Anamnese
Kjerneelementene i utredningen av en pasient med ryggplager er anamnesen og den kliniske undersøkelsen. Bildeundersøkelser er ofte lite informative og er kun indisert ved mistanke om nerverotaffeksjon og ved de tilstandene som klassifiseres som ”spesifikke ryggsmerter”. Anamnesen er derfor svært viktig, og ved hjelp av å stille spørsmål på bakgrunn av en god diagnostisk tankegang får vi en begrunnet oppfatning om hvilke tentative diagnoser, og eventuelle supplerende undersøkelser, som er relevante.
Diagnostisk tankegang
Hovedfokuset i rygganamnesen dreier seg om å skille ut de pasientene som trenger rask utredning og behandling. Det er viktig å ta stilling til om det kreves øyeblikkelig-hjelp henvisning, som ved ryggmargs- og cauda equina affeksjon, eller om videre utredning for er indisert på grunnlag av nevrologiske utfall eller mistanke om spesifikk rygglidelse eller annen sykdom. Pasienten er ofte bekymret for hva som er årsaken til smertene, og de er ofte unødvendig redde for å bevege seg i frykt for å skade ryggen ytterligere. Det er viktig å lytte til pasientene og spørre hva pasienten bekymrer seg for. Det er vel kjent at psykososiale risikofaktorer kan bidra til et mer langvarig forløp. Et hjelpemiddel til bruk i vurderingen av dette er at symptomer inndeles i ulike ”flagg” etter alvorlighetsgrad, som utdypes nærmere nedenfor. Ved anamneseopptaket er det også lurt å ha ulike differensialdiagnoser i bakhodet – det vanligste og det som ikke må overses.
| Vanligst |
Andre skader |
Må ikke overses |
| Akutte ryggsmerter: |
| Muskelkontusjon og -ruptur | Stabil torakolumbal virvelkorpusfraktur | Ryggmargsskader |
| Fraktur i processus transversus
eller processus spinosus | Instabile frakturer |
| | Skader på indre organer |
| Subakutte og kroniske ryggsmerter: |
| Akutt lumbago | Prolaps/isjias | Tumor |
| Kronisk lumbago | Spinal stenose | Diskitt |
| Spondylose/spondylolistese | Skoliose | |
| Morbus Scheuermann | |
| Morbus Bekhterev (revmatoid spondylitt) | |
Først vurderer man om smertene faktisk kommer fra ryggen ettersom både systemisk sykdom og smerte i bekken, hofte og abdomen kan illudere ryggsmerter.
Videre går en god rygganamnese kort sagt ut på å skille mellom de tre diagnostiske hovedgruppene, som også er veiledende for videre behandling:
- Uspesifikke korsryggsmerter
- Nerverotaffeksjon
- Spesifikke smerter (Nevrologisk akuttilfelle/cauda equina eller alvorlig underliggende sykdom).
Uspesifikke ryggsmerter (80-90%): Det vanligste
Tidligere ofte kalt ”lumbago”. Smertene sitter typisk i korsryggen, nates og lår, og de bedres ved hvile. Prognosen er god og smertene går ofte over av seg selv i løpet av 1-2 uker, men har en tendens til residiv. Videre utredning med MR er ikke anbefalt i følge kunnskapsbasert medisin (systematiske oversiktsartikler).
Pasienter med nerverotaffeksjon (1-4%):
Skyldes først og fremt prolaps og spinal stenose.
Ved prolaps har pasientene typisk utstrålende smerter nedover i beina i et mønster som sammenfaller med dermatom(er). De kan i tillegg ha nummenhet, parestesier og/eller endrede reflekser. Symptomer fra isjias- og femoralnerven er det vanligste, der smerteutstrålingen reproduseres ved bruk av bukpressen (som ved hosting) og ved nervestrekktester som henholdsvis Lasegue’s- og omvendt Lasegue’s prøve. Prognosen er god og tilstanden går ofte over av seg selv uten kirurgi.
Spinal stenose er noe som hyppigst affiserer den eldre beflokningen. Den vil typisk forverres ved gange, kalt ”nevrogen claudicatio”, og bedres ved bøyning fremover som ved gange i oppoverbakke eller i trapp. Dette er en klinisk diagnose, og husk at bildediagnostisk spinal stenose er et vanlig tilfeldig funn hos eldre som er helt symptomfrie. Prognosen er god her også, men forløpet kan ta lengre tid når nerverøttene er affisert. Ca. 5-10% opereres hvis det ikke er bedring etter flere måneder, men langt de fleste med nerverotsmerter behandles konservativt hos allmennlegen. Det er midlertid viktig å fange opp de alvorlige tilfellene, for vær oppmerksom på at nerverotaffeksjon i sjeldne tilfeller også kan skyldes spesifikke tilstander! Husk at spinal stenose som omfatter utløpet for nerveroten kan gi symptomer som ved prolaps med affeksjon av en nerverot.
