Spesielle tester

Akutt skulder

 

AKUTTE SKADER: Hovedpoenget med den kliniske undesøkelsen i akuttfasen er å fastslå om pasienten må opereres eller ikke. Røntgen vil kunne avsløre eventuelle frakturer og luksasjoner, som da er indikasjon for at pasienten må vurderes for operasjon. Ved en akutt skade vil det være veldig smertefullt å undersøke skulderen videre, med bevegelighet og spesifikke tester. I tillegg til en god anamnese om smerte og skademekanisme, er det vanligste derfor å VEDVARENDE SMERTER: En tentativ diagnose stilles på grunnlag av en grundig anamnese og klinisk undersøkelse. Etter man har utført store deler av den kliniske undersøkelsen, bør man ha fått en idé om hvilke skader det kan dreie seg om. Da kan man ta i bruk mer spesifikke tester, som er symptomrettet mot de strukturene man tror er involvert. Husk å alltid sammenlikne syk og frisk side.
 
Skuldertestenes sensitivitet og spesifisitet har i senere studier (Gismervik et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2017) vist at den kliniske betydningen av testene er begrenset, og at man bør velge de testene med høyest diagnostisk odds ratio, som er grunnlaget for de testene vi har valgt å ta med her.

En positiv test sannsynliggjør en diagnose, mens en negativ test ikke kan utelukke en diagnose. Spesielle tester må derfor sees i sammenheng med anamnese, klinisk undersøkelse og eventuell billeddiagnostikk.

Det finnes mange ulike tester, men her har vi valgt å fokusere på de som det forventes at studentene kan. I tillegg til de spesielle testene for skulderen, er det viktig å huske på at skulderplager også kan skyldes patologi i nakkeregionen. Det er derfor lurt å gjøre en rask orienterende undersøkelse av nakken også.

Stabilitetstester

Begrepet ”instabilitet” dekker over en rekke tilstander, fra akutte luksasjonstraumer til et diskret instabilt skulderledd som følge av overtøyning over tid. Det indikerer at caput humeri ligger for løst i leddskålen, noe som kan føre til irritasjon, smerter og artrose over tid.

Det anatomisk mobile glenohumeralleddet stabiliseres av både passive strukturer, som labrum glenoidale, leddkapsel og ligamenter, og av aktive strukturer, som sener og muskulatur. Skade av disse strukturene vil naturligvis derfor kunne føre til instabilitet. Instabiliteten kan prege skulderens fremre eller bakre del avhengig av hvilke strukturer som er skadet. Ved vanligste er at skulderen er instabil fremover.

Det er tre måter skulderen kan bli instabil på:

  1. Luksasjon, der ligamenter, sener eller labrum kan ha blitt strukket eller revet over i forbindelse med et traume.
  2. Repetitive bevegelser kan strekke leddkapselen og ligamentene gradvis, noe som gjør at humerus glir løsere rundt i den grunne leddskålen, som etterhvert kan gi påfølgende irritasjon og smerte. Typisk i idretter som svømming og kasting, blokkering i håndball og i volleyball.
  3. Mulitdireksjonal instabilitet, økt laksitet i flere retninger og ofte i flere ledd som følge av hypermobilitet eller medfødte bindevevsdefekter.
Typiske symptomer på instabilitet er at pasienten klager over at skulderen føles løs, har opplevelser av sublukseringer med lyn av smerte, klikkelyder eller låsing ved spesielle bevegelser, gjentatte luksasjoner, eller bare diffuse smerter i skulderen ved vanlige aktiviteter. Ved slike symptombilder, og en anamnese med tidligere skulderluksasjon, går man videre for å teste stabiliteten i skulderleddet. Stabilitetstestene utfordrer leddets stabilitet i ulike retninger, og er positive når strukturene i testet retning svikter, eller gir smerte.
 
