KURS I PATOLOGI I MODUL 3 Patologi er læren om sykdommer – om sykdommers årsak (etiologi), utvikling (patogenese) og hvordan sykdommer gir strukturelle forandringer i celler og vev. Kursene er virtuelle kurskasser bygd opp omkring vevssnitt som illustrerer strukturelle (morfologiske) forandringer i celler og vev og er delt i 2 hoveddeler: 1. Generell patologi. Denne delen består av 5 kurser med følgende hovedtema: ”Cellepatologi”, ”Betennelse”, ”Reparasjon”, ”Aterosklerose, trombose og infarkt” og ”Neoplasi”. Hvert kurs består av 6 snitt som gjennomgås av lærer som basis for videre selvstudier. Dessuten inneholder kurskassen 4 treningssnitt som studentene skal studere på egenhånd og presentere for kollegene ved en gjennomgang med lærer til stede for oppsummering. 2. Spesiell patologi. Denne delen består av 6 kurser med følgende hovedtema innenfor organpatologien: ”Hjerte-/karpatologi”, ”Lungepatologi”, ”Nyrepatologi”, ”Gastrointestinalkanalens patologi”, ”Lever-, pancreas- og galleveispatologi” og ”Hudpatologi”. GENERELL PATOLOGI Generell patologi er studiet av grunnleggende/generelle mekanismer for hvordan celler, vev og organer reagerer og forandres ved sykdom, skade og ytre påvirkning. I. CELLEPATOLOGI Kurset i cellepatologi består av 6 kursnitt og 4 treningssnitt som illustrerer noen viktige mekanismer for hvordan celler og vev kan reagere på og adaptere til ulike typer av ytre stimuli. Både reversibel og irreversibel celleskade illustreres. Snitt I-1 Hypertrofi Sykehistorie 44-årig mann som har vært under utredning for økende anstrengelsesdyspnoe over flere år. Ekko-kardiografi har vist fortykket venstre ventrikkelvegg mest uttalt i septum. Pasienten har ikke høyt blodtrykk og det er ikke tegn til klaffesykdom eller koronararteriestenoser. Mannen opereres med reduksjonsplastikk av septumveggen. Fjernet vev sendes til histopatologisk undersøkelse. Undersøk snittet – på hvilken måte skiller hjertemuskelcellene seg fra normal hjertemuskulatur? Lenke til snittet Kommentar Hjertemuskelcellene er forstørrede. I dette snittet er det lettest å se ved at kjernene er større enn normalt. Hypertrofi er en form for adaptasjon som medfører økning av cellestørrelse og dermed økt organstørrelse. Hypertrofi forekommer i celler som har liten evne til celledeling f.eks. muskulatur inklusive hjertemuskulatur. Ved hypertrofi blir cellene større gjennom økt produksjon av strukturelle proteiner og organeller. I det aktuelle kasus utviklet hypertrofien seg som følge av den sjeldne sykdommen hypertrofisk kardiomyopati som skyldes mutasjoner i gener som styrer produksjonen av intracellulære strukturelle proteiner. De vanligste årsakene til venstre ventrikkelhypertrofi er høyt systemisk blodtrykk eller sykdom med stenose i aortaklaffene. Læringsmål Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved hypertrofi. Snitt I-2 Hyperplasi Sykehistorie 62-årig mann som kommer til lege på grunn av kløende utslett på innsiden av høyre underarm. Dette utslettet har pasienten hatt i flere måneder, men det har blitt mere plagsomt de seneste ukene. Ved undersøkelse finner legen et cirka 8 mm stort utslett. Legen tar en stansebiopsi fra området og sender til patologen med spørsmål om psoriasis eller carcinoma in situ. Undersøk snittet fra hudbiopsien – på hvilken måte skiller epidermis seg fra normal hud? Lenke til snittet Kommentar Epidermis er betydelig fortykket med økt antall plateepitelceller med tilnærmet normal modning mot overflaten. Det er økt mengde keratin på overflaten og keratinlaget inneholder cellekjerner. I dermis ses lett betennelse. Bildet passer godt med psoriasis. Epidermis er fortykket på grunn av økt antall plateepitelceller, det foreligger hyperplasi. Hyperplasi forekommer i vev bygd opp av celler som har evne til å dele seg og kan være fysiologisk eller patologisk. Læringsmål Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved hyperplasi. Snitt I-3 Metaplasi Sykehistorie 42-årig mann som har hatt dyspepsi i flere år. Han blir henvist til gastroskopi og ved denne undersøkelsen finner legen forandringer i slimhinnen på overgangen mellom øsofagus og ventrikkel. Det tas flere biopsier som sendes til patologen med spørsmål om betennelse eller dysplasi (forstadium til kreft). Undersøk snittet fra nedre del av øsofagus - på hvilken måte skiller slimhinnestrukturen seg fra normal slimhinne? Lenke til snittet Kommentar Deler av den plateepitelkledde øsofaguslimhinnen er erstattet av sylinderepitelkledd slimhinne med dannelse av krypter. Blant sylinderepitelcellene ses enkelte begerceller. Snittet viser intestinal metaplasi i øsofagusslimhinne, såkalt Barrets øsofagus. Slimhinnen har forandret seg fra en moden vevstype til en annen – et fenomen som kalles metaplasi. Metaplasi forekommer oftest ved kronisk irritasjon av celler og vev, i det aktuelle kasus ved refluks av ventrikkelinnhold. Læringsmål Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved metaplasi. Snitt I-4 Intracellulær avleiring Sykehistorie 11 uker gammel jente innlegges OUS med leversvikt av uklar årsak. Ved ultralydsundersøkelse av leveren påvises knuteformete lesjoner. Det tas nålebiopsi fra lever for diagnose. Undersøk leverbiopsien og konsentrer deg først og fremst på forandringene i hepatocyttene – hva er galt med disse? Lenke til snittet Kommentar Levercellene er betydelig forstørrete og mange har lyst cytoplasma med moderate mengder av små gulbrune korn. Dette kan være gallepigment, men spesialfarging av snitt med Perls fargemetode (snitt I-4b) viser at kornene representerer jern. Diagnosen er dermed neonatal hemokromatose en tilstand som oppfattes som en alloimmun leversykdom. Mekanismen for opphopningen av jern ved denne tilstanden er ikke fullstendig klarlagt. Læringsmål Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for de 4 hovedmekanismene for intracellulær avleiring. Snitt I-5 Fettopphopning Sykehistorie 60-årig mann levertransplantatert 3 år tidligere på grunn av levercirrhose (skrumplever). Ustabile leverfunksjonsprøver over måneder. Pasienten opplyser at han regelmessig tar sin medisin mot avstøtning og at han ikke bruker andre medisiner eller drikker alkohol. Det tas en nålebiopsi fra levertransplantatet for å klarlegge årsaken til de ustabile leverfunksjonsprøvene. Undersøk leverbiopsien og konsentrer deg først og fremst på forandringene i hepatocyttene – hva er galt med disse? Lenke til snittet Kommentar Levercellene er lett forstørrede og mange har et lyst cytoplasma. Flere celler innholder velavgrensede ”tomme” vakuoler av