Artrose
Kontrollspørsmål
Hyppigste predileksjonssted for artrose er 
Kneledd, hofteledd, fingerledd (PIP, DIP, tommelens rotledd)
Klassiske røntgenfunn ved artrose er
Redusert leddspalte, osteofytter, subkondral sklerose og cystedannelse
Kardinalsymptomer ved artrose er
Verkende smerter, stivhet og innskrenket bevegelighet i ledd
Den viktigste behandlingen ved artrose er
Informasjon, veiledet trening og vektreduksjon
Definisjon
Artrose er en degenerativ leddsykdom som karakteriseres av sviktende leddfunksjon med varierende ødeleggelse av leddbrusk og ombygging av leddnært ben. I tillegg affiseres omkringliggende strukturer inkludert leddkapsel, ligamenter, muskel- og seneapparat og beinvev. Mange mener nå at artrose er et ledd i en systemsykdom.
Forekomst
Artrose er den hyppigst forekommende leddsykdommen. Over 50% av befolkningen over 70 år har artrose. Økende forekomst med økende alder, men selv yngre pasienter med overvekt og/eller leddskade kan rammes. Kvinner rammes hyppigere enn menn.
Kardinaltegn
Verkende smerter, stivhet og innskrenket bevegelighet i ledd.
Predileksjonssted
Leddene som hyppigst er påvirket av artrose er knærne, fingrenes midtledd, ytterledd og tommelens rotledd, stortåens grunnledd og hofteleddene. Kneartrose er vanligst.
Artroseforandringer kommer som følge av lang tids slitasje av brusken i leddflatene med kondrocyttdød og fibrillering av brusken. Dette fører til fortykkelse av subkondralt ben, cystedannelse og dannelse av benpåleiringer (osteofytter) samt synovial inflammasjon.
Den irriterte synovia skiller ut cytokiner som stimulerer kondrycyttene til å produsere proteaser, som fører til remodellering av benet. Derfor er synovitt sentralt i patogenesen.
Klikk på snittene for å se de med virtuelt mikroskop (kilde: professor Finn Reinholt, Avd for patologi, OUS).
Risikofaktorer:
- Alder, med økende forekomst ved økende alder
- Kjønn: Kvinner > Menn
- Multifaktoriell genetikk
- Hormonelle forandringer
- Metabolske tilstander som diabetes og hemokromatose
- Overvekt og fedme
- Tidligere leddskade (FAI, traume, infeksjon)
- Yrke og unormal belastning
- Anatomiske forhold
Symptomer
- Verkende smerter
- Morgenstivhet < 30 min
- Leddhevelse
- Krepitasjoner og låsning
- Innskrenket bevegelse
- Instabilitetsfølelse
- Ømhet over ledd
Smerter
Hovedsymptomet ved artrose er verkende smerter. Debuterer som startsmerter eller smerter ved større belastning som lindres ved hvile. Smertene utvikles gradvis over tid og er særlig uttalt om morgenen. Etter hvert kommer smertene ved mindre belastning og fysisk aktivitet blir smertefullt. Senere i forløpet kan smertene opptre i hvile og påvirke nattesøvn. Mange pasienter klager over økte smerter ved kaldt og fuktig vær.
Stivhet
Kortvarig morgenstivhet <30 minutter. Stivhet og smerte etter å ha sittet lenge i ro og ved oppstart av aktivitet. Noen lindring ved bevegelse.
Hevelse
Hevelse ved artrose skyldes økt produksjon av synovialvæske pga lokal reaktiv inflammatorisk reaksjon i synovialhinnen (hydrops). Residiverende hydrops skal gi mistanke om artrose som en av differensialdiagnosene. I fingrenes DIP-ledd ses herberdenske knuter, mens i fingrenes PIP-ledd ses bourchardske knuter.
Krepitasjon og låsning
Låsning er et karakteristisk symptom fra kneleddet og forekommer av og til ved gonartrose. Årsaken er frie brusklegemer , inkongruens pga dannelse av osteofytter eller bein mot bein når brusken er borte.
Krepitasjoner forekommer ofte ved fingerleddsartrose. Fleksortenosynovitter kan gi låsning av fingerbevegelse og krepitasjon.
Krepitasjon «knitring»
Ved undersøkelse av affiserte ledd kan det ved bevegelse føles en «knitring» over leddet.
Bevegelsesinnskrening
Redusert passiv og aktiv bevegelighet som følge av osteofyttdannelse, fortykket kapsel, synovial hyperplasi og hydrops.
Instabilitet
Følelse av at leddet «svikter». Kan skyldes muskelsvakhet eller leddinstabilitet.
Ømhet
Ved trykk over leddet.
Kliniske funn
Inspeksjon
- Leddhevelse.
- Muskelatrofi.
- Feilstillinger.
Palpasjon
- Ømme leddspalter.