Man inndeler stabilitetstestene i to kategorier:

Del 1: Tester som brukes til å påvise løshet/laksitet

De to vanligste testene for dette er sulcustest og skuffetest. Hensikten med disse testene er å gjøre en utvidet bevegelighetsundersøkelse av glenohumeralleddet. Man tester hvor mye man kan forflytte humerus i forhold til fossa glenoidale og sammenlikner med frisk side. Hvis begge skulderleddene har tegn til løshet/laksitet i flere retninger bør man undersøke videre på hypermobilitet i andre ledd også. Det er viktig å avdekke en eventuell hypermobilitet, fordi det krever en annen behandling. Pasienter med hypermobile ledd har ofte mange luksasjoner uten synlig skade i leddet etter luksasjon, og man forsøker alltid behandling med stabilitetstrening først. De som ikke er hypermobile tilbys operasjon etter 2-3 luksasjoner.

Del 2: Tester som forsøker å reprodusere pasientens symptomer

En mye brukt test for dette er apprehension- og relocationstest. Apprehension- og relocationtest er to tester som alltid utføres sammen. Ved apprehension test forsøker man å sette skulderleddet i en slik stilling at leddkapselen strammes opp. Hvis kapselen er løs, eller støttestrukturene rundt ikke er tilstrekkelige vil man kunne provosere en fremre subluksasjon ved at caput humeri presses fremover kombinert med en uadrotasjon. Ved relocationtest presser man humerus tilbake i leddskålen og ser om dette letter pasientens symptomer. Positive funn på begge testene taler sterkt for fremre instabilitet. Årsaken til instabiliteten kan for eksempel være labrumavrivning, skade av rotatorcuffen eller impingement.
 
Oppsummert går man altså fram i to trinn ved utredningen av en instabil skulder: undersøk først hvor løse skulderleddene er på begge sider for å få et inntrykk av den normale leddbevegeligheten og forsøk deretter å reprodusere de aktuelle smertene.

Praktisk utførelse

Sulcustest (tester nedre laksitet):

Skuffetest (tester fremre og bakre laksitet):

Praktisk utførelse

Apprehension- og relocationtest Apprehension

Relocation

 

Diagnostikk og videre utredning

Pasientene kommer fordi skulderen lukserer, noe som er smertefullt. De hypermobile pasientene har som regel positiv sulcus- og skuffetest. Da trenger man egentlig ikke utføre apprehension- og relocationtest, fordi de naturligvis også vil være positive. De som ikke har hypermobile ledd, har som regel hatt fremre luksasjon. De har ofte negativ sulcus- og skuffetest, men positiv apprehension- og relocationtest.

Inneklemmingstester og isometriske muskelstyrketester utføres også ved instabilitet, fordi impingementsyndrom og tendinoser ofte forekommer sammen med skulderinstabilitet. Diagnosen stilles på grunnlag av den kliniske undersøkelsen.

I første omgang er det tilstrekkelig å gå videre med røntgen for å utelukke skjelettskade. Dersom det blir smerter senere i forløpet, går man videre med CT eller MR. Hvis man mistenker skade på bløtdeler er MR førstevalg ved bildediagnostikk. Hvis det er tvil om at skulderen har vært ute av ledd, tar man MR for å se etter labrumskade. Hvis skulderen er veldig instabil og har luksert mange ganger kan operasjon være aktuelt. I mange tilfeller vil opptrening hos fysio være godt nok, med fokus på stabilitet og å styrke muskulaturen rundt leddet.

Impingement

Med begrepet ”impingement” mener man at strukturer blir klemt inne mellom den øverste delen av tuberculum major og minor på humerus acromion når armen abduseres. Alt som fører til at det subacromiale rommet blir mindre, kan altså føre til impingement. Roterer man armen innover, blir rommet mindre fordi tuberculum major legger seg under acromion. Dette oppheves ved utadrotasjon. Årsaken til smerte kan være betennelse i en bursa, betennelse i senene i rotatorcuffen, eller ruptur av disse. Det er vanlig å skille mellom primær og sekundær impingement. Primær impingement ses oftest hos pasienter over 40 år og skyldes strukturelle eller mekaniske forhold i subacromialrommet. Sekundær impingement forekommer oftest hos pasienter under 40 år og skyldes ofte funksjonelle problemer. Symptomene vil ofte være plagsomme kun i noen bestemte stillinger. Dette kan ha mange årsaker, for eksempel rotatormansjettpatologi, skulderinstabilitet og labrumlesjoner.