varierende størrelse. De større vakuolene fyller hele cellens cytoplasma og fortrenger kjernen mot cellens plasmamembran. I slike celler er kjernen ofte deformert. Vakuolene representerer fett og det foreligger dermed en fettlever. Fettlever er opphopning av triglycerider og kan ha flere årsaker f.eks. toksisk påvirkning, proteinmangel, diabetes, fedme eller anoksi. De vanligste årsakene til fettlever i den vestlige verden er alkohol og diabetes med fedme. Læringsmål Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for de vanligste årsakene og mekanismen for intracellulær fettopphopning. Snitt I-6 Hydrop degenerasjon Sykehistorie 50-årig alvorlig syk mann som innlegges med høy feber, små hudblødninger og pleura- og perikardvæske. Han har betydelig nyresvikt og som et ledd i utredningen av denne tas en nålebiopsi fra nyren med spørsmål om akutt glomerulonefritt. Undersøk nyrebiopsien og konsentrer deg først og fremst på forandringene i tubulusepitelcellene – hva er galt med disse? Lenke til snittet Kommentar Tubulusepitelcellene er oppsvulmete med lyst cytoplasma og i høyere forstørrelse fremkommer at cytoplasma i mange av cellene er vakuolisert. Vakuolene er små og uten innhold. Dette kalles hydrop degenerasjon. Hydrop degenerasjon er det ene av to morfologiske hovedmønstre ved reversibel celleskade – det andre er intracellulær opphopning av fett. De små vakuolene du ser ved hydrop degenerasjon er utvidelse og avknoppning av segmenter av endoplasmatisk reticulum. Læringsmål Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for de vanligste årsakene og mekanismen for hydrop degenerasjon. Snitt I-7 Apoptose Sykehistorie 45-årig kvinne behandlet for akutt myelogen levkemi med benmargstransplantasjon for 2 måneder siden. Vedvarende diaré. Koloskopi viser lett hyperemisk slimhinne. Biopsier fra 3 lokalisasjoner i colon for diagnose. Undersøk biopsiene og studer epitelcellene i bunnen av kryptene – hva har skjedd her? Lenke til snittet Kommentar I bunnen av mange krypter ses epitelceller med små mørke korn av forskjellig størrelse. Disse kornene representerer cellefragmenter og særlig fragmenter av cellekjerner. Forekomsten av slike korn er tegn på celledød ved apoptose. Noter at det er ingen eller minimal betennelse i slimhinnen hvilket er et morfologisk kjennetegn for apoptose. Apoptose forekommer både i fysiologiske og patologiske tilstander. I det aktuelle kasus er apoptosen en komplikasjon til benmargstransplantasjonen som kalles ”graft versus host” sykdom der T-celler fra graftet angriper pasientens epitelceller. Læringsmål Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for de vanligste årsakene og mekanismene for apoptose. Snitt I-8 Hyperplasi Sykehistorie 50-årig tidligere frisk mann som innlegges akutt med betydelig dyspnoe og perifere ødemer. Ved undersøkelsen av pasienten i akuttmottaket påvises nyresvikt og blodtrykk 230/160. I den videre utredning gjøres blant annet nyrebiopsi for å klargjøre mulig bakenforliggende nyresykdom. Undersøk biopsien og studer forandringene i små kar – forandringene kommer tydligere frem i PAS-fargede snitt (I-8) enn i rutinefargede snitt (I-8b) – på hvilken måte er karene forandret? Lenke til snittet Kommentar Små arterier og arterioler har betydelig fortykket karvegg. Fortykkelsen skyldes proliferasjon av glatt muskulatur med et mønster som ofte beskrives som løkringer. Bildet er typisk for karforandringer ved alvorlig, såkalt malign hypertensjon og passer med det påviste svært høye blodtrykket til pasienten som har gitt hjerte- og nyresvikt. Læringsmål Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved hyperplasi. Snitt I-9 Metaplasi Sykehistorie 67-årig mann med kronisk hoste og tiltagende dyspnoe. Røyker 10-20 sigaretter daglig noe han har gjort i 50 år. Utredes med bronkoskopi med biopsier fra forandret slimhinne i venstre hovedbronchus. Undersøk snittet – på hvilken måte er bronkialslimhinnen forandret? Lenke til snittet Kommentar Bronkialslimhinnen er forandret ved at sylinderepitelet i overflaten er erstattet av plateepitel. Dette er en vanlig form for metaplasi og er et resultat av kronisk betennelse sannsynligvis som følge av røyking. Ikke sjelden er dette et første morfologisk steg på veien mot utvikling av kreft. Sammenlign snittet med snitt I-3. Læringsmål Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved metaplasi. Snitt I-10 Fibrinoid nekrose Sykehistorie 42-årig mann som ble nyretransplantert for 2 år siden. Han har flere ganger blitt behandlet for rejeksjon, den senere tid uten bedring av nyregraftfunksjonen som etterhvert har helt opphørt og pasienten er i dialyse. På grunn av tegn til infeksjon tas transplantatet ut. Studer snittet fra nyrebarken og fokuser på karene. En av de mellomstore arteriene skiller seg ut – på hvilken måte? Lenke til snittet Kommentar Arteriene er fortykkede med betydelig reduserte lumina. En av de mellomstore arteriene skiller seg ut ved at den glatte muskulaturen i en sektor av karet er erstattet av en klarrød homogen struktur. Dette representerer hovedsakelig fibrin. Karveggen er nekrotisk og erstattet av fibrin omgitt av betennelsesceller. Funnet viser en spesiell type av nekrose kalt fibrinoid nekrose. Denne form for nekrose ses oftest i forbindelse med immunreaksjoner der immunkomplekser deponeres i karveggen og induserer nekrose i veggen med sekundær deponering av fibrin. Læringsmål Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved de ulike typene av nekrose. II. BETENNELSE Betennelse er kroppens svar på skade/skadelige agens. Det er en beskyttelsesprosess som involverer vertsceller, blodkar, proteiner og andre mediatorer. Betennelsesreaksjonen har til hensikt å eliminere årsaken til celleskaden, fjerne nekrotiske celler og vev som skaden har forårsaket samt å starte reparasjonsprosessen. Selv om betennelsesprosessen bidrar til å eliminere infeksjoner og andre skadelige agens samt starte tilheling, kan betennelsesprosessen og den påfølgende reparasjonen i seg medføre betydelig skade og funksjonsbortfall. De to kursene i betennelse og reparasjon består hver av 6 kurssnitt og 4 treningssnitt som illustrerer noen sentrale fenomener i betennelseslæren. Snitt II-1 Akutt purulent betennelse Sykehistorie 6 år gammel jente innlegges med feber og magesmerter. Ved undersøkelse påvises trykk- og slippømhhet i nedre høyre kvadrant i buken. Pasienten opereres på mistanke om appendicitt og ved operasjonen påvises en oppsvullen appendix samt puss i bukhulen. Appendix fjernes og sendes til histologiskpatologisk undersøkelse. Undersøk lengdesnittet gjennom appendix og merk deg forandringene fra innsiden (slimhinnen) og ut mot overflaten (serosa) – hvilke typer av celler dominerer? Lenke til snittet Kommentar Store deler av slimhinnen mangler og er erstattet av et delvis blodig ekssudat med granulocytter og fibrin. Enkelte steder mot overflaten er det skygger av nekrotiske celler og fingranulært materiale som kan representere bakterier. Betennelsen er transmural, det vil si at den omfatter alle vegglag. På et par steder er muscularis propria helt eller nesten helt destruert og det er åpnet for kommunikasjon mellom innsiden og utsiden (”sprukken blindtarm”). Det er fibrinrikt ekssudat på serosasiden og blodfylte kar. Bildet er typisk for akutt betennelse med nekrose forårsaket av bakterier. