Anamnese
Sykehistorien er et svært viktig diagnostisk verktøy. En god anamnese gir informasjon med tanke på diagnose og differensialdiagnoser, men også om hvilke bekymringer pasienten har og hvilken forventning han eller hun har til behandling. Pasienten forteller om plagene har oppstått akutt eller gradvis og om varighet og på hvor smerten er lokalisert, om den for eksempel stråler ut i armen og på hvilken måte daglig funksjon påvirkes.
Før man tar opp sykehistorien er lurt å ha noen aktuelle differensialdiagnoser i bakhodet for å kunne stille de riktige spørsmålene med tanke på å komme nærmere en diagnose og for ikke å overse alvorlige tilstander som vil kunne kreve øyeblikkelig hjelp.
| Akutte nakkesmerter | Kroniske nakkesmerter |
| Vanligst |
Må ikke overses |
| Cervicalgi eller cervicobrachialgi med eller uten nerverotaffeksjon | Ryggmargsskader (myelopati) |
| Akutt torticollis | Instabile frakturer |
| |
| |
|
| Vanligst |
Må ikke overses |
| Cervicalgi eller cervicobrachialgi med eller uten nerverotaffeksjon | Inflammatorisk sykdom |
| Infeksjon |
| Tumor eller metastaser |
Differensialdiagnoser:
Skuldersmerter, vanligvis subakromiale smerter eller frossen skulder | |
| Thoracic outlet syndrom | |
|
Som for rygg inndeles nakkesmerter i uspesifikke og spesifikke nakkesmerter, og det er viktig å skille mellom disse.
Uspesifikke nakkesmerter:
- Cervikalgier (lokal nakkesmerte)
- Myalgiske nakkesmerter
- Mekaniske nakkesmerter (f.eks. nakkesleng, fallskader og artrose)
Spesifikke nakkesmerter:
- Cervical radikulopati: nevrologiske utfall fra nerverot
- Cervical myelopati: nevrologiske utfall fra ryggmargen
- Cervicogen hodepine: ensidig hodepine med årsak i skjelett eller bløtvev i nakken
- Alvorlig bakenforliggende sykdom: som f.eks. reumatiske sykdommer, infeksjoner, blødninger og malign sykdom.
Aktuelt
Sykdomsdebut
Er smertene akutte? Skyldes det en spesiell hendelse? Har smertene kommet gradvis?
Smerte:
Variasjon:
Forverring av smerter ved ulike situasjoner bør kartlegges:
- Hosting og nysing: Dette vil øke trykket i spinalkanalen og vil kunne gi smerter dersom en nerverot er affisert.
- Etter belastning: Kan være muskulært betingede smerter
- Morgenstivhet: Kan tyde på en revmatisk lidelse som for eksempel revmatoid artritt eller Bekhterevs sykdom.
Lokalisasjon:
Er smertene tydelig lokalisert eller diffuse? Er det utstråling? Hvis det er utstråling, hvordan arter den seg? Følger den en nerverot og har et såkalt radikulært mønster?
- Ensidige smerter: i nakke og skulderbue med utstråling til hånden kan tyde på prolaps
- Nedsatt kraft eller sensibilitet: er tegn på nerverotsaffeksjon eller myelopati. Sjekk røde flagg!
- Langs trapeziusmuskulaturen: vanligvis muskulær smerte og kan gi smerteutstråling helt frem til pannen (innervert av n. accessorius)
- Bilaterale smerter: peker mot muskulær affeksjon
- Smerte rundt skapula: kan komme fra nakke eller skulder eller lokal muskulatur.
Intensitet:
For å kartlegge smerteintensiteten kan vi bruke en visuell analog skala (VAS) eller en numerisk smerteskala - NRS. Her ber man pasienten om å gradere smerten fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er maksimal smerte. Ved å bruke NRS kan man følge pasientens smerteutvikling over tid og se om pasienten blir bedre, verre eller ikke har noen endring av tiltakene man setter i gang.
Andre symptomer og tegn:
Hodepine:
Hodepine er et vanlig symptom ved nakkeplager. Vanligst er spenningshodepine som karakteriseres av spenninger i nakkemuskulaturen, er strammende eller trykkende, ofte bilateral eller global. Dere vil lære mer om hodepine senere i modul 4.
