Bevegelighet

Hensikt

 Ved en ryggundersøkelse er det fysisk vanskelig å teste passiv bevegelighet, så bevegelighetstestingen dreier seg derfor i hovedsak om den aktive bevegeligheten. Muskelstyrke i ryggen er heller ikke hovedfokuset og de aktuelle musklene for muskelstyrketester i underekstremiteten er de som inngår i den nevrologiske undersøkelsen.

Aktiv bevegelighet tester både de kontraktile og de ikke-kontraktile strukturene samtidig, og er derfor ofte til liten diagnostisk hjelp. Det kan derimot si mye om smertelokalisasjon og om hvordan smerten påvirker funksjonen.

Mens smerter er den hyppigste årsaken til innskrenket aktiv bevegelighet, er morgenstivhet og redusert bevegelighet et kjennetegn hos pasienter med for eksempel revmatiske lidelser, som kalles spondylatropatier når ryggen affiseres. Bevegelighet avtar dessuten med alder, og den fysiologiske lumballordosen er ofte redusert mens den torakale kyfosen kan være økt hos eldre pasienter. Ved å få pasienten til å lokalisere og beskrive smerten, og ved å notere hvilke bevegelser som fremkaller dem, får vi både hjelp til diagnostikk og av pasientens funksjonsnivå.

Bakgrunnskunnskap og tolkning av funn

Fasettledd (også kalt ”bueledd”) forbinder ryggvirvlene med hverandre og muliggjør bevegelser i ryggraden. Det er fasettleddenes stilling som er avgjørende for bevegelsesretningen. I torakalcolumna er fasettleddene frontalstilte, noe som tillater lateralfleksjon og rotasjon. I lumbalcolumna ligger de i sagittalplanet, og tillater derfor både fleksjon, ekstensjon og lateralfleksjon.

Fasettleddenes stilling sier altså noe om bevegelsesretningen og følgende hvilket nivå av ryggsøylen som er involvert i bevegelsen, mens det er musklene som utfører bevegelsen. Både mellomvirvelskiver, ligamenter og ribber kan i tillegg være avgjørende for bevegelsesutslagene. For å komme nærmere en sannsynlig diagnose tester man de ulike bevegelsesretningene og noterer hvor store utslagene er.

Hva kan påvirke bevegelsesutslagene?


Den vanligste årsaken til nedsatt bevegelighet er smerte. Det kan også være engstelse for å oppleve smerte, eller for konsekvensene av smerten. Dette er en normal psykologisk reaksjon, men dersom det vedvarer i uker og måneder kaller vi det gjerne bevegelsesfobi eller unngåelsesatferd. Dette kan bidra til muskulær dysfunksjon, koordinasjons- eller balanseproblemer, og ryggens ledd ikke tillater bevegelse i den affiserte retningen.

Nedsatt bevegelighet kan også skyldes kontrakturer i bløtdelene omkring leddet. Kontrakturer er nedsatt bevegelighet i ledd på grunn av vevsskrumpninger i bløtdelene rundt, som i ligamenter, i muskulatur eller hud. Når disse strukturene skrumper eller tilstivner kan de ikke lenger tøyes til normal lengde, som følgelig gir nedsatt bevegelighet. Kontrakturer kan også affisere selve leddet og kan skyldes skade på knoklene. Helt stive ledd, kalt ankylose, kan også skyldes at leddene vokser sammen (ossøs ankylose) eller at leddbåndene skrumper (fibrøs ankylose).
Det er vanskelig å tolke funnene for hver enkelt av de aktive testene da det er mange strukturer som blir belastet samtidig, men de er likevel nyttige i helhetsvurderingen. En god rygglege trenger både god kunnskap om anatomi og om smertepsykologi.

Hvirvler Ligament

Fleksjon:


Her er det stor individuell variasjon. Det normale bevegelsesmønsteret er at bevegelsen starter i nakken slik at hodet beveges først, deretter torakalcolumna, lumbalcolumna og så hoftene til slutt. Redusert lumbal lordose er vanlig hos eldre. Dersom pasienten kun bøyer i hofter kan det tyde på spondylatropati (ankyloserende spondylitt). De indre organene (viscera) og fremre del av mellomvirvelskivene blir komprimert ved denne bevegelsen. Ved fleksjon strekkes strukturene på dorsalsiden. Dette involverer rygg- og nakkemuskler, hamstringsgruppen, dorsal leggmuskulatur, dorsale ligamenter (lig. longitudinale posterius, lig. flava, lig. supraspinale, ligg. interspinalia), leddkapsler, bakre del av mellomvirvelskivene, nerverøtter og dura. Andre strukturer som blir belastet er iliosakralleddet og hofteleddet.

