Revmatoid artritt
Kontrollspørsmål
Hva er kardinalsymptomene ved RA 
Symmetrisk betennelse, smerter og stivhet i små og mellomstore ledd, tenosynovitt, generell sykdomsfølelse.
Hvilke ledd er hyppigst affisert
Fingerledd (MCP, PIP, tommelens IP-ledd), fotledd (MTP 2-5), håndledd, ankler.
Hvordan stilles diagnosen RA
Ved EULAR/ACR sine diagnosekriterer.
Hva er viktig ved behandling av RA
Tidlig oppstart av behandling, tett oppfølging hos revmatolog for å oppnå remisjon i løpet av 3-6 måneder, bytte av medikament ved manglende behandlingsrespons.
Definisjon
Revmatoid artritt (RA, leddgikt) er en kronisk autoimmun inflammatorisk sykdom som fører til en betennelsesreaksjon i ledd (artritt) og seneskjeder (tenosynovitt).
Forekomst
Revmatoid artritt er en av de hyppigst forekommende inflammatoriske leddsykdommene. 0,5-1% av den voksne befolkningen har RA, med en insidens på 25 per 100 000 voksne per år. Forekomsten er økende med økende alder hos begge kjønn. RA er ca. fire ganger hyppigere hos kvinner enn menn frem til 50-åralderen og utjevnes noe etter dette.
Leddgikt kan også forekommer hos barn som Juvenil idiopatisk artritt (JIA, barneleddgikt), der det er forskjellige undergrupper avhengig av det kliniske bildet.
Kardinaltegn
Symmetrisk betennelse i små og mellomstore ledd med hevelse samt smerter og stivhet spesielt uttalt om morgenen. I tillegg er det ofte betennelse i seneskjeder (tenosynovitt) og mange har generell sykdomsfølelse med fatigue.
Predileksjonssted
Symmetrisk affeksjon, typisk av små ledd i hender (metacarpo-phalangeal-ledd (MCP), proksimale inter-phalangeal-ledd (PIP) og tommelens inter-phalangeal-ledd (IP-ledd) og føtter (MTP 2-5) samt håndledd og ankler. Andre ledd som rammes mindre hyppig er albuer, skuldre og knær.
Den bakenforliggende årsaken til revmatoid artritt er fortsatt ukjent. Det som synes sikkert, er at røyking kan forårsake utvikling av RA. En annen hypotese er et infeksiøst agens som starter inflammasjonsprosessen hos disponerte individer. Arvelige faktorer spiller en viss rolle, men man har ikke kartlagt et gitt arvemønster. Man ser enkelte slekter med økt opphopning av leddgikt.
Risikofaktorer:
- Røyking
- Alder, økende forekomst ved økende alder frem til 70-årsalderen.
- Kjønn: Kvinner > Menn
- Tilfeller av leddgikt i familien
Man antar at prosessen begynner med at et ukjent agens fører til aktivering av lymfocytter. Hos de fleste pasienter med RA fører dette til dannelse av autoantistoffer. Røyking kan forårsake citrullinering av proteiner i luftveiene som igjen fører til dannelse av anti-CCP autoantistoffer som kan kryssreagere med synovia. Lymfocyttene vil reagere med selvantigener i synovialhinnen og frigi proinflammatoriske cytokiner (bl.a. TNF-alfa) i affiserte ledd, noe som fører til en kronisk synovitt (leddhinnebetennelse).
Inflammasjonen i synovialhinnen kjennetegnes ved hyperplasi og proliferasjon av synovialcellene, økt vaskularisering grunnet økt angiogenese og tette infiltrater med inflammasjonsceller (primært CD4+ Th1-celler, plasmaceller og makrofager) perivaskulært i synovialhinnen. Videre fører inflammasjonen til aggregering av organisert fibrin på overflaten av synovialhinnen og i leddspalten. I tillegg vil man få økt osteoklastaktivering i det underliggende benvevet noe som gir synovial penetrasjon og benerosjon.
Hyperplasi av cellene som kler synovia sammen med inflammatoriske celler og granulasjonsvev danner et fortykket fibrotisk vev som vokser inn over brusken, kalt pannus. Ubehandlet vil inflammasjonen føre til sekundær skade på underliggende brusk og benvev.
 |
 |
 |
| Akutt inflammasjon av synovialhinnen og begynnende proliferative forandringer |
Progresjon av inflammasjon med begynnende pannus(1) og erosjoner(2) |
Mer erosjon og subluksasjon av ledd |
60-80% av pasientene med RA har autoantistoffer i form av revmatoid faktor (RF) og/eller anti-CCP. RA klassifiseres som seropositiv eller seronegativ avhengig av om pasienten har utviklet autoantistoffer eller ikke.
