Palpasjon

På grunn av smerteprovokasjonen anbefales det å vente med palpasjon til slutten av undersøkelsen, slik at det ikke påvirker resultatet av bevegelighetstester og andre spesifikke tester.

Beinete utspring

• Sternoclavicularleddet er et ekte ledd mellom mediale ende av clavicula og manubrium sterni, og er det eneste festepunktet mellom skulderen og thorax. Leddet er sjelden utsatt for skader, men kan skades ved direkte støt inn fra siden slik at kraften overføres langs clavicula og inn mot leddet.

• Acromioclavicular (AC)-leddet er et ekte sadelledd som forbinder den laterale delen av clavicula med acromion. Leddet forsterkes av lig. acromioclaviculare mellom acromion og clavicula, og lig. coracoclaviculare mellom processus coracoideus og clavicula. AC-leddet skades vanligvis ved støt direkte mot skulderen eller ved fall på utstrakt arm. Ømhet ved palpasjon over leddspalten tyder på patologi og er ofte et tegn på artrose.

• Acromion er en del av scapula og fungerer som muskelfeste for både m. deltoideus og m. trapezius, i tillegg til at den danner den laterale delen av AC-leddet. Smerter lokalisert under denne kalles subakromielle smerter, og er typiske ved f.eks subakromielt smertesyndrom og ved impingement.

• Glenohumeral-leddet, ”skulderleddet”, er et kuleledd der caput humeri artikulerer med cavitas glenoidale. Cavitas glenoidale er liten og dekker ca. 1/3 av leddhodet. Det tillater stor bevegelighet, men gjør også leddet mindre stabilt. Leddskålen blir noe dypere ved at en leddleppe av fiberbrusk, labrum glenoidale, er festet til hele leddskålens sirkumferens. Øverst er leddleppen festet til senen til m. biceps brachii, caput longum. Acromion, processus coracoideus og lig. Coracoacromiale (mellom processus coracoideus og spissen av acromion), danner et "tak" over skulderleddet. Under dette går senene til musklene i rotatorcuffen. Disse musklene har sine endesener vevd inn i leddkapselen, og samlet sett utgjør de den viktigste stabiliserende faktoren i skulderleddet. Videre vil m. biceps brachii caput longum, m. deltoideus samt lig. coracohumerale og lig. coracoacromiale virke stabiliserende. Skulderleddet er likevel utsatt for luksasjon, og da er det viktig å tenke på ledsagende skade av for eksempel n. axillaris eller brudd.

• Processus coracoideus er et benutspring på skulderbladet som kan palperes ca 2 cm kaudalt for AC-leddet. Den kan være smertefull, ofte som følge av enten betennelse i muskelsene som fester her, eller på grunn av subcoraciod inneklemming som blant annet sees hos svømmere. Proc. Coracoideus fungerer også som et landemerke for å vurdere om en eventuell nevrovaskulær skade har funnet sted, da årer og nerver ligger medialt for denne.

• Tuberculum majus ligger rett nedenfor lateralsiden av acromion (det er altså ikke caput humeri man palperer på undersiden av acromion). Knuten fungerer som senefeste for tre av rotatorcuffmusklene. Smerter her kan derfor indikere patologi i rotatorcuffen, eller i en tilhørende bursa.

• Tuberculum minus: Med armen i anatomisk utgangsstilling vil tuberkulum minus peke rett ventralt. Den er feste for den fjerde rotatorcuffmuskelen, m. subscapularis, og ligger mellom tuberculum majus og processus coracoideus. Tuberkelen kjennes best ved å rotere humerus vekselsvis inn og ut.

Noen knokkeldeler er festepunkter for ligamenter og sener, med underliggende bursaer som kan bli betente, mens andre er viktige å kunne lokalisere med tanke på brudd. De tre leddene i skulderbuen palperes ved å plassere en finger over leddspalten med et lett trykk, og deretter bevege leddet. Ømhet tyder på patologi her. For eksempel er smerter ved palpasjon av acromioclavicularleddet ofte et tegn på osteoartritt.

Bildetekst	Bildetekst	Bildetekst

Muskulatur og senefester

Rotatorcuffens muskler er ofte involvert ved skulderpatologi. Muskelgruppen består av m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis og m. teres minor. Av de fire musklene er m. infraspinatus lett å palpere. Forsøk også å palpere m. supraspinatus over spina scapula - den kan være vanskeligere å palpere på grunn av pasientens anatomi, og fordi den ligger delvis gjemt under acromion.

Videre palperes m. biceps brachii’s lange hode i sulcus bicipiti. Biceps korte hode palperes ved processus coracoideus, og er ofte årsaken til ømhet her.

Dersom man mistanker skade i m. pectoralis major, palperer man muskelbuken i fremre aksillærfold.

Bildetekst	Bildetekst	Rotatorcuff sett anteriort. Grønn: m. subscapularis; Rød: m. supraspinatus.	Rotatorcuff sett posteriort. Gul: m. teres minor; Blå: m. infraspinatus; Rød: m. supraspinatus.

Hevelse

De to klinisk viktigste bursaene i skulderleddet er

• Bursa subacromialis (mellom akromion og leddkapselen/supraspinatussenen): letter bevegelsen av senen til m. supraspinatus ved aktiviteter med armen over hodet. Ved betennelse her er det ofte ømhet rett foran eller lateralt for acromion.
• Bursa subscapularis (mellom senen til m. subscapularis og leddkapselen/scapula) – ikke mulig å palpere, men gir smerter når man løfter armen eller ligger på den.

Bildetekst

Ligamenter

Ligamenter forbinder bein til bein, og spiller en nøkkelrolle i stabiliseringen av skulderleddet. De er i midlertidig vanskelige å palpere, derfor hører palpasjon av ligamenter normalt ikke hjemme ved en vanlig klinisk undersøkelse av skulderleddet.

Distal status

Sirkulasjon: palper puls distalt i arteria radialis, og sjekk kapillærfylning i en fingerspiss.

Bildetekst

Innervasjon: det bør utføres en generell nevrologisk undersøkelse av overekstremiteten, der man tester hudsensibilitet og motorikk. Perifere nerver som n. axillaris, n.musculocutaneus og n. suprascapularis er særlig utsatte ved skulderskader, så undersøk sensibilitet på områder tilsvarende disse.

Bildetekst	Bildetekst - dette bildet skal endres for å også inkludere m. infraspinatus

Dersom man finner sensibilitetsendringer vil man følgelig undersøke sensibiliteten i dermatomene også, for videre kartlegging.