Palpasjon
Palpasjon sies ofte å være den mest uspesifikke av våre undersøkelsesmetoder. Allikevel er manuelle håndgrep og palpasjon i betydelig grad vektlagt blant andre faggrupper som arbeider med pasienter med muskel- og skjelettplager. For eksempel vil noen knytte palpasjon og testing av segmentell bevegelighet til diagnostikk. Generelt er i imidlertid slike funn lite reproduserbare og vil variere mellom ulike undersøkere, men det er viktig å være klar over at mange andre metoder i medisinen også kun har moderat reproduserbarhet.
Det er viktig å lokalisere smertene og smerteutstråling mest mulig nøyaktig, noe som er hovedhensikten vår med å palpere. Det anbefales å vente med palpasjon for å provosere frem smerte i ulike strukturer, til etter bevegelighetstester og andre spesifikke tester er utført.
Grovt sett palperes ryggtaggene, den paravertebrale muskulaturen og glutealmuskulaturen. For å kunne orientere seg og angi hvor pasientens smerter sitter, har vi valgt å ta med et minimum av den klinisk viktige overflateanatomien.
Benete strukturer
- Crista iliaca: I stående stilling ligger det høyeste punktet på hoftekammen i nivå med L4.
- Spina iliaca posterior superior: Bakre øvre kant av crista iliaca. Her er den overfladiske fascien forbundet med skjelettet slik at det dannes tydelige inndragninger, "smilehull". Disse ligger i høyde med S2.
- Iliosakral-leddet: (SI-leddet) Omtrent en fingerbredde nedad medialt for spina iliaca posterior superior ligger leddflatene til midtre del av SI-leddet relativt overfladisk, slik at de kan palperes.
- Processus spinosus: Kan palperes langs hele ryggsøylen. Ved spondylartropati kan det være smerter ved palpasjon av alle ryggtaggene, mens lokale smerter som regel skyldes andre tilstander som f.eks. brudd. Osteoporose med kompresjonsfrakturer fører ofte til sterk lokal smerte ved palpasjon av ryggtaggene.
- Tuber ischii: Kommer tydeligst frem når hofteleddet er bøyd, fordi den da ikke er dekket av m.gluteus maximus. Fungerer blant annet som muskelfeste for hamstringsgruppen.
- Trochanter major: Lokaliseres forfra ved å plassere tommelfingeren på spina iliaca anterior superior, og gripe med de øvrige fingrene om lateraldelen av overgangen mellom hofte og lår. Fingrene vil da hvile mot den bakre kanten av trochanter major. Bursitt her er ikke uvanlig.
 |
Muskulatur
Muskulatur påvirkes både av ergonomiske og psykologiske faktorer. Palper etter konsistens, ømhet og triggerpunkter. ”Muskelknuter” er vanlig og kan gi ømhet. Ved palpasjon skiller man mellom om smertene er lokaliserte eller generaliserte. Ved generaliserte smerter palperes også senefester symmetrisk i over og underekstremiteten.
Ryggmuskulatur:
- M. erector spinae: Du kan få frem m. erector spinae tydelig hvis undersøkelsespersonen ligger på magen og løfter øvre del av truncus fra underlaget. Muskelen palperes langs hele dens forløp.
- M. quadratus lumborum: Man finner den firkantete lendemusklen like lateralt for m. erector spinae i lumbaldelen. Den kan bidra til smerter i korsryggen.
Glutealmuskulatur:
- M. gluteus maximus: Muskelen demonstreres enkelt ved å knipe seteballene sammen.
- M. gluteus medius: Demonstreres enklest i stående stilling. Plassere tommelfingeren på spina iliaca anterior superior med 2.-5.finger pekende nedover og bakover. Da vil du kjenne at muskelen kontraherer på standbeinsiden når tyngden overføres fra det ene benet til det andre.
M. iliopsoas:
Kan palperes der den forløper under lyskebåndet gjennom lacuna musculorum. Hvis du legger et par fingre enten like medialt for spina iliaca anterior superior eller godt lateralt for den pulserende a. femoralis, vil du kjenne kontraksjonen i m. iliopsoas når du med den andre hånden hindrer pasienten i å bøye i hofteleddet. Senen til denne muskelen kan også bli øm.
 |
 |
 |
Underekstremitet
anterior |
Underekstremitet
posterior |
Rygg |
Ligamenter, årer og nerver
- Lig. inguinale: Lyskebåndet er dannet av nedre kant av aponeurosen til den ytre skrå bukmuskelen. Den danner en bro over den store utskjæringen på den fremre kanten av hoftebenet, og omdanner den til et hull. I den mediale delen av hullet, lacuna vasorum, går a. og v. femoralis, mens i den laterale delen av hullet, lacuna musculorum, går m. iliopsoas og n. femoralis.
- N. femoralis: Går gjennom lacuna musculorum og sørger blant annet for styrken i m. quadriceps femoris samt sensibiliteten på det meste av beinets medialside. Den er en del av plexus lumbalis, som har sine nerverøtter fra L2-L4.
- N. ischiadicus: Ved å trekke en tenkt linje mellom SIPS og tuber ischii, vil midtpunktet av denne linjen angi ca hvor n. ischiadicus kommer ut. Nerven svinger så nedover mot låret, i et forløp som går ca. midt mellom tuber ischii og trochanter major.
- A. tibialis posterior: Palperes bak mediale malleol, mellom senene til m. flexor digitorum longus og m. flexor hallucis longus ved den mediale kanten av calcaneus. Arterien går dypt under flexorretinaklet og det er derfor viktig å invertere foten slik at retinaklet er avslappet når pulsen palperes.
- A. dorsalis pedis: Palperes på fotryggen over os cuneiforme I og II. Arterien ligger subcutant langs en linje fra ekstensorretinaklet til et punkt rett lateralt for m. ekstensor hallucis longus senen. Foten bør være lett dorsalflektert når en palperer pulsen.
Kartlegging av sirkulasjonsstaus gjøres også differensialdiagnostisk for å skille vertebrogen claudicatio (spinal stenose) og claudicatio intermittens.
 |
|
N. ischiadicus |
Praktisk utførelse
Benete strukturer:
- Lokaliser crista iliaca (L4) og eventuelt ”smilehullene” (S2) for orientering, deretter:
- Palper processus spinosi i lumbal og thorakaldelen.
- Palper også iliosakral-leddet rett medialt for spina iliaca posterior superior.
Muskulatur:
- Palper den paravertebrale muskulaturen (m.erector spinae).
- Palper m.quadratus lumborum
- Palper glutealmuskulaturen (m.gluteus medius og maksimus).
Årer/nerver:
- Sjekk distal status ved å palpere ADP og ATP.