De spesifikke ryggsmertene: Sjeldne, men må ikke oversees
Denne diagnostiske undergruppen skyldes tilstander som må utredes videre, og er kategorisert nedenfor som ”røde flagg”. Disse består blant annet av nevrologiske akuttilfeller med intraktable smerter og/eller progredierende pareser som må vurderes raskt.
Cauda equina syndrom er karakterisert av progredierende nevrologiske utfall som pareser og sensibilitetstap perianalt og rundt kjønnsorganer, såkalt ”ridebukseanestesi”. Pasientene kan ha urinretensjon og inkontinens som følge av overfylt blære, samt svekket sphinktertonus med ufrivillig defekasjon. Ved progredierende nevrologiske utfall/cauda equina kreves en akutt innleggelse ettersom dette er en øyeblikkelig-hjelp situasjon! Frakturer som følge av traume eller osteoporose, og mistanke om infeksjon eller kreftsykdom kan også kreve rask innleggelse. Inflammatoriske tilstander som Mb. Bechterew og ankyloserende spondylitt eller ryggdeformiteter (skoliose) skal henvises til utredning og behandling ved tilhørende avsnitt (f.eks. reumatologisk, ortopedisk eller onkologisk avdeling).
Anamnestiske opplysninger og funn deles inn i ulike grupper, såkalte flagg, som kan brukes som et hjelpemiddel i det videre diagnostiske arbeidet:
Røde flagg
= Riskikofaktorer for mulig alvorlig patologi med behov for videre utredning.
- Utbredte eller progredierende nevrologiske utfall (svakhet i beina, nummenhet, problemer med blære-/avføringskontroll. Smerteutstråling til nedenfor kneet).
- Deformitet i ryggsøylen
- Traume/ulykke
- Uttalt morgenstivhet > 1time
- Redusert almenntilstand, feber og vekttap
- Bruk av steroider eller immunosupressiv behandling
- Tidligere kreftsykdom
- Når noe ikke stemmer
Gule flagg
= Risikofaktorer for langvarige plager eller hyppige residiv.
- Psykososiale faktorer (stress, overbelastning, lang tid ute av arbeid, alkohol-, samliv-, og økonomiske problemer, konflikter i hjem og på arbeidsplass)
- Psykiske faktorer (stress og depresjon, søvnvansker, sosial isolasjon)
- Erstatningssaker
- Overbevisning om at å bevege seg kan skade ryggens strukturer
- Forventning om passiv behandling
Grønne flagg
= Akutte, uspesifikke ryggsmerter med god prognose; pasienten kan rådes til å gjenoppta aktiviteter gradvis og snarest mulig.
Aktuelt
Årsak til henvendelsen:
Begynn gjerne konsultasjonen med et åpent spørsmål om hvorfor pasienten har søkt hjelp akkurat nå. Hvilke symptomer kommer pasienten med? Smerter er det vanligste, men det kan også være andre symptomer som utstråling, nummenhet eller kraftsvekkelser som er hovedplagen. Kartlegg hva pasienten selv tror det kan være, og hva han/hun ønsker hjelp til. Det kan være lurt å spørre om pasientens egne tanker for å få frem eventuelle uhensiktsmessige bekymringer som kan forklares og dermed legges bort. Etter en godt gjennomført klinisk undersøkelse er det viktig å informere pasienten om at ryggsmerter sjelden er et varsel om alvorlig sykdom eller skade, og at det er viktig å fortsette å holde seg fysisk aktiv.
Sykdomsdebut:
Når startet det? Det er viktig å skille mellom akutte og kroniske ryggplager. En diagnostisk inndeling basert på varighet, skiller mellom
- Akutte: <4 uker
- Subakutte: <12 uker
- Kroniske: >12 uker
Smerte
Debut:
- Var det en åpenbar utløsende årsak? Kartlegg om smertene oppstod av et traume, overbelastning eller ved svangerskap/fødsel, og om det skjedde i forbindelse med jobb.
- Kom smertene akutt eller gradvis? Akutte smerter er typisk for akutt lumbago eller prolaps med nerverotsmerter. Prolapspasienter kan ofte ha hatt intermitterende ryggsmerter over lengre tid, noe som taler for at skivedegenerasjon i seg selv kan gi smerter. Gradvis tilkommende smerter kan tale mer i retning av muskulær feilbelastning, systemisk sykdom og i sjeldnere tilfeller tumor.
Lokalisasjon:
Det er viktig å avgjøre om smertene faktisk kommer fra selve ryggen, eller om de stammer fra abdomen, genitalia, hofte ol. Dersom de er relatert til ryggen; sammenfaller smertemønsteret med utbredelsen til spesifikke nerverøtter?
Intensitet:
VAS smerteskala gir et subjektivt mål på smerteintensiteten fra 1-10, og kartlegg behov, bruk og effekt av smertestillende.
Utvikling:
Har smertene vært vedvarende, intermitterende eller økende siden debut, og er de avtagende eller tiltagende nå? Har de skiftet karakter og/eller lokalisasjon underveis?
