Palpasjon

Palpasjonen utføres i hovedsak for å fremprovosere og lokalisere smerte. Man kjenner samtidig etter hevelser og etter rupturer av sener og ligamenter.

Benete strukturer

 Hensikten med å kjenne anatomien er å kunne orientere seg i kneregionen. Dessuten er noen knokkeldeler festepunkter for ligamenter og sener, med underliggende bursaer som kan bli betente. Palpasjon av benete strukturer kan også være nyttig for å kunne lokalisere brudd.

Leddspalten

 Leddspalten åpnes ved å flektere i kneet. Palper forfra fra lig. patellae og bakover både medialt og lateralt. Ømhet her tyder på skade av menisk, brusk eller sideligamententene. Dette er som regel den mest smertefulle delen av palpasjonen og bør derfor gjøres til slutt.


Palpasjon av leddspalten og mediale og laterale sideligament på henholdsvis medial- og lateralsiden.

Hevelse

Man ser bade etter lokal og generell hevelse. En lokal hevelse vil være ekstraartikulær, mens en generell hevelse vil være intraartikulær. Dette står grundigere forklart under anamnese.

Hensikt: Ved en akutt kneskade er det spesielt viktig å avgjøre om en hevelsen inne i leddet skyldes blod eller væske, fordi det er avgjørende for om pasienten må henvises til vurdering med tanke på kirurgi. En intraartikulær blødning vil komme i løpet av 12-24 timer. Se akutt kne.

Ekstraartikulære, lokale hevelser kan skyldes ulike tilstander som bursitt, cyste i en menisk, eller Bakers cyste. Typisk er væskeproduserende bursaer, og de 4 klinisk viktigste bursaene er nevnt nedenfor.

Litt mer om bursaer: I kneregionen har vi en rekke bursaer. En bursa er en slimpose som fungerer som støtdemper og som gjør at sener og muskulatur glir bedre mot underlaget. I prinsippet har hver eneste sene eller muskel som springer ut fra kneregionen, en bursa. Bursaene er normalt ikke palpable, men det er viktig å vite hvor de ligger. Disse kan bli betente ved kronisk irritasjon. Da kan man palpere etter dem, og registrere en eventuell smerte.

En grovinndeling av de klinisk viktigste bursaene:

  1. Bursa pes anserinus: Ligger like under pes anserinus der senene til m. sartorius, m. gracillis og m. semitendinosus fester seg medialt for tuberositas tibiae.
  2. Bursa prepatellaris: Ligger oppå patella
  3. Bursa infrapatellaris: Ligger nedenfor patella
  4. Bursa bicipitis: Ligger mellom det laterale sideligamentet og senen til m. biceps femoris, der disse kommer inn og fester seg på caput fibula.

Eksempel på hevelse i kneet.
Har hevelsen kommet i løpet av 24 timer etter
en akutt skade er det mest sannsynlig snakk om hemartros.

Begrepsforklaring: Intra/ekstraartikulære bursaer

En bursa er som sagt en slimpose som fungerer som en støtdemper mellom muskelsener og skjelettet. Allikevel sies det at en av bursaene står i kontakt med leddhulen. Dette er egentlig ikke en bursa, men en recess. Dette gjelder bursa suprapatellaris eller recessus suprapatellaris som den egentlig heter. Denne er altså ikke er en fysiologisk bursa slik som de andre er, men egentlig bare en utposning av kneets leddhule mellom patella og femur. Ved for eksempel en meniskskade eller ved artritt kan det bli økt produksjon av leddvæske og dermed opphovning av recessus suprapatellaris. De øvrige bursaene vil ikke påvirkes av intraartikulær patologi.

 

Å teste for intraartikulær hevelse – dip test
Hevelse i kneet undersøkes best med pasienten liggende med ekstendert kne.
For å undersøke leddet for hydrops presser man væsken i recessus suprapatellaris nedover med den ene hånden, som vil føre til økt hevelse på sidene av patella. Man presser tilsvarende oppover fra undersiden av patella med den andre hånden, for å samle mest mulig væske under denne. Med pekefingeren trykkes patella ned mens grepet holdes. Hvis patella «dupper» opp og ned når man slipper, er det tegn på for mye væske i kneleddet, og testen er positiv.

Ligamenter

Lig. collaterale fibulare: Det laterale sideligamentet palperes lett ved å legge kneet i varusstilling ved fleksjon.
Lig. collaterale mediale: Består av to ligamenter, ett ytre og ett indre. Det mediale sideligamentet er vanskeligere å palpere enn det laterale fordi det er flatt og flettet inn i leddkapselen. Det er ikke mulig å kjenne, men vil gi smerter ved palpasjon om det er røket.
Palper også patellar- og quadricepssenen. Man kjenner etter ruptur av senene, og om det er smertefult.
NB: Sideligamentene palperes også ved sine utspring og fester proximalt og distalt for leddspalten. Smerter vil kunne fremkomme der ligamentet er røket.
Lig. patellae: Nedenfor patella, feste for m. quadriceps femoris.
Lig. cruciatum anterius og posterius (Korsbåndene) kan ikke palperes direkte, men kan undersøkes ved hjelp av spesifikke tester.

Laterale- og mediale sideligament og lig. patellae. Fremre og bakre korsbånd

Distal status

Sirkulasjon: Palper etter ADP og ATP på henholdsvis dorsalsiden av foten og bak mediale malleol. Dersom man ikke finner puls her etter en akutt skade, kan det tyde på avrevet arterie. Pulsen kan også palperes mer proximalt i fossa poplitea (knehasen), der a. poplitea befinner seg. En avrevet artere er en alvorlig skade og bør sendes som øyeblikkelig hjelp til nærmeste sykehus.


Palper a. tibialis posterior (ATP) og a. dorsalis posterior (ADP) samt undersøk for sensibilitet.

Innervasjon: N. ischiadicus deler seg bak på låret i to grener: n. tibialis og n. fibularis communis. N. Fibularis communis følger senen til m. biceps femoris, og svinger frem like bak og nedenfor caput fibulae. Her ligger nerven svært overfladisk og lar seg palpere. Videre deler nerven seg like nedenfor fibulahodet i en dyp og en overfladisk gren, n. fibularis profundus og n. fibularis superficialis.
Klinisk betydning: N.fibularis communis kan skades ved et knetraume. Siden n. fibularis profundus innerverer ekstensormusklene på framsiden av leggen, vil skade av denne nerven føre til dropfot, samt tap av sensorikk mellom 1. og 2. tå.  N. fibularis superficialis innerverer fibularismuskulaturen og skade her vil resultere i nedsatt evne til å evertere foten, samt sensorikk på resten av dorsalsiden av foten.

N. Fibularis communis er palpabel like bak og nedenfor fibulahodet. Blått viser sensorisk innervasjonsområde for n. Fibularis superficialis mens grønt viser for n. Fibularis profundus.