Inspeksjon

Etter anamneseopptaket følger inspeksjon og en funksjonsvurdering av ryggen. Inspeksjonen begynner allerede i det pasienten hentes på venteværelset. Den gir et førsteinntrykk av allmenntilstanden, hvordan pasienten beveger seg og i hvilken grad han er smertepåvirket.

Generell inspeksjon og funksjonsvurdering

Hensikten med den generelle inspeksjonen er å få et inntrykk av pasientens funksjonsnivå. Start med å be pasienten om å kle av seg. Deretter evalueres funksjonen ved gange og ved å be pasienten utføre enkle bevegelser som angitt nedenfor. Ved funksjonsvurderingen testes både bevegelighet og muskelstyrke, og om funksjonen er hemmet av smerte. Det er viktig å undersøke dette systematisk for å få informasjon om hvilken nerverot som eventuelt er affisert, altså tå/hel-gang og ettbenstest, fordi prolaps eller spinal stenose kan påvirke ulike nerverøtter.

Vi ber pasienten om å utføre enkle bevegelser:

Avkledning: Be pasienten om å kle av seg så mye som nødvendig, noe som i de aller fleste tilfeller vil si til undertøyet. Vurder om smerte og stivhet påvirker avkledningen.
Gange: Observer bevegelsesmåte og belastningsforhold, naturlig bevegelse av armene, og eventuell halting.
Gå på tå: Tester kraften og utholdenhet i plantarfleksorene, som innerveres av S1-S2
Gå på hel: Når pasienten går på helene tester vi kraft og utholdenhet i musklene som strekker foten (dorsalfleksjon) og som er innervert av L5-roten.
Stå på ett bein: Også kjent som Trendelenburgs test. Tester m. gluteus medius, og en svakhet her kan blant annet skyldes prolaps i L5 segmentet.
Knebøy / huksittende: Relevant ved en ryggundersøkelse fordi den blant annet gir informasjon om bevegeligheten i hofteleddet og om muskelstyrken i m. quadriceps femoris. Grovt sett er dette en test for L4 segmentet.

Hensikten med den generelle inspeksjonen er å få et inntrykk av pasientens funksjonsnivå. Start med å be pasienten om å kle av seg. Deretter evalueres funksjonen ved gange og ved å be pasienten utføre enkle bevegelser som angitt ovenfor. Ved funksjonsvurderingen testes både bevegelighet og muskelstyrke, og om funksjonen er hemmet av smerte. Det er viktig å undersøke dette systematisk for å få informasjon om hvilken nerverot som eventuelt er affisert, altså tå/hel-gang og ettbenstest, fordi prolaps eller spinal stenose kan påvirke ulike nerverøtter.

Lokal inspeksjon

Med pasienten fortsatt i stående posisjon beveger vi oss fra den generelle og over til den lokale inspeksjonen. Ved en ryggundersøkelse er det tre punkter som er spesielt viktige å legge merke til:

Akser og fysiologiske krumninger
Skoliose (inkludert bekkenets stilling og anisomeli)
Muskulatur

Akser

Se på tyngdelinjene fra siden og bakfra. I frontalplanet skal tyngdelinjen gå fra C7 til rima internates. Se etter asymmetri ved å vurdere høyden på skuldrene, scapula, spina iliaca anterior/posterior superior, knehasene og malleolene.

I sagittalplanet skal tyngdelinjen gå igjennom punktene som vist her.

Hensikten med å se på aksene er å vurdere om vekten fra overkroppen er jevnt fordelt på beina, uten feilstillinger i f.eks. hofteleddet eller i ryggen. Det viktigste er at kroppen er godt sentrert om tyngdelinjen, og ikke nødvendigvis hvor store krumningene er. Ved å vurdere tyngdelinjene kan avvik avdekkes. Dette kan påvirke underekstremitetene og er en av mange faktorer som kan bidra til slitasje og smerter.