Røde flagg
Det er viktig å fange opp symptomer og tegn som krever videre utredning. Vi kaller disse for ”røde flagg”. Overordnet dreier det seg om traumer, tegn på myelopati, malignitet, infeksjon og annen systemisk sykdom.
Røde flagg
= Riskikofaktorer for mulig alvorlig patologi med behov for videre utredning.
- Traume (gjelder særlig hos pasienter med osteoporose eller kortikosteroidbruk, som lett kan få frakturer selv etter små traumer).
- Sensoriske forstyrrelser som prikking, nummenhet eller smerter i underekstremiteten
- Motoriske problemer som kraftsvikt, gangvansker og balanseforstyrrelser
- Vannlatningsforstyrrelser
- Allmennsymptomer som vekttap, dårlig matlyst, uforklarlig feber, vedvarende og konstante smerter som ikke bedres i hvile.
- Tidligere kreftsykdom
- Infeksjonssymptomer som høy feber, nedsatt allmenntilstand, høy puls, høy respirasjonsfrekvens, nedsatt bevissthet og nakkestivhet (kan bety infekjson meningitt, inflammatorisk eller systemisk sykdom, som f.eks. ankyloserende spondylitt eller andre revmatiske lidelser).
- Svimmelhet, plutselige bevissthetstap, dysartri, diplopi, positive kranienerveutfall, ataxia og kvalme (kan tyde på insuffisiens i a. Vertebralis).
Gule flagg
= Risikofaktorer for langvarige plager eller hyppige residiv.
- Psykososiale faktorer (stress, overbelastning, lang tid ute av arbeid, alkohol-, samliv-, og økonomiske problemer, konflikter i hjem og på arbeidsplass)
- Psykiske faktorer (stress og depresjon, søvnvansker, sosial isolasjon)
- Erstatningssaker
- Overbevisning om at å bevege seg kan skade ryggens strukturer
- Forventning om passiv behandling
Sosialt/hereditet
Det er viktig å få et helhetlig bilde av pasienten, både for å kunne stille diagnose, men også for å kunne råde pasienten i forhold til behandling. Her er noen punkter man bør spørre om:
- Yrke: Hva jobber pasienten med? Klarer pasienten å utføre jobben sin? Er det en ensidig jobb med mye fysisk belastning? Hvordan trives pasienten i jobben? Har han kontroll over sin egen arbeidssituasjon. Er det noe annet som har endret seg samtidig, for eksempel økt belastning eller konflikt på jobb?
- Trening/aktivitetsmønster: Er pasienten i mye eller lite aktivitet? Hva slags aktivitet er det? Har aktivitetsnivået eller -mønsteret endret seg i det siste?
- Arvelige sykdommer i familien: Har foreldre/søsken liknende plager? For eksempel kan revmatoid artritt og annen inflammatorisk sykdom, som Bekhterevs sykdom, kan affisere nakken. Kartlegg familiehistorikk med tanke på kreftsykdom.
Diagnostisk tankegang
Først og fremst må man som undersøker vurdere om smertene kommer fra nakken eller fra andre steder. Ved undersøkelse av en pasient med nakkesmerter er den viktigste oppgaven å skille de vanlige, ”uspesifikke”, nakkesmertene fra de spesifikke og mer alvorlige tilstandene. Dette har betydning for videre undersøkelser og behandling. Man skal derfor ha fokus på å identifisere eventuell nerverotsaffeksjon og alvorlig bakenforliggende patologi (”Røde flagg”), da disse funnene er et verktøy for å avgjøre om pasienten har en tilstand som krever spesifikk behandling. Det er også viktig å finne ut om pasienten bekymrer seg for noe og å kartlegge gule flagg, som ofte kan påvirke sykdomsforløpet.
Ved traume med mulig nakkeskade skal pasienten ikke flyttes før en nevrologisk undersøkelse er utført. Det gjøres for å utelukke ryggmargsskade og ustabile frakturer, og nakken stabiliseres deretter med en nakkekrage etter egen protokoll for stabilisering og forflytning. Pasienter med tegn på nevrologiske skader eller mulige frakturer henvises direkte til nevrokirurgisk eller ortopedisk avdeling.