Bevegelighet og muskelstyrke
Etter inspeksjon og palpasjon går vi videre for å kartlegge skulderleddets funksjon. Det gjøres ved å måle bevegelsesutslagene og å teste muskelstyrken. Ved en akutt skulderskade er det ofte ikke mulig å utføre disse testene, men de er derimot et svært viktig verktøy i vurderingen av kroniske skuldersmerter.
Test av bevegelighet er et godt mål for å kunne skille mellom om det er selve leddet, eller musklene som beveger leddet, som er affisert. Man starter alltid test av bevegeligheten fra 0-stilling, som for de fleste bevegelsene i skulderleddet er:
Nullposisjon. 0 grader i skulder og albue, tommel peker anteriort.
Armen er parallell med kroppen, albuen er strak og tommelen peker ventralt. Det er noen unntak fra dette, og det vil beskrives nærmere under de bevegelsene det gjelder.
Skulderleddet er svært mobilt, så bevegelsesmulighetene her er mange. Normalt foreligger det store individuelle variasjoner i bevegelsesutslaget. Det er derfor viktig å bedømme om bevegelsesutslaget er sidelikt.
Følgende bevegelser i skulderleddet testes, med tilhørende verdier for normale bevegelsesutslag og tolkning ved avvik fra disse:
- Fleksjon. Normalt utslag er 180 grader. Når armen flekteres fra 0 til ca. 90 grader foregår bevegelsen i glenohumeralleddet, og fra ca. 90 til 180 grader vil bevegelsen finne sted i skulderbuen. Smerter forekommer oftest i området rundt 90 grader, og kan da skyldes impingement. Smerte de siste 30 gradene skyldes ofte patologi i AC-leddet. Ved å teste passiv bevegelighet må man fiksere scapula fordi bevegelsen da kun skjer i glenohumeralleddet. Poenget er å avdekke hvor mye av fleksjonen som skjer i glenohumeralleddet og hvor mye som skjer i skulderbuen, og man merker seg derfor bevegelsesutslaget når medbevegelsen av scapula starter. ”Vinging” av scapula kan forekomme og kan bety flere ting, blant annet svak muskulatur, impingement eller parese av m. serratus anterior.
- Abduksjon. Normalt utslag er 180 grader. Smertebue mellom ca. 80 og 120 grader kan skyldes degenerative forandringer i rotatorcuffen eller rotatorcuffruptur. Smerter de siste 30 gradene tyder på patologi i AC-leddet. Hvis pasienten ikke klarer å holde igjen armene når de føres ned igjen, kan dette komme av ruptur av rotatorcuffen eller labrumskade. Vinging av scapula kan skje her også, og har samme betydning som ved fleksjon. Testing av passiv abduksjon er viktig fordi den ofte affiseres ved artrogene lidelser som kapsulitt, artritt eller artrose.
- Utadrotasjon: Normalt utslag er 60 grader. Nedsatt utadrotasjon kan være del av et kapsulært mønster, som blant annet kan komme av kapsulitt (”frozen shoulder”) eller artritt i glenohumeralleddet. Luksasjon vil også gi nedsatt evne til utadrotasjon.
- Innadrotasjon: Normalt utslag er at pasienten minimum når opp på høyde med angulus inferior på scapula med tommelen. M. subscapularis er den viktigste innadrotator, og begrenset bevegelse kan skyldes smerte eller skade av denne muskelen. Impingement gir også ofte redusert innadrotasjon på grunn av smerter.
- Ekstensjon: Normalt utslag er ca. 50 grader. Testing gir begrenset diagnostisk informasjon.
- Adduksjon: Normalt utslag er 30 grader. Patologi i AC-leddet vil kunne gi smerter her. Ved passiv testing av adduksjonen flekterer man pasientens skulder til ca 90 grader, og fører så pasientens arm foran kroppen over til motsatt side. Ved å fiksere scapula strammes bakre del av kapselen, og begrenser som regel adduksjonen. Tilsvarende testing kan også gjøres uten fiksering av scapula, men det vil da bli en kompresjonstest av AC-leddet (Cross body test). Adduksjonsbevegelsen testes ofte ikke rutinemessig.
|
|
|
|
|
Fleksjon og ekstensjon
|
Abduksjon
|
Utadrotasjon
|
Innoverrotasjon
|
Grunner til økt bevegelighet kan være skade av leddkapsel og ligamenter, feilstilling av bein (medfødt eller som følge av skade), eller hypermobilitet.
Hypermobilitet kan være en grunn til økt bevegelighet. Det sees på som et fysiologisk fenomen der bindevevet er mer fleksibelt enn normalt, og man finnet ofte økt bevegelighet i flere ledd. Ved mistanke om dette bør man teste pasientens generelle leddlaksitet, fordi hypermobiliteten vil gi økte bevegelsesutslag og dermed påvirke testresultatene. Hypermobilitet gjør pasienten sårbar for instabilitet av skulderen i flere retninger, og er tilstede når 3 av 5 følgende kriterier er oppfylt:
- Underarmen berøres ved abduksjon av tommelen med flektert håndledd.