- Palpable benpåleiringer.
Bevegelighet
- Nedsatt bevegelighet i form av et kapsulært mønster.
- Hard endefølelse.
- Krepitasjoner og smerte i ytterstilling.
Kapsulært mønster
En begvegelsesinnskrenkning som følger et kapsulært mønster indikerer inflammasjon i leddkapselen som for eksempel artritt eller artrose. Selve leddkapselen er mindre tøyelig og man får innskrenket bevegelighet.
Et kapsulært mønster rangerer bevegelsesinnskrenkningen i leddet med tre til fire bevegelser, der den første bevegelsen er den som er mest nedsatt. Hvert ledd har sitt særegne kaspulære mønster. For hofteleddet gjelder følgende:
- Innadrotasjon
- Fleksjon
- Abduksjon
- Ekstensjon
- Utadrotasjon
- Adduksjon
Spesifikke funn (se video)
- Hofte
- Fleksjon i hofta til 90 grader
- Innoverrotasjon av femur på acetabulum
- Generelt nedsatt rotasjon
- Positiv test fremprovoserer smerte.
- Trendelenburgs test
- Kne
- Nedsatt passiv fleksjon og ekstensjon
- Palpasjonsømme leddspalter og palpable exostoser
- Hydrops
- Fingre
- Heberdenske og bouchardske knuter
- Krepitasjon, leddeffusjon, palpasjonsømhet
- Albue
- Fleksjon i albuen til 90 grader, knyttet neve og supinasjon/pronasjon av underarmen. Positiv test fremprovoserer smerte og/eller krepitasjon.
Diagnostiske kriterier
Diagnosen stilles ved typisk sykehistorie og kliniske funn, og bekreftes røntgenologisk.
Klinisk
- Persisterende aktivitetsrelaterte leddsmerter i ett eller flere ledd.
- Alder >45 år.
- Morgenstivhet <30 minutter.
Bildediagnostikk
- Røntgen
- Redusert leddspalte
- Osteofytter
- Subkondral sklerose og cystedannelse
- Bendestruksjon og feilstillinger
Initialt i utviklingen av artrose er røntgenfunnene manglende eller kun beskjedne med redusert leddspalte uten knokkelkontakt. Røntgenforandringer som subkondral sklerose og cyster i leddnært benvev inntrer senere i forløpet. Osteofytter er et vanlig funn, men kan differensialdiagnostisk være sekundært til traume.
Supplerende undersøkelser
- CRP og SR: normal
- Revmatoid faktor og anti-CCP: negativ
- Diagnostisk artroskopi: ved tvil rundt diagnose.
- Bursitt: god effekt av kortikosteroidinjeksjon
- Urinsyregikt: mer akutt forløp. Rødme, varme og ømhet over leddet. Typisk i stortåens MTP-ledd. Leukocytter og krystaller i leddvæske.
- Revmatoid artritt: symmetrisk affeksjon av flere små ledd. Typisk MCP og håndrotsledd. Systemiske symptomer. Uttalt morgenstivhet. Forhøyet SR og CRP. Anti-CCP og RF kan være positiv.
- Psoriasis artritt: erosive forandringer på røntgen.
- Avaskulær nekrose (AVN): typisk knær og hofteledd. Subakutt debut. Assosiert med kortikosteroidbruk. Lokalisert subkondralt ødem på MR. Leddvæske.
- Stressfrakturer og tendinoser kan forekomme hos pasienter >45 år.
Mål
Minimere smerte, optimalisere funksjon og moderere leddskade.
Ikke-medikamentell behandling
Informasjon, veiledet trening og vektreduksjon er sentralt i den konservative behandlingen av artrose. Pasienten bør oppmuntres til å fortsette med sine aktiviteter og unngå inaktivitet, men samtidig sikres opplæring hos fysioterapeut om skåning av ledd ved ulike aktiviteter (leddvern), som for eksempel gange på mykt underlag og bruk av støtabsorberende fottøy. Ved behov kan ulike hjelpemidler som for eksempel stokk tas i bruk.
Medikamentell behandling (noen)
Den medikamentelle behandlingen som gis ved artrose i dag er kun symptomlindrende og påvirker derfor ikke sykdomsforløpet. Plagene varierer i intensitet. Derfor anbefales vanligvis intermitterende behandling styrt av pasientenes smerte- og stivhetsplager. Særlig lette analgetika, som paracetamol, bør benyttes
Førstelinje: Paracetamol (opptil 4g/døgn)
Andrelinje: Paracetamol + NSAIDs
- Topikale NSAIDs har minimal systemisk effekt og bør prøves før perorale NSAIDs. Ved topikal administrasjon når medikamentet likevel kun 2-3mm ned i vevet, og effekten er dermed begrenset.
