Hva er kardinalsymptomene ved urinsyregikt 
Hvilke ledd er hyppigst affisert
Hva er viktig ved behandling av urinsyregikt
Urinsyregikt (podagra/urica) er en inflammatorisk sykdom som skyldes utfelling av urinsyrekrystaller i ledd, sener, bursa, underhud, og som gir en kraftig og akutt inflammasjon når granulocyttene reagerer på løse krystaller. Høyt nivå av urinsyre i blodet er i seg selv ikke nok for diagnosen urinsyregikt, men forhøyet nivå av urinsyre utenfor anfall samt minst ett typisk anfall er tilstrekkelig for å stille diagnosen.
Prevalensen øker med alderen. Mer enn dobbelt så mange menn som kvinner i alle aldersgrupper. Total prevalens i befolkningen på 1-2%.
Akutt innsettende lokal inflammasjon med sterke smerter, hevelse og overliggende erytem. Symptom-topp typisk innen et døgn. Hos 80% er det kun ett enkelt ledd/område som affiseres. MTP1 er hyppigst affisert, og deretter ankel eller kne. Urinsyrekrystallene kan også felles ut i lokaliserte ansamlinger i underhuden, sener eller bursaer og danner da smertefrie palpable hevelser kalt tofi (entall: tofus). Tofi er oftest lokalisert til fingre/hender, albuer og føtter.
MTP1, ankel, kne
Økt mengde urinsyre i blodet (hyperurikemi) forårsaker sykdommen. Hos opp mot 90% skyldes hyperurikemien en redusert eksreksjon av urinsyre i nyrene, mens det ses en overproduksjon av urinsyre hos ca 10%. Hos mange er det antagelig en samtidig overproduksjon og undersekresjon av urinsyre. Den økte konsentrasjonen kan føre til utfelling av urinsyrekrystaller i ledd, sener, bursa og underhudsvev. Avleiringer rundt om i kroppen er som regel ikke smertefulle. Men av ukjent årsak kan et område der det er avleiringer av krystaller plutselig trigge en granulocytt-aktivering som start på et anfall.
Genetiske faktorer
Kjønn: menn > kvinner
Alder, økende forekomst ved økende alder
Nyresykdom
Diuretikabehandling
Hjertesykdom med redusert nyrefunksjon
Livsstilsbetingete risikofaktorer
Urinsyrekrystaller blir felt ut til ledd, sener, bursa eller underhuden. Der blir de lagret, og gir ingen symptomer. Av ukjent årsak starter et akutt anfall, der krystaller blir gjenkjent som fremmede av granulocytter og fagocyttert. Via aktivering av inflammasomer skiller makrofagene ut interleukin-1ß som setter i gang en inflammasjonskaskade som via pro-inflammatoriske mediatorer fører til ytterligere rekruttering av nøytrofile granulocytter og inflammasjon i det aktuelle leddet. Dette kan føre til økt produksjon av væske i det aktuelle området. Ved affeksjon av ledd, vil inflammasjonen ved gjentatte urinsyreanfall over tid føre til erosjon av det underliggende benvevet.
Ved jevn avleiring av urinsyrekrystaller over tid i underhuden vil det dannes tofi. Disse kan være myke eller harde og sees som hevelser under huden med et gullige preg og kan ha varierende grad av rødhet.
Påvisning av urinsyrekrystaller ved mikroskopi av væske fra ledd eller annet vev er diagnostisk for urinsyregikt. Mikroskopering av leddvæske for urinsyrekrystaller krever en spesiell type mikroskop (polarisasjonsmikroskop) og er en spesialistoppgave. I allmennpraksis er typisk klinikk og forhøyet urinsyrenivå i blodet et rimelig grunnlag for diagnosen, og en kan benytte kliniske diagnostiske kriterier. Diagnosen er helt sikker ved påvisning av urinsyrekrystaller.
Akutt oppstått leddhevelse med sterke smerter og erytem. Når typisk smertemaksimum etter 6-12 timer. Smerten avtar som oftest i løpet av noen dager, men det er vanlig å få tilbakevennende anfall.
Som oftest affiseres kun et ledd/område med hevelse, smerter og subcutant erytem. Det er som regel sterke smerter ved berøring og bevegelse av det hovne leddet.