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved akutt purulent betennelse. Snitt II-2 Akutt fibrinøs betennelse Sykehistorie 64 år gammel mann med økende besvær med brystsmerter ved anstrengelse. Det påvises flere stenoser i koronararteriene og pasienten blir operert med koronar ”bypass”. Utviklet post perikardiotomi syndrom (immunologisk reaksjon i pericard etter operasjon) med alvorlig hjertesvikt og død. Snitt fra parietale perikard. Undersøk snittet med fokus på forandringer på overflaten og underliggende vev – hva er det sterkt fargbare røde materialet på overflaten og hvilken type vev ses under dette røde materialet? Lenke til snittet Kommentar Det sterkt fargbare materialet representerer fibrin som er felt ut fra en skadet overflate. Under fibrinet ses løsmasket bindevev med nydannede små kar og lavgradig kronisk bennelse med lymfocytter og makrofager, noen med brunt pigment som er rester av blod. Snittet viser fibrinøs betennelse som typisk forekommer ved betydelig skade av serøse hinner som perikard, meninger og plevra. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved akutt fibrinøs betennelse. Snitt II-3 Abscess Sykehistorie 51 år gammel mann som flere ganger har blitt behandlet for lungebetennelse det seneste halvåret. Ved rtg thorax påvises lungetumor sentralt i venstre lunge og dyrkning har vist staphylococcus aureus infeksjon. Tumor klemmer av bronchus og har bidratt til de gjentatte episodene av lungebetennelse. Pasienten opereres med fjernelse av lungen. Snittet er tatt sentralt inn mot lungehilus. Identifiser tumor, 2 karprofiler og 2 bronkialgrener. Beskriv forandringene i bronkialgrenene. Sentralt i snittet finnes en mindre, nærmest trekantet struktur med hulrom som hverken er et kar eller en del av luftvei. Hvordan vil du beskrive denne strukturen? Lenke til snittet Kommentar Dette er et komplekst snitt med flere strukturer. Den trekantete strukturen utgår hverken fra kar eller bronkialgren, men representerer er avgrenset nekrose som følge av infeksjon og er en abscess. Bronkialgrenene er dilaterte og inneholder ekssudat med rikelig med granulocytter tilblandet rester av døde celler og noen lymfocytter. Ved gjentatte infeksjoner svekkes bronkialveggen og det kan som i dette tilfelle utvikles en patologisk dilatasjon kalt bronkiektasi. Lungetumoren er en carcinoid, en tumortype som er lavgradig ondartet og som utgår fra nevroendokrine celler (kfr. kurs VII-3). Ved at tumor klemmer på en bronchus medfører den økt risiko for infeksjon med utvikling av bronkiectasier og pneumoni med lungeabscess. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved abscess. Snitt II-4 Kronisk betennelse Sykehistorie 42 år gammel kvinne med langvarige plager med nesetetthet. Hun har også en allergisk disposjon som blant annet kommer til uttrykk med høysnue. Ved undersøkelse av nesen påvises bilaterale nesepolypper som ble fjernet og sendt inn for histopatologisk undersøkelse. Beskriv polyppen som snittet er fra. Hvilken type av epitel kler overflaten og på hvilken måten skiller underliggende vev seg fra normal luftveisslimhinne? Lenke til snittet Kommentar Polypp er en struktur som utgår fra en overflate, oftest en slimhinne og som hever seg over nivået av overflaten/slimhinnen. Overflaten i den aktuelle polyppen består av flerradet sylinderepitel med cilier og med spredte begerceller. Polyppen er har et ødematøst løsmasket bindevevsstroma med sparsomt med tynnveggede kar. Det er sparsom betennelse med lymfocytter, plasmaceller tilblandet enkelte makrofager og områder med eosinofile granulocytter. I noen områder nær basen av polyppen er det mer uttalt betennelse med høyere andel eosinofile granulocytter. Ødemvæsken er et transudat som skyldes frigjøring av vasoaktive peptider fra mastceller og eosinofile granulocytter. Eosinofile granulocytter er en typisk bestandsdel i en allergisk reaksjon. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved kronisk betennelse med eosinofili. Snitt II-5 Granulomatøs betennelse Sykehistorie 37 år gammel kvinne som over lang tid utviklet tiltagende pustevansker. Ved utredning ved lungeavdeling diagnostiseres sarkoidose og på grunn av den betydelige lungeaffeksjonen blir pasienten etterhvert lungetransplantert. Preparatet er fra pasientens lunger som ble fjernet ved transplantasjonen. Snittet viser lungevev der en betydelig del av det alveolære lungevevet er erstattet av bindevev. Spredt i lungevevet ses små knuter. Slike knuter ses også i den bindevevsrike delen av preparatet, f.eks. i tilknytning til en bronkiole litt ovenfor og til venstre for midten av preparatet. Hva består knutene av og hve kalles de? Lenke til snittet Kommentar Knutene består av samlinger av celler med rikelig eosinofilt cytoplasma og bønneformede lite kromatintette kjerner ofte med en liten nukleol i kontakt med en tydelig kjernemembran. Dette er aktiverte/antigenstimulerte makrofager og knutene kalles granulomer. Cellene betegnes ofte som epiteloide på grunn av likhetstrekk med epitelceller. I og omkring granulomer finnes som i dette tilfelle ofte en eller flere kjempeceller. Kjempeceller er flerkjernede celler som dannes ved at aktiverte makrofager fuserer. Granulomene er omgitt av fibrose, indusert av betennelsen. Fibrøse lesjoner med små granulomer er typisk for sarkoidose. