Orienterende nevrologisk undersøkelse
Viktige differensialdiagnose ved nakkesmerter er affeksjon av ryggmargen - myelopati, og affeksjon av en nerverot - radikulopati.
Den orienterende nevrologiske undersøkelsen inkluderer sensibilitet, motorikk og reflekser. Prolaps i nakken kan gi affeksjon av en nerverot og korresponderende smerter og nevrologiske utfall forenlig med en perifer lesjon ved at kraft og refleks er svekket.
Ved degenerative forandringer i nakken (spondylose) kan en eller flere nerverøtter være affisert med utfall fra det perifere nervesystem. Cervical spondylose kan også gi reduserte plassforhold sentralt i ryggmargskanalen og gi symptomer og funn forenlig med affeksjon av sentralnervesystemet i form av gangvansker (ataxi) og vannlatningsbesvær og hyperrefleksi. Differensialdiagnostisk kan tumor, infeksjon eller brudd i nakken føre til nerverotaffeksjon og/eller myelopati.
Sensibilitet
Ved undersøkelse av sensibilitet vurderes det om utfallene tilsvarer innerveringsområdet til en nerverot. Fordi nervene løper i ulike baner i ryggmargen testes både lett berøring og smerte. Symptomene pasienten ofte klager over er smerte, nummenhet og parestestier, evt. kraftsvikt. Parestesi er en hudfornemmelse som ikke skyldes ytre påvirkning. Det kan være for eksempel brenning, stikking, prikking, kløe og kulde- eller varmefølelse.
Differensialdiagnostisk undersøkes pasienten med tanke på at smertene kan skyldes affeksjon av en perifer nerve og ikke en nerverot. Eksempler på dette er: ved skulderfraktur eller dislokasjon (affeksjon av n. axillaris), sovnet på armen (affeksjon av n. radialis), trangt i canalis carpi i håndleddet pga. ødem eller degenerative forandringer (affeksjon av n. medianus) eller avklemming av n. ulnaris. Utfallene sammenlignes med et kart over både dermatomer og over perifere nerver:
Motorikk
Kraftsvikt kan skyldes en muskelskade, affeksjon av perifer nerve, nerverot, CNS eller smerte. Vi tester vanligvis noen få nøkkelmuskler som innerveres av myotomer som tilhører nerveroten.
Kraften i musklene kan testes på mange ulike måter. Ved den orienterende nevrologiske undersøkelsen ber vi pasienten om å utøve en rekke bevegelser mot undersøkers motstand. Det kan være lurt å teste begge armene samtidig for å vurdere om kraften er sidelik. Selv en erfaren undersøker har vanskeligheter med å oppdage forskjeller under 50%. Muskelkraften graderes fra 0 til 5, hvor 0 er en helt slapp parese, mens 5 er normal kraft. Grad 4 tilsvarer 50% kraftreduksjon, grad 3 at du kan bevege mot tyngdekraften.
- Skulder abduksjon: Tester i hovedsak m. supraspinatus og m. deltoideus, som innerveres av nerverot C5. Den perifere nerven som innerverer m. deltoideus er n. axillaris, m. supraspinatus innerveres av n. suprascapularis.
- Fleksjon av albuen: M. biceps brachii og m. brachialis innerveres av C6 og perifert n. muskulocutaneus. Tips: dersom albuebøyerne er svake på grunn av affeksjon av n. musculocutaneus, vil pasienten pronere underarmen før fleksjon.
- Ekstensjon av albuen: M. triceps brachii innerveres av C7 og n. radialis.
- Pronasjon i underarmen: Vi har flere pronatormuskler proximalt og distalt i underarmen. Disse innerveres av C7 og n. medianus.
- Ekstensjon i håndleddet: Tester m. extensor carpi radialis. Innerveres av C6 eller n. radialis.
- Fingerfleksjon: M. flexor digitorum superficialis og profundus innerveres av C8 og n. medianus.
- Sprike med fingrene: Bevegelsen utføres av håndens intrinsic muskulatur som innerveres av C8/Th1 og n. ulnaris.
Reflekser
Å slå reflekser er nyttig for å kunne skille mellom en perifer eller sentral nerveskade skade. En perifer skade gir svekkede reflekser, mens en sentral skade gir hyperrefleksi (klonus). Det er store individuelle forskjeller på reflekser. Det viktigste vil derfor også her være å vurdere sidelikheten.
Gradering
Klinisk holder det å avgjøre om refleksene er manglende, normale, livlige eller om pasienten har klonus. I et journalnotat bruker man plusstegn:
- 0 Manglende
- + Nedsatt
- ++ Normal
- +++ Øket
- ++++ Klonus
Diagnostikk og videre utredning
Vi har her gått igjennom en orienterende nevrologisk undersøkelse. I senere moduler på medisinstudiet vil dere lære å utføre en full nevrologisk undersøkelse.
Det viktigste er altså å slå fast om pasientens symptomer og utfall er forenlig med affeksjon av nerverot, ryggmarg eller perifer nerve. Den vanligste årsaken til radikulopati hos de under 40 år er prolaps. Prognose er god og de fleste opplever vesentlig bedring etter noen uker. Vedvarende smerter etter 12 uker anses vanligvis som indikasjon for vurdering for operasjon.