Ultralydundersøkelse: Ved et akutt urinsyregiktanfall vil inflammasjonen føre til økt blodsirkulasjon til det affiserte leddet/området som kan ses ved bruk av Doppler. Utover funn av aktiv inflammasjon er det både ved anfall og utenfor anfall to typiske funn på ultralyd ved urica; dobbel kontur og utralyd-påvist tofi. Dobbelt kontur skyldes avleiringer av urinsyrekrystaller på overflaten av brusken, og dette sees som en tydelig fortykket hyperekkoisk (hvit) linje over den anekkoiske (sorte) brusken og under der den hyperekkoiske (hvite) benoverflaten (derav navnet dobbel kontur (to hvite linjer). Store tofi kan palperes klinisk, men mindre tofi kan påvises ved ultralyd som større avleiringer av urinsyrekrystaller inne i ledd, sener, bursaer eller subcutant.
Undersøkelse for urinsyrekrystaller gjøres rutinemessig hos alle med nyoppstått artritt og er ønskelig hos alle pasienter med mistenkt urinsyregikt for å verifisere diagnosen.
Forhindre anfall av urinsyregikt ved å redusere mengden urinsyre i serum til < 360 mikromol/l. Det er ønskelig med sikker diagnose (påviste urinsyrekrystaller i leddvæske) før oppstart med urinsyrenedsettende behandling.
Det er to innfallsvinkler; anfallsbehandling og urinsyrenedsettende behandling.
Anfallsbehandling:
Ved akutte anfall benyttes medikamentell anfallsbehandling. Kolkisin p.o. er førstevalget og skal startes opp raskest mulig ved anfallsstart. NSAIDs er et alternativ til kolkisin som anfallsbehandling, særlig ved kontraindikasjoner mot kolkisin (samtidig bruk av ciklosporin, enkelte antibiotika). Ved manglende effekt eller kontraindikasjon mot kolkisin og NSAIDs kan man benytte glukokortikoider som anfallsbehandling. Steroider gis enten som prednisolon høy dose (standard 30mg) i i 3-5 dager eller lokal steroid-injeksjon i affiserte ledd.
Urinsyrenedsettende behandling:
I rolig fase ønsker man å starte opp med urinsyrenedsettende behandling for å forhindre fremtidige anfall. Allopurinol er førstevalget og har effekt både ved overproduksjon og underekskresjon av urinsyre. Oppstart et par uker etter anfall, og ved fremtidige anfall skal en ikke seponere allopurinol. Febuxostat er andrevalg som urinsyrenedsettende behandling ved intoleranse for allopurinol.
Livsstilsendringer vil kunne redusere urinsyrenivået i serum og dermed medvirke til å forhindre fremtidige anfall. Viktige endringer som alle pasienter med urinsyregikt bør oppfordres til er alkoholreduksjon (spesielt øl), vektreduksjon, unngå dehydrering, ha et sunt kosthold med lavt inntak av potensielle utløsende faktorer som sjømat og alkohol.
Ved et urinsyregiktanfall vil symptomene oftest nå sitt maksimum i løpet av 12 timer. Deretter vil man få en gradvis tilbakegang av symptomene og være smertefri i løpet av 1-2 uker. Enkelte vil kun oppleve ett anfall, mens de fleste pasientene vil ubehandlet oppleve nye anfall etter en anfallsfri periode. Risikoen for nye anfall øker ved høy konsentrasjon av urinsyre i blodet og det er derfor viktig med tidlig oppstart av urinsyresenkende behandling etter et førstegangsanfall.
Det viktigste for å sikre en god prognose og forhindre tilbakefall er at pasienten tar de urinsyresenkende medikamentene som foreskrevet. I prinsippet vil det være en livslang behandling for å holde urinsyrenivået i blodet tilstrekkelig lavt. Endret livsstil og kosthold vil også kunne ha en urinsyresenkende effekt, men sjeldent en stor nok effekt alene.
Ubehandlede og enkelte særlig utsatte pasienter vil kunne få hyppige urinsyregiktanfall som kan medføre varig skade på ledd. Ved vedvarende høyt nivå av urinsyre i blodet vil det også kunne dannes tofi, og om disse er i leddene kan det føre til varig leddskade.