- Hyperekstensjon > 90 grader av fingrene.
- Hyperekstensjon > 10 grader av albue og kne.
- Truncus flekteres med strake knær og håndflatene hvilende på gulvet.
Bildetekst
Grunner til nedsatt bevegelighet kan være svekket muskelkraft, intraartikulær patologi, forkortning av strukturer eller muskulatur som omgir leddet (kontrakturer) eller vanligst; smerte.
Den nedsatte bevegeligheten kan deles inn i to former: de bevegelsesinnskrenkningene som følger et kapsulært mønster, og de som ikke gjør det. I skulderleddet gjelder følgende kapsulære mønster:
- Utadrotasjon
- Abduksjon
- Innadrotasjon
Når man undersøker bevegeligheten i skulderleddet, er det én spesiell ting man skal være særlig oppmerksom på:
Den scapulohumerale rytme
Skulderleddet og skulderbuen (som består av scapula, clavicula og sternum med deres leddforbindelser) samarbeider når man skal løfte armen opp over hodet. Sammen muliggjør de dette med en abduksjons- eller en fleksjonsbevegelse. Den skapulohumerale rytmen er definert som bevegelsesforholdet mellom glenohumeralleddet og det scapulotorakale leddet; altså hvordan humerus beveger seg i forhold til scapula.
Scapulohumeral rytme. Etter 30 grader skulderabduksjon, tilsvarer hver grad (x) rotasjon i scapula to grader (2x) abduksjon av glenohumoralleddet.
Omtrent 2/3 av bevegelsen finner sted i selve skulderleddet, resten skjer i skulderbuen. Vanligvis starter bevegelsen i glenohumeralleddet alene, ved at humerus beveger seg oppover til ca 30 grader. Etter dette roterer scapula 1 grad oppover for hver 2. grader av fleksjon som skjer i skulderleddet. Denne 2:1 ratioen er det som kalles den scapulohumerale rytmen.
Betydning: De fleste lidelser i glenohumeralleddet (som involverer muskulatur, dens innervering og/eller ledd) kan endre den scapulohumerale rytmen. Bevegelsesutslaget kan være innskrenket hvis noe er galt inne i selve glenohumeralleddet. Scapula beveges naturlig med GH-leddet fra ca 30, men ved redusert bevegelighet i GH leddet vil medbevegelsen av scapula starte tidligere enn normalt for å kompensere. Dersom man fikserer scapula, kommer man vanligvis ikke over 90 grader. Hvis man gjør det, tyder det på økt bevegelighet og man bør undersøke pasienten for generell hypermobilitet. Dersom for eksempel musklene som stabiliserer scapula blir overbelastet eller hemmet pga. smerter i skulderen, eller om deres nerver blir skadet, kan man få en såkalt ”vinging” av scapula, dvs. at scapulas mediale del glir ut og bakover fra thoraxveggen.
Det kliniske poenget ved å analysere den skapulohumerale rytmen, er å avgjøre om en eventuell bevegelighetsinnskrenkning sitter i glenohumeralleddet. Det er også viktig å avdekke en endret rytme fordi scapuladyskinesi (ubalanse i muskulaturen) også kan være årsak til smerter og instabilitet i skulderen. De med kroniske smerter har ofte forstyrret rytme, og behandlingen her vil være opptrening (fysioterapi) for å klare å stabilisere scapula normalt. Smerter forekommer oftest mellom ca. 70 og 120 grader, ”the painful arc”, tyder på impingement. Smerte de siste 30 gradene skyldes ofte patologi i AC-leddet.
Painful arc ved impingement i glenohumoralleddet (venstre) og ved patologi i AC-leddet (høyre).
Testing av bevegelighet
Aktiv bevegelighet
Mer inngående teori om funksjonstestingens tre deler (aktiv/passiv bevegelighet og styrke) finner du her.
Aktiv bevegelighet tester både det kontraktile og det ikke-kontraktile apparatet, og gir et generelt inntrykk av graden av funksjonsnedsettelse. Pasienten utfører bevegelsene selv, og du noter bevegelsesutslag og smerte som ved alle andre ledd. Spesielt ved en skulderundersøkelse er at man må huske på å se på bevegelsen av scapula.
Passiv bevegelighet
Tester det ikke-kontraktile apparatet (som leddkapsel og ligamenter), og skal alltid utføres dersom den aktive bevegeligheten er innskrenket. Årsaker til redusert passiv bevegelighet er artrogene forhold, som patologi i glenohumeral- eller AC-leddet, eller forkortet periartikulært bindevev. Begge deler vil gi endret endefølelse.
Som ved aktiv bevegelighet vurderer man også her bevegelsesutslaget med eventuell sideforskjell, scapulas bevegelse og smerter. I tillegg til dette merker man seg
- endefølelsen, og et eventuelt
- kapsulært mønster (som kan inntre når leddkapselen i skulderen skrumper, ofte som følge av kapsulitt eller artrose.)