Pasientene er typisk preget av smerter med utstråling til yttersiden av overarmen. Smertene fremprovoseres eller forverres når armen abduseres, særlig mellom 60 og 120 grader, kalt ”den smertefulle bue”, med maksimal smerte ved 90 grader. Her presses tuberculum majus inn under acromion, og dermed gjøres det subacromiale rommet enda mindre. Dersom inflammasjonen blir stor nok kan smertene være konstante, også om natten. Ved disse symptomene bør det vekkes en mistanke om inneklemming, og man kan gå videre i utredningen ved hjelp av spesifikke tester rettet mot disse. Her har vi valgt ut de to vanligste impingementtestene.

Praktisk utførelse

Neer’s test:

Hawkins test:

Diagnostikk og videre utredning

Ved symptomer på inneklemming kan det være lurt å undersøke for stabilitet, samt den skapulohumerale rytmen - som ofte er endret. Diagnosen stilles på grunnlag av den kliniske undersøkelsen: lokal ømhet, normal passiv men begrenset aktiv bevegelighet, smertereproduksjon ved Neers- og Hawkins test, samt smerter ved testing av muskelstyrken i rotatorcuffen. For å bekrefte diagnosen injiserer man ofte lokalbedøvelse subacromialt, og utfører de to testene på nytt. Dersom pasienten da kan utføre testen uten smerte, så er dette et tegn på at rotatotcuffen er hel og smertene skyldes at det er trangt. Dersom pasienten ikke kan utføre testen, så peker det mot at muskler/sener i rotator cuffen er skadet.

Man bør alltid ta et røntgen for å utelukke skader på skjelettet, om det er knokkelutvekster, og for få et overblikk over plassforholdene under acromion. Tilgjengeligheten avgjør om det videre utføres en ultralydundersøkelse, som skiller inflammasjon av rotatorcuffsenene (tendinitt) fra inflammerte bursaer og senerupturer. Dette er viktig fordi de behandles forskjellig. Som fastlege rekvireres ofte MR ved behov for videre undersøkelse. Som regel vil trening være tilstrekkelig behandling hos de med impingementsyndrom. Stryketrening med lett belastning som øker sirkulasjonen til vevet har vist seg å ha god effekt. Hvis dette ikke fungerer kan operasjon være aktuelt.

Labrum

Labrum er en bruskskive som ligger som en ring rundt fossa glenoidale og gjør leddskålen dypere. Den stabiliserer skulderleddet og har litt av den samme oppgaven som meniskene i kneet. Labrum kan være utsatt for skader. En SLAP-lesjon (Superior Labrum Anterior to Posterior) er en skade på den øvre delen av labrum, der bicepssenen fester seg. Årsaken er vanligvis fall hvor personen tar seg imot på strak arm, direkte slag mot skulderen, overbelastning av bicepssenen i forbindelse med kasteidretter eller styrketrening. Vanlige symptomer er dype verkende smerter i fremre del av skulderleddet og smerter i forbindelse med belastning av bicepsmuskelen. Man kan oppleve krepitasjoner og klikking i leddet, følelse av instabilitet, og det kan være smertefullt å løfte armen over skulderhøyde. Ulike kompresjonstester brukes ved undersøkelse av labrum. Her har vi valgt ut O’briens test, en aktiv kompresjonstest som også kan brukes for å diagnostisere AC-leddspatologi.


Stabiliserende strukturer i glenohumoralleddet. Mørkegrønn: m. subscapularis; Rød: m. supraspinatus; Blå: m. infraspinatus; Gul: m. teres minor; Oransje: m. biceps brachii caput longum, senefeste; Lyseblå: øvre, midtre og nedre glenohumoralligament; Lysegrønn: leddkapsel; Lilla: labrum.

