Anamnese
Anamnesen er et svært viktig diagnostisk verktøy. Gjennom en god anamnese får man holdepunkter for hvilke diagnoser og differensialdiagnoser som bør vurderes for den aktuelle pasienten. Deretter bekrefter man disse ved hjelp av en mer spesifikk rettet klinisk undersøkelse, og ved å rekvirere relevante tilleggsundersøkelser.
I anamnesen er det viktig å få et bilde av om smertene har kommet akutt eller over lengre tid. Hvis det dreier seg om en akutt skade, er mekanismen bak skaden veldig relevant fordi det kan gi oss en god pekepinn på hvilke strukturer som er affisert.
De to absolutt viktigste ting å kartlegge i anamnesen, er smerte og skademekanisme.
| Akutte skulderskader | Kroniske skuldersmerter |
| Vanligst | Må ikke overses |
| Claviculafraktur | Bakre skulderluksasjon |
| AC-leddskade | Skade på nerver og årer (nevrovaskulær skade) |
| Fremre skulderluksasjon | |
|
| Vanligst | Mindre vanlig | Må ikke overses |
| Subakromialt smertesyndrom | Rotatormansjettruptur | Radikulære smerter fra nakken |
| Uspesifikke skulder- og nakkesmerter | Adhesiv kapsulitt | |
| | | |
|
Aktuelt
De viktigste punktene å få fram under aktuelt er:
- Debut
- Skademekanisme
- Smerte (intensitet og lokalisasjon)
- Andre symptomer og tegn:
- Hevelse eller atrofi
- Feilstilling
- Instabilitet
- Funksjonstap
Sykdomsdebut
Hvordan startet det? Det er hensiktsmessig å skille mellom akutte og kroniske skulderskader, da differensialdiagnosene varierer med tidsaspektet.
Skademekanisme
Hvis pasienten har vært utsatt for et traume er det viktig å vite hvordan skaden har skjedd. Informasjon om kraften og om retningen på energien som forårsaket skaden, gir oss en pekepinn på både alvorlighetsgraden og på hvilke strukturer som kan være skadet. For eksempel vil et fall på skulderen med strak arm ofte resultere i en claviculafraktur eller en skulderluksasjon, mens et direkte traume mot utsiden av skulderen mer sannsynlig vil gi en skade på AC-leddet.
Smerte
Smerteanamnesen er viktig, og bør inneholde følgende punkter:
Debut:
Startet smertene akutt eller gradvis?
- Akutte smerter kan være et resultat av et traume, og da er skademekanismen viktig å kartlegge for videre diagnostisering. Typisk for frakturer og rupturer er at smertene vedvarer. Ved skader av sener og leddbrusk går de initiale smertene bort for så å øke igjen etter noen timer når inflammasjonen kommer til.
- Gradvise, subakutte smerter kan skyldes inflammatoriske tilstander eller gradvis endret belastning, enten for mye eller for lite aktivitet.
- Kroniske smerter er vanligvis mer sammensatt. Det er grunn til å undersøke skulderen grundig på nytt, men også vurdere andre faktorer (gule flagg eller psykososiale faktorer) som vedlikeholder smerten.
Variasjon:
Ved hvilke situasjoner oppstår smertene, og forverres de ved spesielle aktiviteter? Det er viktig å skille mellom smerter i hvile og ved aktivitet.
Eksempelvis kan smerter i hvile peke mot kapsulitt (”frozen shoulder”) eller artrose. Smerter ved bevegelse av armen over skulderhøyde eller nattesmerter (fordi man blir liggende på armen) tyder mer på tendinoser og rotatorcuff-rupturer.
Lokalisasjon:
Er smertene lokalisert diffust i leddet, eller er de lokalisert til ett punkt?
Intensitet:
For å kartlegge smerteintensiteten brukes som regel en målemetode som
kalles VAS – visuell analog skala. Her ber man pasienten gradere
smerten fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerte, mens 10 er maksimal
smerte. Ved å bruke VAS kan man følge pasientens smerteutvikling
over tid og se om pasienten blir bedre, verre eller ikke har noen
endring av tiltakene man setter i gang.
|
|
|
Bildetekst
|
Bildetekst
|
Andre symptomer og tegn
Hevelse:
Hevelsens lokalisasjon kan gi oss en pekepinn på hvilke strukturer som er irriterte. De mange strukturene som ligger rundt skulderleddet gjør det i midlertidig svært vanskelig å avgjøre om det er væske inne i selve leddet (som for eksempel har hovedfokus i en kneundersøkelse). Hvis en skulder er tydelig hoven er det som regel en bursa som er irritert, med påfølgende væskeansamling. Hevelse over AC-leddet er lett å se, men er ofte et resultat av synovitt/artrose som utvikler seg over tid.
