Spesielle tester

Spesifikke tester hører også hjemme i en kneundersøkelse av pasienter med mer kroniske knesmerter. For eksempel kan pasienten ha opplevd et traume som vedkommende ikke oppsøkte legen for. Pasienten kan ha gått med plager over lengre tid som for eksempel kan skyldes en korsbånds- eller meniskruptur.

Ved en akutt skade vil det være veldig smertefullt å undersøke kneet. Det vanligste er derfor å

• Sjekke distal status
• Ta et røntgen

P	R	I	C	E
Protect	Rest	Ice	Compress	Elevate
Beskytt det affiserte området mot ytterligere skade med en avstivning, for eksempel en støttebandasje, skinne, gips, ortose eller lignende.	Hvil skaden de første 2-3 dagene. Bruk krykker eller stokk hvis benet ikke kan belastes, eller et fatle ved eksempelvis en skulderskade. Beveg så gradvis den skadete kroppsdelen for å unngå muskelsvinn.	Legg en ispakke på det skadete området 15-20 minutter hver 2.-3. time. En pose med frosne erter e.l. gjør nytten. Ha ispakken i et håndkle for å unngå direkte kontakt med huden og frostskader.	Bruk elastisk kompresjonsbandasje om dagen for å unngå hevelse. Ikke bruk bandasje om natten.	Hev den skadete kroppsdelen over hjertehøyde når det er mulig, for å redusere hevelsen.

I tillegg har vi noen "spesialtester" for ulike strukturer, men disse anser vi som en del av palpasjonsundersøkelsen. Vi nevner dem allikevel her:

• Hydrops eller hemartros: Ved patella dip-test presses man væsken ned fra recessus suprapattelaris og ser om man kan "duppe" patella nedover. Dette kan indikere væske i leddet
• Patella: generell bevegelighet av patella. Ved luksasjon av patella skjer det en medial leddkapselskade. Ved palpasjon vil pasienten derfor være øm i dette området, og det kan utvikles residiverende instabilitet. I disse tilfellene vil patellas bevegelighet sidelengs, spesielt lateralt, være økt.
• Bursaer og sener: palperes etter spesifikt, og man kjenner etter tendinopatier og bursitter. Spesielt her er tractus iliotibilais, som har en egen spesialtest (Obers test) utover palpasjon og vil derfor bli gjennomgått lenger ned på siden.

Knepunksjon kan gjøres

• akutt for å tappe blod fra leddet
• diagnostisk for å tappe og ta prøver av leddvæske
• terapeutisk for å injisere medikamenter i leddet, for eksempel ved artritter av ulike slag hvor kortikostereoider injiseres.

Sideligamentene (lig. collaterale mediale og fibulare) har som oppgave å stabilisere kneet sideveis. Vi har to mediale sideligament (MCL) og ett lateralt sideligament (LCL). Det er mest vanlig at de mediale sideligamentene ryker.

Ved tilnærmet strakt kne skal kneet være helt sidestabilt. Dette skyldes en kombinasjon av leddkongruensen som vil si at leddskålen og leddknoken passer anatomisk godt i hverandre, og kapseloppstramning og stramning av fremre korsbånd. I tillegg til MCL har man gåsefoten som gir støtte på medialsiden, og LCL sammen med tractus ileotibialis på lateralsiden. Ved 30 graders fleksjon vil det deriomot kun være MCL og LCL som sidestabiliserer kneet. Derfor ønsker man å ha en 30 graders fleksjon i kneet under undersøkelsen av sideligamentene.

Diagnosen sidebåndsruptur stilles ved klinisk undersøkelse. Pasienten er palpasjonsøm langs sidebåndet eller ved båndets festepunkt på femur, tibia eller fibula. Når smertene sitter der ligamentet går over leddspalten, kan det være vanskelig å skille en medial sidebåndsruptur fra en meniskskade.

Graderes subjektivt etter hvor stor åpningen i leddspalten er:

• Grad I: Testen er smertefull men det er ingen åpning (< 5 mm)
• Grad II: Leddspalten åpnes, men det er et tydelig endepunkt (5-10 mm)
• Grad III: Intet endepunkt ved stresstesting (> 10 mm)

I tillegg til å være positiv ved sideligamentskade, kan testen også være positiv ved tibiaplatåfrakturer hos voksne og ved epifyseskader hos barn.

Diagnostikk og videre utredning

Korsbåndene har som oppgave å forbinde og stabilisere femur og tibia i forhold til hverandre, og sørger for den saggitale stabiliteten og rotasjonsstabiliteten. Vi har to korsbånd, og disse er navngitt etter deres fester foran og bak på tibia. Det fremre korsbåndet (lig. cruciatum anterius) går fra area interkondylaris anterior, strekker seg oppover og bakover og fester seg medialt på den laterale femurkondyl. Det ligger inne i leddhulen, intraartikulært. Det fremre korsbåndet hindrer at tibia glir fremover i forhold til femur, samt hindrer innadrotasjon.

Det bakre korsbåndet (lig. cruciatum posterius) går ut fra area interkondylaris posterior og fester seg framme, lateralt på den mediale femurkondylen. Dette båndet hindrer at tibia glir bakover i forhold til femur.

De to korsbåndene testes hver for seg:

Praktisk utførelse

Fremre korsbånd - Lachmans test
Ved mistanke om fremre korsbåndsruptur er Lachmans test den testen med best sensitivitet og spesifisitet.