Det er viktig å diagnostisere RA tidlig slik at man kan starte opp behandling raskt. Diagnosen stilles av en spesialist innen revmatologi og følger kriteriene til den europeiske (EULAR) og den amerikanske (ACR) revmatologiforeningen.
Symptomer
Symmetrisk artritt i små ledd i hender og føtter. Starter som verk og stivhet i leddene som er særlig uttalt om morgenen (varighet > 1 time). Leddene hovner opp og bevegeligheten kan innskrenkes. Ubehandlet kan man få lokalisert tap av benvev i leddet (usurer) og skade på leddkapselen som gir subluksasjoner/deformiteter. I tillegg svekket seneapparat og over tid muskelatrofi. Typisk får man en radialdeviasjon av håndroten og ulnardeviasjon av fingrene.
Typiske feilstillinger i håndledd og fingre ved langtkommen RA
RA vil i tillegg kunne gi systemiske symptomer med redusert muskelkraft/svakhet, generell sykdomsfølelse og lavgradig feber. Senere i forløpet vil noen pasienter kunne utvikle revmaknuter som er ufarlige harde knuter under huden som vanligvis oppstår på trykkutsatte områder eller over strekksiden av albuen.
Kliniske funn
Symmetrisk affeksjon med hovne ledd. Redusert bevegelsesutslag.
Supplerende undersøkelser
Ultralydundersøkelse er et viktig diagnostisk verktøy ved revmatiske lidelser. Ved ultralyd av affiserte ledd vil man vil se fortykket synovialt vev, og ofte også økt mengde leddvæske og eventuelt erosjoner i bein. Ved bruk av Doppler vil en ved pågående aktiv inflammasjon se økt blodsirkulasjon på grunn av neoangiogenese og at inflammasjonen forårsaker dilatasjon av blodkarene.
Undersøkelse av leddvæsken er ikke diagnostisk for RA, men leddvæsken vil typisk være tyntflytende, lett blakket og med økt antall polynukleære celler (2-20*109).
Ved utredning av pasienter med RA tas det en standardpakke av laboratorietester som blant annet inneholder senkningsreaksjon (SR), CRP, RF og anti-CCP.
Diagnostiske kriterier
Obligatorisk krav: minimum 1 klinisk hovent ledd som ikke kan forklares bedre av en annen tilstand.
I tillegg kreves minimum 6 poeng ved klassifikasjonskriteriene til EULAR/ACR for å få diagnosen revmatoid artritt:
| Leddmanifestasjon | Poeng |
| 1 stort ledd | 0 |
| 2-10 store ledd | 1 |
| 1-3 små ledd (med eller uten manifestasjon i store ledd) | 2 |
| 4-10 små ledd (med eller uten manifestasjon i store ledd) | 3 |
| >10 ledd (minst ett lite ledd) | 5 |
| Serologi | |
| Negativ RF og negativ anti-CCP | 0 |
| Lav positiv RF eller lav positiv anti-CCP | 2 |
| Høy positiv RF eller høy positiv anti-CCP | 3 |
| Akuttfasereaksjoner | |
| Normal CRP og normal SR | 0 |
| Unormal CRP eller unormal SR | 1 |
| Symptomvarighet (rapportert av pasient) | |
| <6 uker | 0 |
| >6 uker | 1 |
Basert på: Aletaha D, Neogi T, Silman AJ. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: An American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Annals of the rheumatic diseases. 2010;69(10):1892.
- Håndartrose.