Instabilitet:
Instabilitet kan komme som følge av
- Et traume, som har ført til en luksasjon med skade av labrum og ligamenter.
- Gjentatte ”ekstreme” skulderbevegelser (uten et forutgående traume/dislokasjon), ved å gradvis strekke leddkapselen. Typisk for idretter som svømming og kasting.
- Hypermobilitet, kan være en følge av sjelden genetisk sykdom (Ehlers Dahnlos) eller normalvariasjon (Gausskurven) som påvirker bindevevet og gjør ligamentene for elastiske.
Feilstilling:
Fremre skulderluksasjon øker risikoen for gjentatte lukseringer, særlig hos unge menn. En luksert skulder øker faren for skade av årer og nerver i området.
Sosialt/hereditet
Det er viktig å få et helhetlig bilde av pasienten, blant annet for å kunne stille riktig diagnose og for å kunne råde pasienten i forhold til behandlingsmuligheter. Her er noen punkter man bør spørre om:
- Yrke: Hva jobber pasienten med? Er det en ensidig jobb med mye fysisk belastning? Er det en jobb med mye manuelt arbeid, med mye bruk av hånden over skulderhøyde? Få et inntrykk av om pasienten har smerter når vedkommende er på jobb. Blir det verre eller bedre av å jobbe? Klarer pasienten å utføre jobben sin, er han uføretrygdet eller sykmeldt? Er det grunn til å sykmelde for en kort periode? Merk at sykefravær er den viktigste negative prognostiske faktoren for alle typer skulderbehandling, inkludert operasjon.
- Trening/aktivitetsmønster: Mengde og type aktivitet er relevant her. Har aktivitetsnivået eller -mønsteret endret seg? Belastningslidelser er for eksempel vanlig dersom man begynner å trene mye og med høy intensitet på kort tid, om treningen er ensidig, og ved aktiviteter som krever ekstrem bevegelse med armene mye over skulderhøyde (som for eksempel ved svømming og kasting).
- Arvelige sykdommer i familien: Røntgenologisk artrose sees hyppig i AC-leddet, og mye sjeldnere i glenohumeralleddet. Artrosen er oftest ikke symptomgivende med mindre det er uttalt artrose. Arvelig artrose kan være grunnen til pasientens plager, men det er dog vanligere at artrose utvikles sekundært, som et resultat av intraartikulære skader, kroniske rotatormansjettrupturer eller sekundært til annen sykdom (f.eks. diabetes).
Tidligere sykdommer og skader
Et tidligere traume med strekk, ruptur eller avrivning av viktig støttevev, som for eksempel labrum og ligamenter, kan gi instabilitet i skulderleddet. Et ustabilt ledd vil være mer utsatt for akutte skader og belastninger, men også for slitasjeskader over tid. Utvikling av artrose kan skje opptil ti år etter en skade.
Ved å kartlegge følgende punkter kan man få en ide om hva skuldersmertene kan skyldes, noe som kan gjøre det diagnostiske arbeidet enklere:
- Når skaden skjedde
- Hva var skademekanismen, og oppstod det kjent skade (som brudd, ruptur eller luksajson)
- Behandlig (tidligere operert, medisiner, steroidinjeksjoner?)
- Instabilitet i etterkant
Diagnostisk tankegang
Når du får inn en pasient med skuldersmerter er det først viktig å avgjøre om disse har oppstått akutt eller over tid. Ved akutt oppståtte skuldersmerter får man ofte ikke gjort så mye av den kliniske undersøkelsen. Viktig her er å huske å sjekke distal status, og på bakgrunn av gode anamnestiske opplysninger om skademekanisme og smerte vil man rekvirere riktige røntgenundersøkelser. Dette gjøres for å se om det foreligger brudd og luksasjoner som kan kreve raske kirurgiske inngrep. Dersom anamnesen avslører kroniske skuldersmerter, vil neste steg etter anamnesen være å utføre en fullstendig klinisk undersøkelse med hovedelementene inspeksjon, palpasjon, bevegelighet/muskelstyrke og spesielle tester, samt i anamnesen kartlegging av gule flagg (link til rygg).
Alderen på pasienten kan også være til stor hjelp i det diagnostiske arbeidet. 20-åringer har ofte instabilitetsproblematikk som følge av akutt skade, stadige småtraumer eller generell laksitet/hypermobilitet. Hos middelaldrende og eldre er det vanligere med smerter på grunn av inneklemming av rotatorcuffen under acromion, rotatorcuffatrofi eller -ruptur, eller sekveler etter tidligere skader.