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved granulomatøs betennelse. Snitt II-6 Kronisk betennelse Sykehistorie 65 år gammel kvinne som søker lege på grunn av voksende knute til høyre på halsen. Utredning viser tumor i høyre thyreoidealapp og pasienten opereres med høyresidig hemithyroidektomi. Histopatologisk undersøkelse viste godartet tumor (follikulært adenom) samt betydelige forandringer i vevet utenom adenomet. Studer snittet fra gl. thyreoidea fra områdene utenfor tumor. Hvilken type av vevsforandringer finner du? Lenke til snittet Kommentar Det ses en kronisk betennelse med tette lymfoide infiltrater mellom thyreoideafolikler av varierende størrelse og kolloidholdighet. I flere områder har de lymfoide infiltratene utviklet lymfefolikkel-lignende strukturer med kimsentra mellom thyreoideafoliklene hvilket taler for at betennelsesprosessen har pågått over tid. Fokalt går lymfocyttene inn og destruerer folikkelepitelet noe som er tegn på en pågående kronisk betennelsesprosess. Tilstanden kalles Hashimotos thyreoiditt og er autoimmunt betinget. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved kronisk aktiv betennelse. Snitt II-7 Kronisk betennelse Sykehistorie 46-årig kvinne med tilfeldig oppdaget cyste i høyre lunges midtlapp. Cysten ble fjernet kirurgisk, men etter et drøyt år har cysten residivert. Det gjøres nå ny operasjon med fjernelse av cyste og omgivende vev. Diagnose? Snittet er tatt fra cysten og omgivende vev. Studer cysteveggen (begrensningen av hulrommet i midten av snittet) og beskriv de patologiske forandringene? Lenke til snittet Kommentar Cysteveggen består av kollagenrikt bindevev som viser betydelig grad av kronisk betennelse. Den kroniske betennelsen er delvis knuteformet og består av et ytre lag av lymfocytter, innenfor dette et lag av epiteloidceller med enkelte kjempeceller og sentralt nekrose og granulocytter. Det dreier seg altså om en granulomatøs betennelse med sentrale nekroser i granulomene. I første rekke må man da overveie tuberkulose eller soppinfeksjon. Omfattende undersøkelser kunne ikke påvise infeksiøs årsak og det ble konkludert med at pasienten hadde bronkosentrisk granulomatose; en granulomatøs betennelse av ukjent årsak. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved ulike typer av granulomatøs betennelse. Snitt II-8 Akutt betennelse Sykehistorie 86-årig tidligere vesentlig frisk kvinne som av fastlegen ble henvist til lokalsykehuset for gastroskopi på grunn av smerter i epigastriet. Ved gastroskopien ble det påvist lett oppsvulmet og rød slimhinne særlig i ventrikkelens antrumdel. Det ble tatt biopsier herfra og sendt til histopatologisk undersøkelse. Hvilken del av slimhinnen er patologisk forandret? Hvilken type av generell patologisk forandring foreligger? Lenke til snittet Kommentar Det er øvre tredjedel av slimhinnen som er patologisk forandret. Forandringene består av en villøs oppsplitting av overflaten, dilaterte kar og økt mengde granulocytter. Granulocyttene befinner seg dels intraepitelialt, dels i lamina propria hvor det også foreligger et ødem. Det er økt mengde både av eosinofile og nøytrofile granulocytter. Det foreligger således akutt gastritt og innslaget av eosinofiler kan tale for allergisk reaksjon, f.eks. reaksjon på legemidler. Det ble ikke påvist bakterier. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved akutt betennelse. Snitt II- 9 Kronisk betennelse med sår Sykehistorie 57-årig mann med langvarig kronisk pancreatitt behandlet blant annet med stenter i galleveier og pancreasgang på grunn av stenoser. Han ble nå operert med pancreatoduodenektomi uten funn av tumor. Det postoperative forløpet var komplisert med blant annet sepsis. Tre uker etter operasjonen får han akutte magesmerter og blødning fra ventrikkelen og man mistenker perforasjon. Pasienten opereres akutt med reseksjon av ventrikkel. Preparatet sendes til histopatologisk undersøkelse. Følg slimhinnen langs overflaten og beskriv hva du ser når du nærmer det midten av preparatet. Lenke til snittet Kommentar Mot midten av preparatet mangler slimhinnen helt – det foreligger et sår (ulcus). Såret går dypt i veggen idet både submucosa og muscularis propria har forsvunnet. Sårbunnen består av granulocyttrikt ekssudat med fibrin. Under dette ses løsmasket bindevev med dilaterte kar. Den histopatologiske undersøkelsen viste også at det sentralt i såret var en defekt med fibrin på serosasiden som tegn på ruptur. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved ulcus. Snitt II-10 Granulomatøs betennelse Sykehistorie 28-årig kvinne som søker lege på grunn av vedvarende leddsmerter. Ved klinisk undersøkelse finner legen forstørrede lymfeknuter til venstre på halsen. En lymfeknute fjernes for histopatologisk undersøkelse. Studer snittet fra lymfeknuten og beskriv de patologiske forandringene. Lenke til snittet Kommentar Lymfeknuten har forandret grundstruktur med dårlig definerte soner og forstyrret folikkelstruktur og økt fibrose. Spredt i vevet ses knuter bygd opp av celler med rikelig eosinofilt cytoplasma. Kjernene er kromatinfattige og har tydelig kjernemembran, noen kjerner har en eller et par små nukleoler i kontakt med kjernemembranen. I knutene ses også spredte flerkjernede kjempeceller og i noen av knutene foreligger sentral nekrose. Således foreligger granulomatøs betennelse med nekrose og i første rekke må infeksiøs årsak overveies. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved granulomatøs betennelse. III. REPARASJON Reparasjon eller tilheling starter tidlig i betennelsensprosessen og har som mål å gjenskape cellenes og vevets opprinnelige struktur og funksjon. Resultatet er avhengig av det skadede vevets evne til celledeling og differensiering. Cellene deles i 3 typer utfra evne til celledeling: Labile celler har stor evne til celledeling, stabile celler har begrenset evne, men permanente celler har ingen evne til celledeling. To mønstre reparasjon av forekommer: Enten regenerasjon der vevet repareres til normal struktur eller arrdannelse der reparasjonen skjer ved bindevevsdannelse. Snitt III-1 Resolusjon Sykehistorie 66 år gammel mann som i flere år var behandlet for iskemisk hjertesykdom med hjertesvikt. Seksten dager før han døde hadde pasienten fått diagnostisert pneumoni og blitt behandlet av fastlegen for dette. Pasienten ble funnet død i sengen og fastlegen rekvirerte obduksjon for å finne dødsorsak. Ved obduksjonen fant man blant annet faste, lite luftholdige lunger. En lungelapp var homogent konsolidert, øvrige lungelapper noe mer varierende i konsistensen. Studer snittet fra lunge. På hvilken måte er lungevevet patologisk forandret? Lenke til snittet Kommentar Grunnstruturen i lungevevet er bevart med intakte alveolesepta. Inkluderte bronkiegrener er intakte bortsett fra artefaktmessig avløssning av epitel. I alveolene er det en del transsudat (ødemvæske). Dessuten sparsomt til moderat med celler. Makrofager er dominerende celletype, men det er også en del lymfocytter, røde blodlegemer og debris. Bildet passer med resolusjonsfase etter pneumoni. