Valgus betyr at pasienten er kalvbeint og varus betyr at pasienten er hjulbeint. Årsakene til økt varus eller valgus og sammenhengen mellom anteversjonsvinkel, collum-diafysevinkel og Q-vinkel, er omdiskutert. Det kliniske poenget er at man enten er født sånn eller har blitt sånn og at en slik feilstilling kan ha konsekvenser for slitasjeskader. Over lang tid vil man i enkelte tilfeller kunne få artrose eller akutte leddbåndskader.

Begrepsforklaring: varus/valgus og anteversjon:
Anteversjonsvinkelen er vinkelen som lårhalsen danner til femurkondyl planet. Femurhodet er normalt vendt ca. 15 grader fremover. Økt anteversjon vil medføre økt innadrotasjon av femur og kan korrigeres både i rygg, hofteledd, knær og fot. Patella kan da bli liggende for mye medialt. Karakterisktiske kliniske funn er inntåing ved gange hos barn og unge, samt redusert evne til utadrotasjon i hoftene. Anteversjonsvinkelen er av uviss betydning for kneets valgus eller varusstilling.

4. Fotmekanikk

Plattfot (pes planus) eller hulfot (pes cavus) kan ha betydning for kneets belastningsforhold. Personer som er platfot får en feilstilling i ankelen som forplanter seg oppover tibia og kan gi smerter i kneet, samt beinhinnebetennelse. Hvis man er hulfot vil ikke foten ha de dempende egenskapene den vanligvis har. Dette kan også gi smerter og plager i underekstremiteten og ryggen.

5. Muskelfylde

Er det synlig atrofi av muskulaturen på legg eller lår? Ved kneskader atrofierer m. quadriceps femoris og spesielt m. vastus medialis raskt. For å undersøke dette kan man måle omkretsen av låret ca 10 cm over øvre kant av patella. En differanse på 1 cm eller mer kan tillegges betydning. Man bør også ha i bakhodet at perifere nerveskader kan føre til muskelatrofi.

 

Ved atrofi vil man kunne se en betydelig forskjell i fyldigheten av muskulaturen. Ved kneskader vil det ofte være tydelig atrofi av m. vastus medialis.

6. Anisomeli

Anisomeli (beinlengdeforskjell) kan ofte ha betydning for ryggens stilling, samt gi slitasje og skader både i underekstremitetene og ryggen. Vi har to former for anisomeli:
EKTE beinlengdeforskjell: En anatomisk eller strukturell forandring i underekstremiteten på grunn av en medfødt tilstand eller traume. Dette fører til skjevt bekken eller skoliose.
FUNKSJONELL beinlengdeforskjell: Skyldes en tilpasning til patologi eller kontraktur i ryggsøyle, bekken eller underekstremitet. Kan skyldes unilateral fotpronasjon eller skoliose.

 

Undersøkelse:
Man står bak pasienten og tar utgansspunkt i crista iliaca på hver side for å se om det er noen forskjell i høyden. Beinlengdeforskjellen måles i cm. Mål ved at pasienten ligger med parallelle bein med 15-20 cm mellom føttene. Inter-spinalinjen skal danne 90 grader med spina-knelinjen. Man strekker et målebånd mellom spina iliaca anterior superior til nedre kant av mediale malleol. Hvis det er en forskjell på de to sidene, kan man flektere 90 grader i knærne. Man vil da avdekke om det er lårbeient eller leggbeinet som er for langt eller for kort. En beinlengdeforskjell på under 1.5 cm er normalt.