Normalt skjer fleksjonen nesten uten bruk av muskler. Studier har vist at ved å feste elektroder på muskulaturen til pasienter med ryggsmerter finner man faktisk en kraftig økt muskelaktivering ved utførelse av fleksjon. Dette tolkes som at muskulaturen er bevisst eller ubevisst aktivert for å unngå smerte. Over tid kan en slik økt aktivering bidra til dysfunksjon, økte smerter og et bevegelsesmønster som er vanskelig å endre.

Ekstensjon:


Smerter kan komme av kompresjon av fasettleddene, som hvis affiserte også kan påvirke nervene. Strukturer som strekkes fortil er bukmuskulatur, viscera, m.iliopsoas, lig.longitudinale anterior og fremre del av mellomvirvelskivene. Plassforholdene for nerverøttene forringes ved ekstensjon. Typisk for pasienter med spinal stenose er smerter ved gange i utforbakke, men normal funksjon sittende på sykkel. Ved ekstensjon belastes også mellomvirvelskivenes bakre kant, iliosakralleddet og hofteleddet og m. erector spinae kontraheres.

Lateralfleksjon:


Bevegelsen skal kun skje i torakalavsnittet. Det blir kompresjon av strukturer på samme side: viscera, mellomvirvelskiver, nerverøtter, bueledd, bløtdeler og nedre ribbe mot crista iliaca. Mange av de samme strukturene på motsatt side blir satt på strekk, og kan tyde på problemer i muskulatur, viscera, leddbånd, leddkapsler, mellomvirvelskiver og nerverøtter her. Legg merke til om bevegelsen er symmetrisk. Ensidig bevegelsesinnskrenkning kan bety at fasettleddene er affisert. Ensidig smerte kan også være referert fra m. quadratus lumborum. Ved spondylatropatier (ankyloserende spondylitt, psoriasis artropati, artropati ved inflammatorisk tarmsykdom eller uspesifisert spondylatropati) er vanligvis alle bevegelser redusert, også lateral fleksjon.

Rotasjon:


Normalt vil bevegelsen starte fra hodet. Det vil si at når du ber pasienten vri overkroppen vil pasienten først vri hodet (som må holdes stabilt rett frem) deretter thorakal avsnittet, så lumbalavsnittet og til slutt bekkenet. Den vanligste årsaken til nedsatt rotasjon er spondylatropatier og deformiteter, altså tilstander som affiserer thorakalcolumna.

Praktisk utførelse

 Bevegelsesutslagene noteres ut ifra utgangsstilling/0-stilling, som ved ryggundersøkelsen betyr stående stilling med beina i hoftebreddes avstand. Crista iliaca skal ligge omtrent horisontalt i frontalplanet og pasienten skal ha en naturlig lett lordose på lumbal- og cervicalnivå, og kyfose i thorakalnivå. Korriger en eventuell benlengdeforskjell ved å legge noen plater, bøker o.l. under det korteste beinet før du tester de ulike bevegelsene som følger. Pass på hvor du posisjonerer deg selv i forhold til pasienten, slik at du kan se og vurdere den aktuelle bevegelsen godt. Registrer bevegelsesutslag og smerter: Differensialdiagnostisk undersøkes hoftebevegelighet og kraft dersom sykehistorien tilsier det. Eldre kan f.eks. ha både bløtdelssmerter eller artrose i hofteleddet kombinert med en spinal stenose (for undersøkelse, se video hofte).

Fleksjon Ekstensjon Lateralfleksjon Rotasjon

Oppsummering

Hovedpoenget er å utføre bevegelser som reproduserer de smertene som pasienten kommer for, og å avdekke stivhet og nevrologiske utfall. En nyttig tankegang kan på den ene siden være å tenke anatomisk og se for seg hvilke muskler som må kontraheres/strekkes for å utføre bevegelsen, hvilke mellomvirvelskiver og fasettledd som belastes, og hvilke nerverøtter som komprimeres ved de ulike bevegelsene. På den annen side er det like viktig å vurdere om smerten og den psykologiske reaksjonen på smerte hemmer bevegelsene. Stivhet i bevegelsene, ofte kombinert med morgenstivhet, tyder på spondylatropati. Gangvansker og forverrelse ved ekstensjon (gange i nedoverbakke) tyder på spinal stenose eller vertebrogen claudicatio. Smerte ved ekstensjon hos ungdom kan skyldes spondylolistese. Smertebetinget redusert fleksjon skyldes vanligvis økt muskelaktivering for bevisst eller ubevisst å beskytte mot smerte. Husk at bevegeligheten i hofteleddet også alltid skal undersøkes, med tanke på differensialdiagnostikk.