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved resolusjonsfase etter akutt betennelse. Snitt III-2 Tidlig organisering Sykehistorie 10 år gammel gutt som stort sett hadde vært frisk til han ble innlagt med akutte brystsmerter etter å ha spilt fotball med kameratene. EKG viste anteroseptalt infarkt. Det ble påvist anomali av venstre coronararterie med okkluderende trombe. Pasienten døde senere samme dag. Obduksjonen viste ferskt fremreveggsinfarkt. I tillegg til fersk trombe i venstre coronararterie med ferskt hjerteinfarkt i fremre vegg av venstre ventrikkel, ble det funnet arteritt forandringer i høyre coronararterie med dager gammelt infarkt i bakre vegg. Snitt fra venstre ventrikkels bakre vegg. Hvilke typer av vevsforandringer kan observeres? Lenke til snittet Kommentar Flere av muskelfibrene er fragmenterte det vil si oppdelt i mindre biter. Den grå substansen er fibrin. I områdene med fibrinutfelling sees både nøytrofile granulocytter og makrofager. Forandringene representerer starten på tilhelingen der særlig makrofagene har en viktig rolle i oppryddingen etter skaden som infarktet har medført. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer i tidlig organisering av vevsskade. Snitt III-3 Organiserende betennelse Sykehistorie 68 år gammel mann med lang røykeanamnese. Han har de senere årene blitt tiltagende tungpusten og det er påvist emfysem. Ved to andledninger har pasienten blitt innlagt akutt på sykehus med spontan pneumothorax. Han ble nå operert og toppen av venstre lunge ble fjernet. Makroskopisk så man store emfysemblærer. Studer snittet fra lungens overlapp. På hvilke måter skiller histologien seg fra normalt lungevev? Lenke til snittet Kommentar Lungevevet viser fortykkede alveolesepta med lymfocyttinfiltrasjon og bindevevsdannelse dels som drag og dels som avgrensede ”baller” av løsmasket bindevev som fyller ut alveolehulrommene. ”Fibroblastballer” i alveolene er typisk for organiserende pneumoni og vil kunne utvikle seg videre til sammenflytende fibrose. Dette er et eksempel på uhensiktsmessig tilheling som bidrar til redusert lungefunksjon. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved organiserende betennelse med fibrosedannelse. Snitt III-4 Tilheling med fibrose I Sykehistorie 26 år gammel tidligere frisk mann som fikk påvist forhøyede leverenzymer og høyt ferritin. Ifølge pasienten ingen bruk av medikamenter og alkoholforbruket var sparsomt. Serologisk utredning ga ikke holdepunkter for virushepatitt. Det ble utført leverbiopsi for nærmere utredning av tilstanden. Studer nålebiopsien. Hvilke deler av levervevet er patologisk forandret? Lenke til snittet Kommentar Allerede i liten forstørrelse ses at portafeltene er utvidede med til dels betydelig betennelse. I høyere forstørrelse ses at det normale løsmaskete bindevevet i portafeltene er erstattet med tettere kollagenrikt stroma; tydeligst i portafelt med mindre betennelse. Betennelsesinfiltratet er mest uttalt i grensesonen (interfasen) mot levercellene, men det er også betennelse spredt i parchymet med enkelte levercellenekroser. Betennelsesinfiltratet består av lymfocytter, makrofager og enkelte plasmaceller. Tilstanden bedømmes som en sannsynlig autoimmun hepatitt som ødelegger levercellene. Skaden tilheler med fibrose som etterhvert erstatter store deler av parenchymet og det utvikles skrumplever (cirrhose). Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer reparasjon/tilheling med fibrose. Snitt III-5 Tilheling med fibrose II Sykehistorie 50 år gammel mann innlagt med alvorlig forhøyet blodtrykk og akutt, dialysetrengende nyresvikt. Prøver med tanke på revmatisk sykdom, vaskulitt og antistoffer mot basalmembran var alle negative. Nyrebiopsi som øyeblikkelig hjelp som ledd i utredning. Studer nålebiopsien. Hvilke mikroanatomiske strukturer i nyren er patologisk forandret? Lenke til snittet Kommentar En gjennomgående forandring er utvidelse av interstitiet med lavgradig betennelse og fibrose. Utvidelsen av interstitiet ter seg som økt avstand mellom tubuli som er atrofiske. Enkelte runde cellefattige knuter representerer skadede glomeruli som har blitt totalt arromvandlet med fibrose (global sklerose). I små arterier er det betydelig intimafibrose som følge av endotelskade. Noen små karprofiler viser også tegn til glatt muskelhyperplasi (kfr. snitt I-8). Funnene passer med hypertensiv nefropati. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer reparasjon/tilheling med fibrose. Snitt III-6 Arrfibrose Sykehistorie 52 år gammel kvinne som hadde fått fjernet et basalcellekarsinom fortil på thorax for 8 uker siden. Det var usikkerhet om reseksjonsranden var fri og det ble nå gjort utvidet reseksjon omkring arret. Resektatet ble sendt inn for histopatologisk undersøkelse. Snitt fra det fjernede arrområdet. På hvilken måte er huden forandret? Lenke til snittet Kommentar Epidermis er normaltykk til sentralt lett fortykket. I papillære dermis ses økt mengde elastiske fibre bortsett fra sentralt i snittet. Økt mengde elastiske fibre er vanlig forekommende på soleksponert hud hos eldre personer. Det er også spredte betennelsesinfiltrat dominert av lymfocytter særlig rundt hudadneksstrukturer. Sentralt i snittene og ned i retikulære dermis ses uregelmessig fortykkete kollagene fibre med forstørrede rundovale kjerner. Funnene passer med arrfibrose etter tidligere inngrep. Arrvevet viser tendens til å bukte frem over opprinnelig overflate. Arr som hever seg over opprinnelig hudnivå og som fortsetter å vokse i lengre tid, klassifiseres som hypetrofiske arr og er et eksempel på at tilhelingen skyter over målet. Det ble ikke funnet rester av pasientens basalcellekarsinom. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer reparasjon/tilheling med fibrose. Snitt III-7 Stråleindusert fibrose Sykehistorie 49 år gammel kvinne som 2 år tidligere var operert for mamma-karsinom med etterfølgende strålebehandling. Huden er fortykket og fast i et uskarpt avgrenset område. Området fjernes med spørsmål om residiv. Snitt fra det aktuelle hudområdet. På hvilken måte er huden forandret? Lenke til snittet Kommentar Epidermis er hyperpigmentert og noe atrofisk, men med lett hyperkeratose (kfr. snitt I-2). I papillære dermis ses lett elastose (blålig farging) med mindre veldefinerte elastiske fibre. Det er meget sparsomt med små/atrofiske hudadneks-strukturer. I retikulære dermis ses rikelig med tykke kollagenfibre som går i ulike retninger. Funnene passer med stråleindusert fibrose, men er ikke spesifikt for dette. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved stråleindusert fibrose. Snitt III-8 Kronisk betennelse med fibrose I Sykehistorie 64 år gammel mann, ikke-røyker, med kronisk tørrhoste og tiltagende dyspnoe utviklet i løpet av noen år. Han har nå så store besvær at han må lungetransplanteres. Makroskopisk undersøkelse av lungene som ble tatt ut ved transplantasjonen viste fast/konsolidert lungevev med liten luftholdighet og uten avgrensede tumores. Studer lungevevet i snittet fra de uttatte lungene. På hvilke måter skiller lungevevet seg fra normalt lungevev? Lenke til snittet Kommentar Her foreligger betydelige forandringer og det er svært lite av gjenkjennbart lungevev igjen bortsett fra et par bronkialprofiler, noen bronkioler og minimalt med alveolært lungevev. I store deler av snittet er perifert lungevev erstattet av fiberrikt bindevev fokalt med lavgradig kronisk betennelse dominert av små lymfocytter. I tilknytning til noen terminale bronkiolestrukturer sees løsmasket bindevev i knuter tilsvarende de i preparat III-3. I det aktuelle snittet har den organiserende pneumonien utviklet seg videre til en nærmest sammenflytende fibrose. Dette er således nok et eksempel på uhensiktsmessig tilheling som bidrar til redusert lungefunksjon. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved organiserende betennelse med fibrosedannelse. Snitt III-9 Arrdannelse Sykehistorie 76 år gammel kvinnelig turist på båtcruise til Norge. Hun ble tungpusten og hoven i bena ombord. På grunn av akutt forverrelse og ble hun innlagt på Ous Rikshospitalet. Ved innleggelsen AV-dissosiasjon, hjertefrekvens 30-40. EKG viste anteroseptalt infarkt. Hun fikk hjertestans og hjerte-/lungeredning mislyktes. Ved obduksjonen ble det funnet stenoserende koronar aterosklerose og forandringer i hjertemuskulaturen som dels var gulaktige med rød randsone, dels uskarpt avgrensede med gråhvit farge. Snittet er fra et slikt gråhvitt område. Hvilken type generell patologisk forandring foreligger i hjertemuskulaturen? Hva er den patofysiologiske mekanismen for denne type av forandring? Lenke til snittet Kommentar Det er økt avstand mellom muskelfibrene og i noen områder sees mer orange-fargede fibre mellom muskelcellene. Dette er fibrose som følge av tidligere gjennomgått hjerteinfarkt og ytterligere et eksempel på tilheling med fibrose. Hjertemuskelcellene er permanente celler og kan dermed ikke regenerere. Ved irreversibel celleskade (hjerteinfarkt) får vi derfor tilhelling med fibrose som gir et sterkt, men ikke kontraherende vev og dermed svekket pumpefunksjon (i snittet er det også et område med hypereosinofile/sterkt fargede muskelfibre med ødem mellom sterkt suspekt på tidlig infarkt). Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved tilheling med fibrose. Snitt III-10 Kronisk betennelse med fibrose II Sykehistorie 56-årig kvinne med langvarige ryggsmerter etterhvert med utstråling til begge underekstremiteter. MR viser forandringer i ryggvirvel L1 og paravertebrale forandringer i psoasmuskulaturen som gir mistanke om tuberkulose. Benbiopsi fra L1. Hvilke typer av generelle patologiske foreligger i benvev og benmarg? Lenke til snittet Kommentar Benvevet er fragmentert delvis betinget av nekrose. I margrommet ses lavgradig kronisk betennelse med lymfocytter, en del plasmaceller og makrofager. I margrommet er det også løsmasket fibrose. Det er ingen granulomer. Bildet passer med kronisk osteomyelitt (betennelse i benvev og benmarg) med all sannsylighet forårsaket av bakterieinfeksjon sekundært til bakteremi. Det er ikke histologiske holdepunkter for tuberkulose. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patofysiologiske mekanismer ved kronisk betennelse/infeksjon. IV. ATEROSKLEROSE, TROMBOSE OG INFARKT Normal funksjon i celler og vev er avhengig av en fungerende blodtilførsel med tilgang på oksygen og næringsstoffer. Kurset illustrerer noen sentrale patologiske prosesser som rammer kartreet og hvordan slike prosesser fører til permanent celle- og organskade. Snitt IV-1 Aterosklerose Sykehistorie 44-årig storrøyker som faller livløs om på gaten. Det ble umiddelbart gjort forsøk på hjerte-/lungeredning, men dette mislyktes. Ved obduksjonen ble det påvist stor hjerneblødning med gjennombrudd til ventrikkelsystemet. Generelt hadde mannen utbredte karforandringer. Snitt fra aorta fra et område med noe mindre uttalte forandringer. Studer karveggen. Hvilke patologiske forandringer foreligger? Lenke til snittet Kommentar Det foreligger fibrøs intimafortykkelse i det med meste av aortas lengde. I flere nivåer av media ses større områder med lyse avleiringer i veggen. Dette er ateromatøse plakk. I noen av disse plakkene ses nåleformede utsparinger, dette representerer kolesterolkrystaller som har blitt vasket ut under innstøpingsprosessen. Et stort plakk ligge like under overflaten og det forligger overhengende fare for plakket sprekker (plakk-ruptur) som kan medføre lokal trombedannelse (kfr. snitt IV-2) og eller emboli (kfr. snitt IV-3). Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patogenetiske mekanismer ved aterosklerose. Snitt IV-2 Trombose Sykehistorie 67 år gammel kvinne med 20 års anamnese på høyt blodtrykk og kjent aterosklerose. Finnes død i sengen en morgen. Ved obduksjon ble det funnet et stort hjerneinfarkt som sannsynlig umiddelbar dødsårsak. I høyre lyskearterie var det fastsittende trombemasser som stengte lumen. Det var betydelige ateromatøse avleiringer i karveggen. Snitt fra lyskearterien. Studer karet. Hva er det som okkluderer lumen? Lenke til snittet Kommentar Karet okkluderes av en trombe. Trombes bygges opp lagvis og får derved et karakteristisk lagdelt utseende, de såkalte Zanske linjene. Dette fenomen brukes til å skille tromber fra koagler. Tromber dannes ofte ved en endotelskade, f.eks. som følge av plakk-ruptur. I veggen på karet ses et ateromatøst plakk med tydlige tomter etter kolesterolkrystaller (kfr. snitt IV-1). Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patogenetiske mekanismer ved trombose. Snitt IV-3 Embolus Sykehistorie 86-årig man som 3-4 uker før innleggelsen var plaget av økende tungpust og hadde mistet matlysten. Ved innleggelse i sykehus beskrev mannen at han hadde hatt flere episoder av brystsmerter de siste ukene. Det ble påvist bilaterale lungefortetninger, vesentlig sentralt i lungene. Primært hadde man mistanke om lungebetennelse, men han ble behandlet både med antibiotika og antikoagulasjon. Behandlingen hadde liten effekt og pasientens tilstand forverret seg gradvis frem til han døde. Snitt fra lunge. Studer det trekantete lungesnittet spesielt med tanke på kartreet. På hvilken måte har karforandringene hatt betydning for de patologiske funnene i lungeparenchymet ut mot den spisse overflaten? Lenke til snittet Kommentar I flere lunge-arterier er lumen okkludert av trombembolier. Ved obduksjonen ble det funnet tromber i bekkenvener og i venepleksus rundt prostata som sannsynligvis har vært utgangspunktet for emboliene. Emboliseringen har foregått over viss tid og medført iskemisk nekrose av lungeparenchym (= infarkt) illustrert ved området med blødning ut mot den spisse overflaten. På grunn av lungens doble blodforsyning vil det i lunge bli såkalte røde infarkter, det blør inn i nekrotisk område. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patogenetiske mekanismer ved emboli og komplikasjonene til dette. Snitt IV-4 Infarkt I Sykehistorie 49-årig mann som dør i subarachnoidalblødning etter ruptur av et aneurisme på a. cerebri anterior. Pårørende er kjent med at pasienten flere år tidligere har fylt i et organdonasjonskort. Ved organuttak av nyrene påvise et blodrødt 7 mm stort område med gulaktig farge sentralt nær den ene polen i høyre nyre. Dette området fjernes ved transplantatasjonen og sendes for histopatologisk frysesnittundersøkelse med spørsmål om tumor. Snitt parafininnstøpt vev fra aktuelt område. Studer snittet fra nyreparenchymet. På hvilken måte skiller det patologisk forandrede området seg fra normalt nyrevev? Lenke til snittet Kommentar Sentralt i det rundovale snittet like under overflaten ligger lyst avbleket område i nyrebarken. Dette området er i oversiktsforstørrelse omgitt av en blå brem som i større forstørrelse viser seg å være levkocytter, hovedsakelig nøytrofile granulocytter. I det bleke området er nyrevevets grunnstruktur bevart, men cellene mangler kjerner. Dette er typisk bilde av ferskt (et par dager gammelt) infarkt forårsaket av trombemboli (som ikke har kommet med i snittet). Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patogenetiske mekanismer ved infarkt i parenchymatøst organ. Snitt IV-5 Infarkt II Sykehistorie 62-årig kvinne levertransplantert på grunn av autoimmun hepatitt for 2 måneder siden. Gradvis avtagende leverfunksjon seneste dagene med akutt forverring med opphørt funksjon. Retransplantasjon. Eksplantert lever til histologisk undersøkelse. Ved makroskopisk undersøkelse var det flere innsunkne områder på leverens overflate. Det aktuelle snittet er tatt fra et slikt område. Følg overflaten langs leverkapselen til du når sentrale deler av snittet. Beskriv forandringene i leverparenchymet. Hvilken type av generell patologisk forandring foreligger? Lenke til snittet Kommentar Leverkapselen er delvis fortykket på grunn av blødning. Mot midten av snittet under leverkapselen ses et område med leverbjelker bestående av hepatocytter uten kjerner. Også i omgivelsen mangler hepatocyttene kjerner, men her er sinusoidene utfylt av levkocytter, hovedsakelig nøytrofile granulocytter. Levervevet utenfor dette området er godt bevart, men med stuvning i sinusoidene. Snittet viser ferskt infarkt i lever (kfr. snitt IV-4). Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patogenetiske mekanismer ved infarkt i parenchymatøst organ. Snitt IV-6 Nekrose Sykehistorie 6 år gammel gutt levertransplantert på grunn av akutt alvorlig leversvikt etter cytostatikabehandling og benmargstransplantasjon for akutt lymfatisk levkemi. Snitte er fra guttens eksplanterte lever. Studer leverparenchymet som er patologisk forandret. Merk særlig områdene som fremstår som lyse og strukturfattige i oversikten. Hvilken del av leverparenchymet er skadet? Hva kan mekanismen for skaden være? Lenke til snittet Kommentar I de lyse områdene foreligger tap av leverceller – i flere av de lyse områder ses rester av nekrotiske hepatocytter. Det er sparsom betennelse med lymfocytter, nøytrofile granulocytter og makrofager. Dessuten ses en del tynnveggede kar og sparsomt med store fibroblaster. Forandringene er oftest lokalisert sentrilobulært i levervevet og i noen deler av snittet kan en okkludert sentralvene identifiseres. Portalområdene er lite affisert; de er lett utvidede med lavgradig fibrose og betennelse. Snittet illustrerer fokale nekroser i levervev og skyldes i dette tilfelle sirkulasjonsforstyrrelse på venesiden. Tilstanden kalles veno-okklusiv sykdom og er en kjent sjelden komplikasjon til cytostatikabehandling før benmargstransplantasjon. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patogenetiske mekanismer ved fokale nekroser i parenchymatøst organ. Snitt IV-7 Infarkt Sykehistorie 55-årig mann levertransplantert på grunn av alkoholisk cirrhose. Primært ukomplisert postoperativt forløp, men 10 dager etter transplantasjonen sviktende transplantatfunksjon som ender i retransplantasjon 17 dager etter transplantasjonen. Snittet er fra det eksplantaterte transplantatet. Studer snittet der cirka halvparten av leverparenchymet betydelig patologisk forandret. Hvilke typer av patologiske forandringer foreligger? På hvilken måte er portalområdene forandret? Lenke til snittet Kommentar Det er store infarktområder med sammenhengende nekroser. I store deler av disse er hepatocyttbjelkestrukturen bevart, men cellene mangler kjerner. I flere områder er det levkocytter i sinusoidene. Det kan se ut som noen portalområder er intakte selv innenfor infarktområdet. I portalområdene er det for mange gallegangsprofiler, særlig i grensenområdet mot lobulus. Denne gallegangsproliferasjon (”hyperplasi”) skyldes galleavflødeshinder/skade av galleveier. Ved undersøkelse av leveren ble det påvist aterosklerose i a. hepatica og trombose i v. porta og hovedgrener. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patogenetiske mekanismer ved infarkt i parenchymatøst organ. Snitt IV-8 Trombose Sykehistorie 69-årig mann som nettopp har kommet hjem fra ferietur til Thailand. På flytoget får mannen plutselig pustebesvær og faller livløs om. Medpassasjerer forsøker hjerte-/lungeredning, men livet står ikke til å redde. Obduksjonen ved Rettsmedisinsk Institutt ga forklaringen på hva som hadde hendt. Snitt fra kar i lysken. Hvilken type av kar er snittet hentet fra? Hvilken patologisk forandring ser du i karet? Hvordan kan funnet bidra til forklaringen av hva som har hendt? Lenke til snittet Kommentar Snittet er hentet fra en gren til vena iliaca communis og viser trombose i venen (kfr. snitt IV-2). Ved obduksjonen ble det påvist sentrale lungeembolier som sannsynligvis hadde sin opprinnelse i bekkenvenene. Langvarige flyreiser med stillesitting og dehydrering er kjente risikofaktorer for venetrombose. I noen tilfelle kan trombene løsne og gi opphav til dødbringende massiv lungeembolisering slik som i dette tilfellet. