Orienterende nevrologisk undersøkelse

Radikulopati er betegnelsen på en tilstand der nerverøttene som forlater ryggmargen utsettes for biokjemisk eller mekanisk irritasjon som kan gi utstrålende smerter, svekket muskelkraft og nedsatt sensibilitet i nervens forsyningsområde. Årsaken er ofte en prolaps eller degenerative forandringer, og en eller flere nerverøtter kan affiseres. Dersom kun én nerverot er affisert, skal symptomenes utbredelse samsvare med tilsvarende dermatom. Ved lettere affeksjon av en nerverot kan det eneste symptomet være smerter eller nummenhet. Dersom bildediagnostiske forandringer svarer til symptomene og/eller man finner nevrologiske utfall kalles det radikulopati. Utstrålende smerter som er referert fra for eksempel muskulatur eller fasettledd kalles gjerne ”pseudoisjas”.

Faktorer som kompliserer det diagnostiske bildet er f.eks. anatomiske normalvariasjoner for nervenes forsyningsområder, at en prolaps kan komprimere flere røtter, og at det kan foreligge annen patologi samtidig. Sykehistorie og klinisk undersøkelse er viktig fordi pretest sannsynligheten for prolaps er høy. Forekomsten av prolaps er ca. 30 % i den symptomfrie befolkningen og andelen pasienter med andre degenerative forandringer øker med alderen. For eksempel viste en stor nylig publisert japansk undersøkelse at bare 20 % av alle med uttalt spinal stenose på MR, hadde symptomer. Ved klinisk mistanke om nerverotaffeksjon er MR første valg.

Ved mistanke om nerverotaffeksjon utføres derfor en orienterende nevrologisk undersøkelse med testing av kraft, sensibilitet og reflekser, samt Lasegues prøve. Merk at pasienter med spinal stenose og smerter i beina ved gange relativt ofte har normale funn ved orienterende nevrologisk undersøkelse.

Oversiktstabell

Vi har allerede testet muskelstyrken grovt ved funksjonsundersøkelsen under inspeksjonen med tå- og helgang, ett ben stående og huksitting. Vi testet da L4-S1, som er de hyppigst involverte nerverøttene ved prolaps og spinalstenose. Dersom disse testene er normale er det ikke nødvendig å undersøke motorikken på nytt. Men ved uklare funn bør i tillegg de ulike nøkkelmusklene testes med pasienten på benken som vist i videoen nedenfor. Fordelen er at man da både kan gradere muskelstyrken, og sammenlikne styrken i begge sidene. Ved en orienterende nevrologisk undersøkelse hos en ryggpasient er vi særlig interesseert i å teste følgende bevegelser

• Hoftefleksjon → Tester m. iliopsoas (L2 og L3). Differensialdiagnostisk kan senen til m. iliopsoas, eller en bursa her, utløse smerte. Da vil trykk over lyskebåndet kunne utløse smerter, og være årsaken til nedsatt kraft.
• Kneekstensjon → Tester m. quadriceps femoris (L4)
• Ekstensjon av stortåen, med flektert kne → Tester m. extensor hallucis longus (L5)
• Dorsalfleksjon ankelleddet → Tester m. tibialis anterior (L5)
• Plantarfleksjon i ankelleddet → M. triceps surae (S1).

Ved undersøkelse av kraft vurderes krafttap og smerteprovokasjon. Ved nerverotaffeksjon vil muskelstyrken kunne svekkes i de musklene som innerveres av denne nerven. Kraftsvikt kan midlertid også skyldes andre årsaker enn nerverotaffeksjon, som smerter, muskelskader, og perifere- eller andre sentrale nerveskader. Nedsatt kraft som skyldes nerveaffeksjon kjennetegnes gjerne ved at muskelkontraksjonen ikke er smertefull, mens nedsatt kraft som skyldes skade i muskel- eller seneapparat derimot oftere har både smerter og nedsatt kraft. Dersom det er en perifer nerve som er affisert, vil en grundig klinisk undersøkelse avdekke andre funn enn ved nerverotaffeksjon. Det er også viktig å merke seg at noen pasienter ikke har ryggsmerter i det hele tatt, men kun symptomer og/eller kliniske funn forenlig med nerverotaffeksjon. For eksempel kan en pasient med L5-affeksjon ha smerter lateralt i sete og hofte, og/eller nedsatt kraft ved hofteekstensjon/-abduksjon og/eller smerteutstråling til stortåa.

5. Normal kraft (100%)
6. Bevegelse mot moderat motstand (80%)
7. Bevegelse mot tyngekraften (50%)
8. Bevegelse når tyngdekraften er eliminert (20%)
9. Palpabel eller synlig kontraksjon uten bevegelsesutslag (5%)
10. Ingen palpabel eller synlig kontraksjon (0%)

Hoftefleksjon liggende	Hoftefleksjon sittende	Kneekstensjon liggende	Kneekstensjon sittende
Ankel dorsalfleksjon		Ankel plantarfleksjon
Stortåekstensjon

<

Sensibilitet

• Er sensibilitetsforandringen begrenset til et dermatom, er det sannsynlig at skaden ligger på nerverotnivå.
• Har flere dermatomer endret sensibilitet, kan det skyldes en stor prolaps med affeksjon av flere nerverøtter.
• Hvis området med nedsatt sensibilitet tilsvarer innervasjonsområdet til en perifer nerve, er det sannsynlig at kun denne nerven er affisert.
• Dersom det foreligger sensibilitetsforandringer tilsvarende innervasjonsområdet til flere nerver er det mer sannsynlig at skaden enten ligger på plexusnivå, i sentralnervesystemet eller at det foreligger en polyneuropati. Pasienter med polyneuropati har ofte en sokkeformet nedsatt sensibilitet. Kompliserende faktorer er at noen pasienter kan ha både radikulopati og polyneuropati. Andre pasienter igjen kan ha både vaskulært og vertebrogent betinget claudicatio. I sistnevnte tilstand vil det differensialdiagnostisk være særlig viktig å palpere puls i underekstremiteten i tillegg til å undersøke sensibilitet.
• Ved affeksjon av tarm- eller blærefunksjon (cauda equina syndrom) er det nødvendig å teste sensibiliteten i ridebukseområdet, som er innerveringsområdet for de sakrale nerverøttene.

Oversikt dermatomer	Undersøkelses- punkter

Reflekser

Refleksene påvirkes ikke av smerter slik som kraftprestasjoner, men det kan være vanskelig å vurdere refleksene dersom pasienten spenner seg. Sideforskjeller fremtrer lettere ved avledning, f.eks ved at man ber pasienten flektere fingrene og drar hendene hardt fra hverandre mens refleksen blir slått. Dette minsker den sentrale hemningen av motornevronene.

Patellarrefleks liggende	Patellarrefleks sittende	Achillesrefleks liggende	Achillesrefleks sittende
Plantarrefleks med Babinskis tegn	Jendrassiks manøver