Fysiologiske krumninger

Den normale ryggsøylen har økt krumning cervikalt og lumbalt der bevegelsen er størst. Torakal kyfose og lumbal lordose beskriver fysiologiske krumninger, men dersom den torakale kyfosen er økt kan det tyde på patologi som ved spondyloartropati (for eksempel Bekhterevs sykdom) og ved Mb. Scheuermann, eller som følge av kompresjonsbrudd ved osteoporose. Den lumbale lordosen er vanligvis utrettet hos eldre, men kan være økt ved for eksempel uttalt spondylolistese (grad 3-5).

Tyngdelinjen Akser Fysiologiske krumninger

Skoliose

Skoliose er en lateraldeviasjon i frontalplanet.
Vi skiller mellom to hovedtyper:

Strukturell skoliose: Ved strukturell skoliose er det vanligvis også en torsjon eller vridning av virvelsøylen. Dette observeres best ved foroverbøyning, da ribbebuen står høyere på den ene siden av ryggsøylen som følge av vridningen. Dette kalles for en gibbus. Den strukturelle skoliosen er hos de fleste beskjeden og trenger ingen behandling, men barn og ungdom i vekst med skoliose bør henvises for vurdering. Dersom primærkurven (Cobbs vinkel) er >20 grader vil de bli anbefalt korsett i vokseperioden og dersom den er > 45 grader vil pasienten som regel bli tilbudt operasjon. Vanligvis er årsaken ukjent og skoliosen kalles da for idiopatisk. Den kan også skyldes medfødte forandringer eller være en del av et nevromuskulært syndrom.
Funksjonell skoliose: Selve ryggsøylen er normal og skjevheten skyldes andre forhold som f.eks. ulik beinlengde eller skjevt bekken. Ved denne typen skoliose sees ikke tilsvarende dreining av toraks ved fremover bøyning, fordi anisomelien eller skjevstillingen forsvinner forsvinner når det korrigeres for. Denne typen kan også observeres dersom pasienten inntar en stilling for å redusere smerter, og kalles da avverge-skoliose. Eksempelvis vil pasienten med en prolaps kunne ha en avverge skoliose for å redusere belastningen på den affiserte nerveroten.

Bekkenets stilling og anisomeli

Vurderes både ved inspeksjon av de fysiologiske krumningene og ved skoliose. Bekkenet kan kompensere og utjevne krumninger i ryggen ved at det tippes forover eller bakover. Et skjevt bekken kan både forårsakes av patologi i selve bekkenet eller i ryggsøylen, men skyldes som oftest beinlengdeforskjell.

Beinlengdeforskjellen kan enklest vurderes ved å legge en hånd på hver side av crista iliaca, og se om tomlene møtes i omtrent samme høyde (Alex: tegning). Den kan også måles med målebånd fra spina iliaca anterior superior til mediale malleol (link til Anisomeli på knesiden). Ved mistanke om benlengdeforskjell > 1 cm er stående røntgen den mest pålitelige metoden for videre utredning. Mindre beinlengdeforskjeller har ingen betydning.

Muskulatur

Se etter asymmetri og atrofi i både rygg og underekstremiteter. De viktigste muskelgruppene å legge merke til her er:

Rygg: m.quadratus lumborum og m. erector spinae
Sete: gluteus medius og maximus
Ekstremiteter: Hamstringsgruppen, triceps surae og m. quadriceps femoris.

Praktisk utførelse

Funksjonsvurdering med avkledning, tå/helgang, Trendeleburs test og huksittende.
Fysiologiske krumninger og bekkentilt: vurderes best når undersøker observerer pasienten fra siden.
Skoliose: Stå bak pasienten og la fingeren gli nedover langs ryggraden. Be pasienten om å bøye ryggen fremover for å se etter gibbus, og dermed skille mellom funksjonell og strukturell skoliose
Beinlengdeforskjell vurderes enklest ved å legge en hånd på hver side av crista iliaca, eller måles med målebånd.
Muskelatrofi i underekstremitetene