Praktisk utførelse

O’Brien test
O'Brien test i pronert stilling O'Brien test i supinert stilling

Diagnostikk og videre utredning

Å diagnostisere SLAP-lesjoner kan være vanskelig fordi de er relativt sjeldne og skuldersmerter kan skyldes så mangt. Klinisk undersøkelse må derfor ofte suppleres med MR og evt. artroskopi for å stille korrekt diagnose. Når det gjelder behandling kommer man også her langt med trening, hvis ikke vil operasjon kunne være aktuelt.

Biceps

 Tendinopatier er relativt vanlig i skulderleddet. De kan utløses akutt etter en stor belastning, men som oftest består sykehistorien av en gradvis utvikling av symptomer. Ofte ses de i forbindelse med overbelastning og mye bruk av armen over skulderhøyde, eller sekundært etter en tidligere skade. Hyppigst er tendinitt i senen til m. supraspinatus, som gir symptomer på impingement og testes deretter. Tendinitt i senen til det lange hodet av m. biceps brachii er også relativt vanlig.

Ved akutte skader kan senefestet til m. biceps brachii og dets feste på øvre del av labrum glenoidale ryke eller slites. Disse skadene betegnes SLAP-lesjoner. Dersom en pasient derimot er plaget med langsomt innsettende lokal ømhet utenpå og anteriort på skulderen etter belastning, eventuelt med utstråling nedover armen, bør det vekke mistanke om patologi i selve bicepssenen. En spesifikk undersøkelse av denne er viktig, fordi bicepstendinopati er en svært vanlig årsak til langvarige skuldersmerter.

I den kliniske undersøkelsen av en slik pasient vil man ofte kunne fremkalle smerter ved palpasjon av sulcus bicipitis, som indikerer tendinitt. Smerter vil også utløses når man utfører muskelstyrketest av m. biceps brachii. Ved testing av bicepssenen tester man for to ting: tendinoati og instabilitet. Ved instabilitet vil bicepssenen kunne glippe ut av sulcus bicipiti i visse stillinger. Dette vil også forårsake irritasjon av senen. To gode tester for bicepssenepatologi er Speeds test og Yergasons test.

Praktisk utførelse

Yergasons test

Speeds test

Diagnostikk og videre utredning

Ultralyd er den mest velegnede supplerende undersøkelsen for bicepseneproblematikk. Man vil raskt kunne avgjøre om bicepssenen ligger på plass og om det eventuelt er ruptur i rotatorcuffen. De som kommer med skuldersmerter i allmennpraksis blir som oftest henvist til MR. MR er også en god undersøkesle hvor man ser blødvev godt, men den er dyrere. Ofte vil det være enklere å bestille en MR enn en ultralydundersøkelse og det er derfor dette er praksis mange steder. For deg som turnuslege blir nok praksis å bestille en akutt røntgenundersøkelse og deretter gå videre med MR i de tilfellene der plagene er uavklarte etter 14 dager.

AC-leddet

AC-leddet er et glideledd mellom acromion og clavicula. Leddet stabiliseres av flere leddbånd som utgjør leddkapselen, og muliggjør bevegelse av skulderen over hodet. Det er særlig utsatt for skade ved fall på utstrakt arm eller direkte slag mot leddet eller yttersiden av skulderen. Hos eldre er artrose vanlig, særlig etter tidligere skade. Pasientene klager over smerter lokalisert rett over leddet, og smertene kommer ofte i forbindelse med adduksjon og ved overbelastning med mye bruk av armen over skulderhøyde. Ved klinisk undersøkelse vil pasienten være svært palpasjonsøm over leddet. En mye brukt test er Cross body test. Hensikten med testen er å komprimere AC-leddet ved at clavicula og acromion skvises sammen, og dermed framprovoserer smerte.

Praktisk utførelse

Cross Body Test
Cross body test - palpasjon Cross body test - kompresjon

Diagnostikk og videre utredning

Ved mistanke om AC-leddspatologi palperer man først etter smerte over leddspalten og tester deretter leddet ved hjelp av Cross body test. Andre skader, som brudd og dislokasjon, må utelukkes ved at man også tar et røntgenbilde. Injeksjon av lokalanestesi gir ofte smertelindring og understøtter diagnosen.