Skiveprolaps
Kjerneopplysninger
Synonymer
Diskusprolaps, nukleusprolaps, skiveherniering, skrivebrokk.
Definisjon
Skiveprolaps betyr bukning eller punktering av en mellomvirvelskive i ryggsøylen. Det dreier ser om fokalt dislosert skivemateriell utenfor grensene til skiverommet, bestående av hele eller deler av nucleus pulposus, brusk, annulus fibrosis eller beinfragmenter.
Forekomst
Degenerative forandringer
Hvis vi hadde tatt MR-bilder av ryggene til friske individer i befolkningen ville så mange som 96% av alle 80-åringer hatt degenerative forandringer i mellomvirvelskivene. Den degenerative prosessen starter tidlig og ved 20-års alder har nesten 40% tegn til degenerative skiveforandringer. Slike forandringer disponerer for skiveprolaps som dermed er en vanlig tilstand. Mange av pasientene kan oppleve rygg- og nakkesmerter, men få av prolapsene gir nerverotsaffeksjon = radikulopati 
.
Radikulopati
En tilstand der nerverøttene som forlater ryggmargen klemmes og gir utstrålende smerter, svekket muskelkraft eller nedsatt følesans i det området som nerven forsyner.
Prolaps
Omkring 3% av befolkningen får et skiveprolaps med nerverotaffeksjon i løpet av livet. 95% av alle skiveprolaps er lumbale. Thorakale skiveprolaps forekommer svært sjelden. Gjennomsnittsalderen ved cervikale og lumbale skiveprolapser er ca 40 år.
90% av alle cervikale skiveprolaps forekommer i nivå C5/C6 eller C6/C7, og 90% av alle lumbale skiveprolaps forekommer i nivå L4/L5 eller L5/S1.
Kardinaltegn
Varianter
Prolapsene kan deles inn i to kategorier: inkomplett prolaps (skivebukning) der fibrene er strukket men ikke revnet (rød pil, bilde nedenfor til venstre) og komplett prolaps med hull i annulus fibrosus.
De komplette prolapsene deles videre inn i dekkede og frie prolapser.
I dekkede prolaps holdes nucleus pulposus tilbake av ligamenter eller rester av annulus fribrosus (rød pil, bilde nedenfor i midten). Disse forekommer gjerne nær midtlinjen i spinalkanalen, holdt tilbake av ligamentum longitudinale posterior.
I gruppen frie (sekvestrerte) prolapser har kjernematerialet funnet veien ut av mellomvirvelskiven (rød pil, bilde nedenfor til høyre). Disse forekommer oftere lateralt i spinalkanalen.
Etiologi
Skiveprolaps forekommer når hele eller deler av nucleus pulposus finner veien gjennom annulus fibrosus. Bakgrunnen for dette er degenerative forandringer i mellomvirvelskivene. Med alderen faller hydreringsgraden i nucleus pulposus på bakgrunn av strukturforandringer, de osmotiske kreftene avtar og skiven blir svakere. Dette kan føre til skiveprolaps. En annen årsak er traumer.
Patogenese
Det tenkes at kombinasjonen mellom mekanisk kompresjon av nerven fra prolapset og lokal økning av inflammatoriske cytokiner er årsaken til smertene forbundet med prolaps. Cytokinene, eksempelvis TNF-α, påvirker smertefibrer i de skadde bindevevsfibrene i mellomvirvelskiven og i nerverøttene, særlig ved frie prolaps.
Lumbalt forekommer prolaps oftere posterolateralt, der annulus fibrosus er tynnere og støtte fra logamentum longitudinale posterior mangler, som er bred cervicalt og smal lumbalt. Dette gir radikulopati.
Diagnose
Symptomer
Lokale smerter
Skader i mellomvirvelskiven kan gi lokale smerter i nivå med den affiserte skiven. Ofte kan man våkne med stiv nakke/rygg om morgenen som gradvis mykner utover dagen. I enkelte tilfeller kan prolapset klemme på en nærliggende nerverot.
Nevropatiske smerter
Dersom trykket som utøves på nerven resulterer i smerter kalles det radikulopati. Trykk på nerverøtter som følger isjasnerven kan gi utstrålende smerter og nedsatt følesans ned i leggen. Dette kalles isjalgi. Trykk på nerverøtter i nakken kan gi smerter og nedsatt følesans ut i armen. Dette kalles brachialgi («isjas i armen»). Smertene forverres typisk ved trykkforandringer, for eksempel ved nysing, hosting eller bruk av bukpress.
 | Et prolaps affiserer oftest nerveroten under,
f.ex affiserer et L4-prolaps nerverot L5 |
Myelopati
I noen svært sjeldne tilfeller kan prolapset klemme på ryggmargen slik at det gir symptomer fra kroppsdelene nedenfor. Denne tilstanden kalles myelopati og er en potensielt alvorlig tilstand. Symptomene kan inkludere bl.a ustøhet, lammelser, nedsatt følesans og vannlatningsproblemer. (link spinal stenose)
| Skive | Nerverot | Smerteutstråling | Refleksutfall | Motoriske utfall |
|---|
| C5/C6 | C6 | Over/underarm + radiale fingre. | Biceps og brachioradialis | Albuefleksjon, håndleddekstensjon «drophand» |
| C6/C7 | C7 | Over/underarm + midtre fingre. | Triceps | Albueekstensjon, fingerekstensjon, håndleddfleksjon |
| L4/L5 | L5 | Lateralt lår og legg, fotblad, stortå | | Hælgang |
| L5/S1 | S1 | Bakside av lår og legg, hæl, laterale fotrand, små tær | Akilles | Tågang |
Utredning
Anamnese
- Aktuelt: start, utvikling, forverrende faktorer
- Smertetype og lokalisasjon, utstråling?