I skulderen gjelder følgende kapsulære mønster (der bevegelsesinnskrenkning vil affisere bevegelser i følgende trinn):
- Utadrotasjon
- Abduksjon
- Innadrotasjon
Praktisk utførelse
Stå bak pasienten, som står oppreist eller sitter, først med armene hengende ned langs siden i utgangsstilling. (Vær oppmerksom på at utgangsstillingen endres ved enkelte av bevegelsene, som beskrevet under). Noter deg bevegelsesutslag og sideforskjell, medbevegelsen av scapula og smerter. Sammenlikn sidene.
Aktiv bevegelighet:
- Fleksjon (180°):Be pasienten om å løfte armene opp foran seg.
- Abdukjson (180°): Løfte armene ut til siden.
- Utadrotasjon (60°): 90 grader i albuen, holde overarmen inntil kroppen med tomlene opp. Deretter vris armene utover så langt som mulig.
- Innadrotasjon: Pasienten fører hånden bak ryggen. Sammenlign sidene.
Ekstensjon og adduksjon er også mulige bevegelser i skulderleddet, men har en noe uklar betydning og beskrives ofte ikke.
Passiv bevegelighet:
Start alltid med frisk side først, for så å kunne sammenlikne med syk side.
- Utadrotasjon: Pasienten står med albuen flekteret i ca. 90 grader og tomlene opp. Undersøker fører så armen i utadrotasjon.
- Abduksjon: Hold den ene hånden på pasientens albue, og fikses scapula med den andre. Abduser pasientens arm. Noterer når medbevegelsen av scapula skjer.
- Fleksjon: Fikser scapula og flekter pasientens skulder med et grep under albuen.
- Innadrotasjon: Pasienten står med skulderen abdusert i ca. 90 grader. Hold en hånd rundt pasientens albuledd, mens den andre stabiliserer pasientens skulder. Roter så pasientens underarm i en nedad rettet bevegelse, slik at humerus roteres fremover.
Oppsummering og funn
Ved undersøkelse av aktiv bevegelighet anbefales å observere pasienten bakfra ved fleksjon og abduksjon. Smertebue (fra 80-120 grader, noen ganger fra 80-180 grader) er typisk for subakromiale smerter (impingement). Hos noen pasienter er bevegelsen urytmisk og smertepreget (endret humeroskapular rytme). Dersom den aktive bevegelighet er nedsatt bør den passive (glenohumerale) bevegelighet undersøkes. Det gjøres enklest ved å ta tak i nedre hjørne av skulderbladet. Normalt er den glenohumerale abduksjon 80-90 grader. Dersom leddbevegeligheten er nedsatt kan det skyldes adhesiv kapsulitt, artrose eller artritt. Dersom den aktive bevegelighet er nedsatt, men leddbevegeligheten er normal, kan dette skyldes seneruptur eller parese som følge av nerveskade.
Testing av muskelstyrke
Muskelstyrken kan gi oss informasjon om muskler, sener og nerver. Merk svekket kraft (som graderes fra 0-5) og smerte. For mer detaljer, se Testing av muskelstyrke.
Muskelstyrketester kan gjøres på flere måter. Her har vi valgt å bruke isometrisk krafttesting, der man legger motstand på mot den bevegelsen som pasienten forsøker å utføre, slik at man hindrer bevegelse (isometrisk = samme lengde).
En leddbevegelse utføres av flere muskler, noe som gjør det vanskelig å teste enkeltmuskler hver for seg. Muskeltestingen forsøker likevel å isolere de ulike musklene i den grad det er mulig, slik at man skal kunne utføre testing av disse når man har mistanke om en skade i muskelapparatet eller i nervesystemet. Her har vi lagd en forenklet oversikt over hvordan man kan teste enkeltmuskler:
- M. supraspinatus: testes ved abduksjon fra utgangsstilling (0-grader) og i 45 grader. (M. deltoideus vil kun trekke humerus oppover mot akromion i denne posisjonen).
- M. infraspinatus: testes ved utadrotasjon, med skulderleddet abdusert i 90 grader. Da elimineres nemlig m. deltoideus’ rotasjonskraft.
- M. subsscapularis: testes ved motstand mot innadrotasjon. Kan f.eks. utføres ved at pasienten fører hendene bak på ryggen eller på magen, og presser bakover mot motstand.
- M. biceps brachii: Flektert albue i 90 grader, og pasienten trekker hånd/underarm mot seg i en fleksjonsbevegelse mot motstand.
- M. triceps brachii: Ekstensjon mot motstand, fra at pasienten står med skulderen noe flektert og underarmen supinert.
- M. deltoideus (midtre del): abduksjon mot motstand når skulderleddet er abdusert til 90 grader.
- M. deltiodeus (fremre del) og m.pectoralis major: Pasienten står mens han/hun presser håndflatene mot hverandre ventralt for sternum i skulderhøyde. Undersøkeren kan da observere og palpere muskelbuken.
- M. serratus anterior: vinging av scapula ved pushup-bevegelse mot vegg.