Karakter: Skarp, ”lynende”, stikkende, prikkende eller brennende smerte er karakteristisk for smerter utgående fra et segment. Smerter fra bløtdelene er av en mer ”verkende/murrende” karakter.
Forbedrende/forverrende faktorer: Har bevegelse, hvile, eller hoste noen påvirkning på smertebildet? Problematikk i et ryggmargssegment gir smerter ved vertikal belastning og ved brå bevegelser. Belastning av muskler og sener ved gange og foroverbøyd stilling er mer typisk for bløtdelsaffeksjon. Forverring ved bruk av bukpressen, som ved hoste og defekasjon, er vanlig ved nerverotaffeksjon.
Nattesmerter, stivhet og forverring ved hvile og om morgenen kan skyldes spondylartropati (for eksempel Mb Bekhterev), Scheuermanns sykdom, eller artrose i fasettleddene. Disse tilstandene skiller seg fra andre rygglidelser ved at de bedres ved aktivitet.
Typisk for mange smertetilstander i ryggen er at de er bevegelsesrelaterte og at det er mulig å finne stillinger som lindrer. Hvis pasienten ikke kan finne en stilling som lindrer smerten, eller hvis smerten er verre om natten, er det mer sannsynlig at den er utløst ekstraspinalt og det er grunn til å utrede videre for å utelukke andre årsaker.
Andre symptomer og tegn
Kartlegg røde og gule flagg!
- Nevrologiske utfall. Spør om parestesier og sensibilitetsnedsettelse, og om vannlating/avføring fungerer som normalt. Obs: nedsatt sensibilitet i ridebukseområdet er ofte kombinert med vannlatingsproblemer Dette er en akutt situasjon fordi det kan gi potensiell varig skade hvis ikke trykket på cauda equina lettes innen en viss tidsramme.
- Tegn på systemisk sykdom: Allmenntilstand, ufrivillig vekttap og feber.
- Uttalt morgenstivhet > 1 time
Sosialt
- Yrke: Ryggsmerter er vanligere hos de som driver arbeid som medfører tunge løft og vridninger, og ved langvarig statisk belastning (i stående eller sittende stilling). Spør om løfteteknikk ved tungt arbeid. Arbeidsrelaterte smerter er viktige å kartlegge med tanke på rettslige- og erstatningsmessige forhold.
- Livsstil: Røyking, overvekt og lite fysisk aktivitet er risikofaktorer for ryggplager. Tobakk hemmer stoffskiftet i skivevevet, og inaktivitet hindrer ernæringen av den. Overvekt fører til økt belastning på virvler, mellomvirvelskiver og muskulatur. Svak ryggmuskulatur gjør pasienten mer utsatt for smertetilstander, både ved akutte overbelastninger og ved statisk arbeid. Klinisk erfaring viser også at disse pasientene har dårligere prognose ved kirurgiske inngrep enn de med en sunnere livsstil.
- Psykososialt: Både psykiske og sosiale faktorer kan bidra til å forverre smertetilstanden. Gule flagg kartlegger risikofaktorer for langvarige forløp.
Familehistorie
Genetiske faktorer spiller en rolle ved degenerativ skivesykdom og prolaps, som fører til en genetisk predisposisjon og overhyppighet i enkelte familier.
Tidligere sykdommer og skader
Har pasienten hatt noe liknende før? Tidligere ryggsmerter er den største risikofaktoren for ryggplager. Kartlegg tidligere undersøkelser, behandling og effekt.
Medikamenter
Har pasienten brukt eller har behov for smertestillende, og har det hjulpet? NSAIDs har ingen effekt på nerverotsmerter. Det er vanlig å anbefale en kombinasjon av NSAIDs og paracetamol, men i nyere systematiske oversiktsartikler har dette faktisk ikke bedre effekt enn placebo ved ryggsmerter. For pasienten er virkningen viktigst selv om mekanismen er placebo, og det vil vanligvis være god behandling å utnytte placeboeffekten. Opiater er ikke anbefalt ved ryggsmerter.
Oppsummering
Ryggsmerter er svært vanlig årsak til at pasienter tar kontakt med helsevesenet, og de fleste kan klassifiseres som ”uspesifikke” og har god prognose. Det er midlertid viktig å fange opp de alvorlige tilstandene, så vær obs på røde flagg. Hovedfokuset i rygganamnesen dreier seg om å kunne skille gruppen av uspesifikke fra de spesifikke og alvorlige ryggsmertene, som krever helt forskjellige utrednings- og behandlingsforløp. En detaljert smerteanamnese, og en klinisk undersøkelse med fokus på å avdekke røde flagg som nevrologiske utfall og allmennsymptomer, står derfor sentralt. Psykososiale faktorer (gule flagg) kan også være med på å forklare tilstanden, og er sammen med graden av funksjonssvikt og de overnevnte faktorene av betydning for innleggelse og prioritering av en eventuell henvisning.