Ved akutt forverring: Glukokortikoidinjeksjon
- Behandlingen forutsetter sikker inflammasjon og hydrops hvor man velger å tappe leddvæske og etterfølge dette med intraartikulær steroidinjeksjon.
Kirurgi
Mål
- Pasienten skal bli smertefri, opprettholde eller bedre funksjon, opprettholde akseptabel bevegelighet, resultatet skal vare minst 20 år
Indikasjon
- Medisinering uten effekt, nattesmerter, redusert livskvalitet, utilstrekkelig effekt av fysioterapi
Behandlingsformer
- Leddbevarende
- Artroskopi og lavage
- Behandlingen gjøres særlig ved artrose i ankel- og kneledd. Prosedyren omfatter gjennomskylling av leddet og utjevning av ujevnheter i leddflaten ved å fjerne løs brusk og løse osteofytter.
- For ankel er behandlingen udokumentert, mens det for kneledd foreligger studier som ikke viser noen positiv effekt i forhold til fysioterapi og trening. Hos noen pasienter kan imidlertid en slik behandling bidra til å utsette proteseinnsettingen.
- Korrigerende osteotomier
- Korrigerende osteotomier kan gjøres rundt hofte (periacetabulært / proksimale femur), rundt kne (distale femur, proksimale tibia) eller ved ankel (distale tibia). Behandlingen er særlig gunstig hos unge voksne coxartrosepasienter med feilstillinger i leddet med ujevn fordeling av slitasjen, for eksempel hofteleddsdysplasi og varus- eller valgusstilling i kneet.
- Artrodese
- Permanent avstivning av leddet. Gjøres svært sjelden i dag. Aktuelt på småledd i hånd og fot.
- Ledderstattende
- Protese
- Tallmessig dominerer innsetting av proteser i hofte og kne (ca 15.000 per år i Norge), men protesekirurgi er også mulig i CMC-I, MTP-I, skulder, albu og ankel.
- Protesene består vanligvis av en plastdel av polyetylen og en eller to metalldeler. Artikulasjonen mellom plast og metall gir lav friksjon.
- 10-årsoverlevelsen av gode hofteproteser er > 90% og kneproteser >80%.
- Forløp
- Artrose er en kronisk progredierende sykdom, men vektreduksjon og fysisk aktivitet kan gi klinisk bedring.
- Komplikasjoner
- Redusert fysisk aktivitetsnivå
- Forstyrret nattesøvn grunnet smerter
- Post-operative komplikasjoner
- Prognose
- Avhenger av terapeutiske tiltak som iverksettes.
- Ca 50% av alle pasienter med gonartrose ender opp med artroplastikk.
Coxartrose
70 år gammel, overvektig kvinne kommer haltende inn på legekontoret med stokk.
Klager over smerter fortil i lysken og lateralt på låret. Smertene stråler ofte ned mot kneet. Bedres etter noe gange, men blir så verre igjen. Nå fått smerter i hvile.
Sliter med daglige aktiviteter som krever bøying i hofta – som å få på seg sokkene om morgenen. Klarer ikke gå like langt som før pga sterke smerter.
Ved undersøkelse
- Inspeksjon
- Atrofi av gluteal og lårmuskulatur
- Bevegelse
- Nedsatt innadrotasjon, fleksjon og abduksjon i hofta.
- Test
Gonartrose
65 år gammel mann. Tidligere meniskoperert. Over lengre tid fått tiltakende smerter på innsiden av kneet. Vondt å reise seg opp etter å ha sittet lenge i sofaen. Går sjeldnere turer enn tidligere pga smerter etter lengre gange. Føler at kneet stivner til etter aktivitet og er stivt når han våkner om morgenen. Vondt å bøye seg for å knyte skolissene. Forteller om en episode der han ikke klarte å strekke ut kneet etter å ha luket i beddet. Gikk over i løpet av kvelden.
Ved undersøkelse
- Inspeksjon
- Atrofi av quadriceps. Hevelse over kneleddet.
- Palpasjon
- Ømme leddspalter med påleiringer.
- Bevegelighet
- Nedsatt fleksjon med hardt endepunkt.
Håndartrose
60 år gammel pianist. Kommer fordi ikke lenger klarer å spille avslutningsmelodien i The Pink Panther som tidligere. Hendene føles stive og vonde. Startet med diffuse smerter i tommelen og fingrenes ytterledd. Føler at hun har blitt svakere i hånden og må nå ha hjelp til å åpne syltetøyglass. Er ofte veldig stiv i fingrene når hun våkner om morgenen, spesielt når det er kaldt ute. Har også bemerket ømme knuter ytterst på fingerleddene.
Ved undersøkelse
- Inspeksjon
- Heberdenske og Bourchardske knuter
- Subluksert rotledd i tommelen
- Palpasjon
- Bevegelse
- Redusert gripeevne
- Krepitasjon ved bevegelse av tommelens grunnledd