- Tidligere ryggepisoder?
- Innvirkning på dagliglivet
- Utfall: pareser, nedsatt følelse, vannlatningsbesvær
- Vekttap, feber, allmenntilstand, morgenstivhet > 1 time
Klinisk undersøkelse av rygg
- Inspeksjon: funksjon ved avkledning, akser
- Funksjon og aktiv leddbevegelighet
- Palpasjon: ømhet, myalgier
- Spesialtester: Laseagues prøve (Link Lasegue)
- Nevrologisk undersøkelse: reflekser, følesans og muskelkraft
Klinisk undersøkelse av nakke
- Inspeksjon
- Funksjon og aktive bevegelser, akser
- Passiv leddbevegelighet
- Palpasjon
- Segmental undersøkelse
- Spesialtester: Spurlings test
- Nevrologisk undersøkelse: reflekser, følesans og muskelkraft
Bildediagnostikk
Ved klassisk sykehistorie og symptomer/funn er det ikke nødvendig med bildeundersøkelse da 70% er kvitt smertene etter 4-6 uker.
- MR rygg
- Røde flagg
- Uspesifikke korsryggsmerter >4-6 uker
- Mistanke om prolaps/spinal stenose >4-6 uker og/eller operasjonsindikasjon
- MR nakke
- Røde flagg
- Ved nevrologiske utfall eller ved uvanlig sterk smerte.
- Ø-hjelp MR
- Ved progredierende pareser eller myelopati
Røde flagg
- Nyoppståtte smerter : alder <20 eller >55 år
- Konstante smerter, evt.tiltakende hvile/nattsmerter.
- Torakale smerter
- Generell sykdomsfølelse, vekttap
- Traume, kreft, bruk av steroider eller immunsupprimerende midler, stoffmisbruk
- Utbredte, evt progredierende nevrologiske utfall
- Deformitet i ryggsøylen
- Høy SR, uttalt morgenstivhet >1 time
Differensialdiagnoser
Ryggsmerter
- Uspesifikke korsryggsmerter (90-95%)
- Hekseskudd eller kink i ryggen
- Smerteutbredelse typisk korsrygg, nates og lår.
- God allmenntilstand
- Varierende intensitet som ofte bedres av ro
- God prognose, men residiv er vanlig «brenner ut»
- Med nerverotsaffeksjon (1-5%)
Mulig alvorlig underliggende sykdom eller nevrologisk akuttilfelle/cauda equina (<1%)
- Malignitet: Myelom, metastsase, spinal tumor
- Inflammatorisk: Mb.Bekhterev, Polymyalgia Rheumatica, Reiters syndrom, Psoriasis artritt, tarmsykdom
- Fraktur: Traume, osteoporose
- Infeksjon: HIV, TBC, osteomyelitt
- Andre: Aortaaneurisme, nyrestein, pankreatitt
- Cauda equina: Sensibilitetstap i perineum evt med pareser, urinretensjon, svekket sfinktertonus, progredierende pareser/paralyse (ø-hjelp)
Spondylolistese/-lyse
- Kan debutere hos barn og ungdom
- Smerter ved hyperekstensjon.
- Rtg columna: front, side, skrå
Nakkesmerter
- Uspesifikke nakkesmerter >95%
- Cervikalgier (lokale nakkesmerter): kan gi referert smerte til armene
- Spesifikke nakkesmerter <1%
- Cervikal radikulopati
- Cervikal myelopati
Alvorlig bakenforliggende sykdom <1%
- Rheumatiske sykdommer
- Infeksjoner
- Blødninger
- Malign sykdom
Behandling
Mål
- Symptomlindring og forhindring av progredierende nevrologiske symptomer
- Konservativ behandling med analgetika er førstevalg.
Konservativ behandling
- Fysioterapi
- Informasjon til pasienten
- Unngåelsesatferd er ikke hensiktsmessig, men i akuttfasen bør forsiktighet utvises for å unngå sterke smerter.
Medikamentell behandling
Analgetica
- NSAIDS kan ha effekt i akuttfasen eller ved eksaserbasjon .
- Paracetamol har ikke bedre effekt enn placebo.
- Sterkere analgetika kan vurderes, men kun i tilfeller med svært sterke smerter. Obs avhengighetsproblematikk.
Mot nevropatisk smerte
- Lyrica/Neurontin kan forsøkes ved sterk, vedvarende problematikk, men medikamentet kan kun foreskrives av spesialist.
Kirurgisk behandling
Indikasjon
- Cauda Equina Syndrom
- Veldig sterke smerter som ike gir seg etter 6-8 uker
- Progredierende lammelse
Førstevalg
- Mikrokirurgisk prolapsekstirpasjon gir kortere liggetid, men har tilsvarende resultater som åpen prolapsekstirpasjon.
- Anterior dekompresjon med fusjon er et alternativ, men ikke akutt, se spinal stenose (link)
Forløp, komplikasjoner og prognose
Prognose
- Spontan regress av prolapset skjer hos de aller fleste innen 6-8 uker.
| Type prolaps | Sekvestrert | Ekstrusjon | Protrusjon | Bukning |
|---|
| Prosent | 96 | 70 | 41 | 13 |
- Kirurgi
- Ved kirurgisk intervensjon re-opereres 15% innen 8 år.
- Kirurgisk intervensjon viser bedre korttidsprognose enn konservativ behandling , men langtidsprognosen er lik.