- Spondyloartritter
- Ankyloserende spondylitt
- Psoriasis artritt
- IBD-assosiert artritt
- Reaktiv artritt
- Juvenil artritt
- Udifferensiert artritt
- Krystallartritter
- Urinsyregikt
- Kondrokalsinose
- Andre artritter
- Paramalign artritt
- Borrelia-artritt
- Bakteriell artritt
- Viral akutt polyartritt
- Systemiske bindevevssykdommer
- Systemisk lupus erythematosus (SLE)
- Sarkoidose
- Polymyalgia rheumatica
Behandlingsmål
Det er viktig med tidlig diagnose og oppstart med medikamentell behandling. Behandlingen av RA baseres på målstyrt behandling (treat-to-target). Prinsippet er at man setter et mål for behandlingen ved behandlingsoppstart og følger pasienten tett for å oppnå dette. Typisk er det overordnede målet å oppnå remisjon i løpet av 3-6 måneder. Det vil si fravær av sykdomssymptomene og ikke målbar sykdomsaktivitet. Pasienten følges tett hos revmatolog med blodprøver og klinisk undersøkelse etter oppstart med medikamenter inntil pasienten har oppnådd remisjon. Ved manglende behandlingsrespons endres medikasjonen.
Medikamentell behandling
Medikamenter i behandlingen av RA kalles DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) og deles videre inn i konvensjonelle syntetiske (csDMARD), målrettede syntetiske (tsDMARD) og biologiske (bDMARD) etter virkningsmekanisme. Etter diagnostisering skal alle i utgangspunktet få metotreksat (csDMARD), som gis sammen med folsyre. I inntil 3 måneder kan man supplere med lavdose systemisk kortikosteroid (prednisolon). Ved behandlingssvikt kan man bytte eller legge til en annen csDMARD eller legge til en bDMARD eller tsDMARD. Ved behandlingssvikt etter dette vil man bytte til annen bDMARD (med metotreksat) eller en tsDMARD (med/uten metotreksat).
1: Tidlig behandlingsnivå: diagnose og oppstart metotreksat (+ tidsbegrenset steroider)
2: Andre behandlingsnivå: hvis målet ikke oppnås med csDMARD (metotreksat)
3: Videre behandlingsnivå: dersom første bDMARD/tsDMARD ikke har ført til behandlingsmålet.
Basert på: Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. The Lancet (British edition). 2016;388(10055):202338.
Lokal injeksjonsbehandling
Ved behov kan man benytte seg av ultralydveiledet lokal tapping av leddvæske og/eller injeksjonsbehandling med kortison i ledd og seneskjeder. Dette er særlig aktuelt for å slå ned inflammasjon som er begrenset til få ledd, sener eller bursaer.
Ikke-medikamentell behandling
Livsstilstiltak som røykestopp, fysisk aktivitet og trening er viktig for å bedre livskvaliteten til pasienter med leddgikt. I tillegg kan ergonomiske hjelpemidler som ortoser, innleggssåler og spesialtilpassede sko være til hjelp for pasienten.
Kirurgi
Hos pasienter hvor sykdommen går i remisjon uten større skader på ledd/sener vil det ikke være behov for kirurgi. Ved manglende respons på, eller sen oppstart av, medikamentell behandling kan pasienten få permanent skade av ledd som kan kreve kirurgisk behandling som avstivninger eller proteser.
Revmatoid artritt er en kronisk sykdom med et varierende forløp som kan kreve livslang oppfølging og behandling hos spesialist. Med målstyrt behandling og moderne medikamenter er prognosen blitt betydelig bedret de siste 20 årene.
Faktorer som indikerer en dårlig prognose er blant annet vedvarende moderat eller høy sykdomsaktivitet til tross for korrekt behandling med DMARDs, høye akuttfaseprøver, mange hovne ledd, tidlige tegn på erosjoner og behandlingssvikt for to eller flere csDMARDs.
Ved RA kan det oppstå ekstra-artikulære manifestasjoner i en rekke organer.
- Revmatoid lungesykdom: kan være pleuritt, pleuravæske eller interstitiell lungesykdom.
- Hud: revma-knuter og revmatoid vaskulitt i huden.
- Øye: tørre øyne (sekundær Sjögrens syndrom). Skleritt er en sjelden komplikasjon.
- Hjerte: perikarditt. RA er en kardiovaskulær risikofaktor i seg selv for utvikling av aterosklerose.
- Nerver: carpal tunnel syndrom (hvis romoppfyllende synovitt i ledd/sener i håndledd) og mer sjeldent perifere nevropatier (pga småkar-vaskulitter).
- Hematologiske manifestasjoner: sekundær anemi og andre cytopenier.
- Feltys syndrom: leukopeni og splenomegali, signaliserer ofte alvorlig sykdom.
Tekst: Thomas Bergsmark
Illustrasjon: Kaisa Filtvedt