• Pasienten i ryggleie. Det er viktig at pasienten slapper godt av under utførelse av testen
• 30 grader fleksjon i kneet, dette kan gjøres ved å legge sitt eget kne under pasientens lår
• Fatt om pasientens legg så nære leddet man kommer og stabiliser femur med den andre hånden
• Utfør en fremre skuffebevegelse av tibia i forhold til femur med et bestemt og raskt rykk
• Ved positiv test vil man kjenne at tibia glir framover og mangler et fast endepunkt
• Sammenlign med frisk side

Bakre korsbånd
A: Bakre skuffetest

• Pasient i ryggleie med 90 grader fleksjon i kneet
• Pasientens fot hviler mot underlaget
• Undersøker setter seg på pasientens fot, slik at den fikseres
• Med begge hender griper undersøker rundt leggens øvre del
• Undersøker utfører en skuffebevegelse av tibia bakover i forhold til femur, med et bestemt og raskt rykk
• Ved positiv test skal man kjenne at tibia glir bakover, og et manglende eller ullent endepunkt.

B: Sag test

• Pasienten ligger i ryggleie på benk med både hofte og kne i 90 graders fleksjon.
• Hold under pasientens hel, og sørg for fullstendig avslappning.
• Ved skade av bakre korsbånd vil tibia gli bakover, og positiv test vil vise en nedsunket tuberositas tibia på skadet side.
• Man kan sammenligne med frisk side ved å gjennomføre testen på begge ben samtidig.

Diagnostikk og videre utredning

Meniskene fungerer som kneets støtdempere og bidrar samtidig til stabiliteten ved å utjevne inkongruensen i kneleddet. Den laterale menisken er nesten ringformet, mens den større mediale er halvmåneformet. Hver av mensikene har en sentral og en perifer sone, der den perifere er rikt vaskularisert. Meniskene er i ytterkantene forbundet med leddkapselen. Dermed blir den mediale menisken i tillegg forbundet med det mediale sideligamentet, som også er vevd inn i leddkapselen. Det fører til at den er fastere forankret og mindre bevegelig, og er derfor lettere utsatt for skader. Ofte oppstår meniskskade sammen med ruptur av fremre korsbånd.

En skade på den mediale menisken fører til økt belastning på brusken på medialsiden og kan med tiden føre til artrose. Skaden er allikevel ofte mest alvorlig ved en lateral meniskskade, da den laterale menisken har større betydning for stabiliteten i leddet og dermed vil kunne forårsake både instabilitet og slitasje på sikt.

Et viktig poeng er å skille mellom sentral og perifer meniskskade, som er den viktigste faktoren for å utvikle artrose. Hvis skaden sitter perifert, i såkalt rød sone, hvor det er god blodforsyning, er det gode muligheter for tilheling ved kirurgisk reparasjon. Symptomer ved perifer meniskskade er følgelig hemartros, og en rift kan føre til en bøttehankruptur som vil gi en mekanisk låsning ved undersøkelse. Disse pasientene bør henvises til ortoped raskt, da kirurgisk intervensjon ofte gir gode resultater.

Dersom skaden sitter mer sentralt, i hvit sone (uten blodtilførsel), kan det være at den ødelagte delen av menisken må fjernes. Da er også sjansen for artroseutvikling betydelig større enn ved reparasjon av menisken. Disse pasientene vil ikke ha hemartros, men betydelige smerter. De kan etter hvert også utvikle hydrops pga. ledsagende lokal synovitt. Ved en akutt skade vil hevelsen komme dagen etter skaden, til forskjell fra for eksempel en perifer meniskruptur eller en fremre korsbåndsskade.

En pasient med meniskdegenerasjon plages vanligvis av akutte eller subakutte smerter ved aktivitet, sviktfølelse og tendens til låsning. Ofte opptrer residiverende hydrops og smerter lokalisert til kneets mediale eller laterale side.

Det finnes flere meniskprovokasjonstester, og felles for dem er at de er realtivt lite sensitive. Et enkelt positivt funn bør derfor ikke tillegges alt for stor betydning, men med stigende antall positive funn øker sannsynligheten for diagnosen. Vi kommer til å ta for oss to tester her. I tillegg til disse testene bør det alltid palperes i leddspalten ved mistanke om meniskruptur. Diagnosen "menisklesjon" er en klinisk diagnose som stilles på bakgrunn av smerter i leddspalten, og positiv McMurrays- eller Appleys test.

Praktisk utførelse

McMurrays test:

• Pasienten ligger i ryggleie med 90 graders fleksjon i både hofte og kne
• Fatt om pasientens hel
• Kneet føres fra full fleksjon til ekstensjon samtidig som man presser tibia mot femur, ved å legge press mot helen.
• For å teste mediale menisk holdes en finger i mediale leddspalte samtidig som at tibia utadroteres og at det legges et valgusstress på kneet.
• Flekter og ekstender kneet noen ganger i mens utadroatasjon og valgusstress opprettholdes.
• For å teste laterale menisk holdes en finger i laterale leddspalte, tibia roteres innover og det legges et lett varusstress på kneet.
• Flekter og ekstender kneet noen ganger.
• Testen er positiv hvis pasienten kjenner smerte i leddspalten. Man kan også kjenne et klikk i leddspalten ved medial skade.

Appleys test:

• Pasienten ligger i mageleie med kneet flektert 90 grader.
• Del 1: kompresjon: Undersøker komprimerer meniskene ved å legge et aksialt trykk fra helen og ned gjennom leggen.
• Undersøker roterer tibia innover og utover mens trykket opprettholdes
• En positiv test framprovoserer smerte

• Del 2: traksjon: Undersøker kan videre uføre samme rotasjon mens leggen trekkes oppover, og meniskene dekomprimeres: Hvis det oppstår smerter når tibia trekkes oppover kan dette tyde på at det er skade på sideligamentene eller andre bløtdeler i leddet.

Diagnostikk og videre utredning

Obers test er en test av lengden av tractus ileotibialis, og utføres hos pasienter med smerter på lateralsiden av kneet.