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patogenetiske mekanismer ved trombose og emboli og komplikasjonene til dette. Snitt IV-9 Rekanalisert trombe Sykehistorie 61 år gammel kvinne som lenge har vært plaget av multiple åreknuter og eksem på høyre legg. Hun irriteres nå av en fast knute overfladisk i huden på samme legg og undrer på om det kan være kreft. Legen fjerner knuten og sender den til histopatologisk undersøkelse. Snittet er et tverrsnitt av den fjernede knuten. Hvilken anatomisk struktur er dette? På hvilken måte er strukturen patologisk forandret? Lenke til snittet Kommentar I oversiktforstørrelsen ses en rødlig ringstruktur omgitt av lysere vev. I høyere forstørrelse fremkommer at det lyse vevet er bindevev med kar, og tilsvarer adventitia i et blodkar. Like innenfor bindevevet sees sirkulære bunter av glatt muskulatur (rødt) og bindevevsdrag (gulrødt) i karveggen. Fravær av elastiske laminae viser at det er en vene. Innenfor dette igjen sees bindevev, delvis virvelformet som tilnærmet okkluderer lumen. I bindevevet sentralt i karret ses flere tynnveggede karspalter. De tynnveggede karspaltene gjør at det på ny blir blodsirkulasjon gjennom karret og fenomenet benevnes rekanalisering. Snittet viser således en vene med rekanalisert trombe. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patogenetiske mekanismer ved trombose og komplikasjonene til dette. Snitt IV-10 Aterosklerose Sykehistorie 74 år gammel mann som opereres for voksende aortaneurisme. Snitt fra aortaveggen utenfor aneurismet. Hvilke 3 typer av patologiske forandringer foreligger i snittet gjennom aortaveggen? Lenke til snittet Kommentar Intima er fibrøst fortykket. På grensen mellom intima og media ses et typisk aterosklerotisk plakk (kfr. IV-1). I adventitia og rundt vasa vasorum foreligger kronisk betennelse dominert av lymfocytter. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære og patogenetiske mekanismer ved aterosklerose. V. NEOPLASI Neoplasi betyr ny vekst. Neoplastiske celler er transformerte celler som deler seg uten større påvirkning av de mekanismer som kontrollerer normal cellevekst og differensiering. Kurset i neoplasi illustrerer ulike typer av benigne og maligne svulster samt noen forstadier. I kurset inngår både epiteliale og mesenchymale svulster. Snitt V-1 Carcinoma in situ Sykehistorie 59 år gammel kvinne som ble operert med lokal ekssisjon av mamma-karsinom. Ved histopatologisk undersøkelse av operasjonpreparatet ble de påvist at tumorvevet var fjernet uten marginal. Det ble derfor 2 måneder senere gjort en fornyet reseksjon. Snitt fra denne re-ekssisjonen. Undersøk snittet fra mamma der både normalt brystkjertelvev og patologisk forandret vev forekommer. Hvilken type av forandring foreligger og hvor i brystkjertelens anatomiske struktur forekommer forandringen? Lenke til snittet Kommentar Det foreligger epitelforandringer i gangstrukturer som er begrenset av mer eller mindre veldefinert basalmembran. Epitelcellene er atypiske med økt variasjon i kjernenes størrelse og form, mange kjerner har 1-2 til dels store nukleoler. Cellene har rikelig med eosinofilt cytoplasma. De atypiske epitelcellene fyller ikke bare ut utførselsgangene, men er også å finne i lobuli. I lobuli er infiltratene i kjertelendestykkene omgitt av myksoid vev og kronisk betennelse. Spredt i vevet foreligger betennelsesinfiltrater med kjempeceller av fremmedlegemetype. Det er ikke overbevisende infiltrativ vekst av det atypiske epitelet og tilstanden klassifiseres derfor som carcinoma in situ.(Den grønne misfargingen i kanten i deler av preparatet er fra tusj-farging av reseksjonsflater). Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og gjøre rede for cellulære mekanismer ved carcinoma in situ. Snitt V-2 Duktalt adenokarsinom Sykehistorie 59 år gammel kvinne som søkte lege på grunn av at hun hadde oppdaget en liten klump i høyre bryst. Videre utredning med mammografi og punksjonscytologi viste karsinom. Tumor var cirka 1,5 cm stor og det bestemt at det skulle gjøres bevarende brystkirurgi. Det uttatte vevet ble sendt til histopatologisk undersøkelse. Snitt fra dette operasjonspreparatet. Studer snittet og brystkjertelstrukturen. Hvilken type generell patologisk forandring foreligger? Lenke til snittet Kommentar Det foreligger en tumor oppbygd av atypisk epitel som vokser i strenger og drag. I noen områder danner tumor kjertel-/ganglignende strukturer. Tumor er relativt velavgrenset, men viser infiltrativ vekst blant annet i fettvev. Funnene passer med duktalt adenokarsinom som oftest utgår fra små utførselsesganger i brystkjertelen. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og cellulære karakteristika ved adenokarsinom. Snitt V-3 Dysplasi Sykehistorie 37 år gammel kvinne vaginalcytologi ved screeningundersøkelse hadde vist ikke nærmere graderbar dysplasi. Kolposkopi viste forandring i portio svarende til kl. 2. Biopsi herfra og fra motsatt side. Studer de delene av de to biopsiene som er dekket av plateepitel. På hvilken måte er plateepitelet i den ene biopsien patologisk forandret? Lenke til snittet Kommentar Den ene biopsien viser tilnærmet normalt epitel bortsett fra en viss tendens til koilocytose (lys sone rundt en noe uregelmessig kjerne). Koilocytose er en morfologisk indikator på infeksjon med humant papillom virus (HPV). Basalcellene er normalstore og cellene modner mot overflaten på normal måte. I den andre biopsien foreligger en modningsforstyrrelse, dysplasi, i epitelet der en stor mengde store uregelmessige kjerner fyller epitellaget. Opp mot overflaten er det i noen områder koilocytter. Dysplasien graderes etter hvor stor del av den totale epiteltykkelsen som består av atypiske celler/kjerner. Under 1/3 av tykkels tilsvarer lett dysplasi, mellom 1/3 og 2/3 moderat dysplasi og mer enn 2/3 uttalt dysplasi. Hvis hele epiteltykkelsen består av atypiske celler/kjerner klassifiseres forandringen som carcinoma in situ (I cervix uteri brukes den engelskspråklige forkortelsen CIN=cervical intraepithelial neoplasia for gradering av dysplasien i CIN 1, 2 og 3). Vedlagt er også snitt immunfarget for Ki-67, en markør for celledeling. I det dysplastiske epitelet er en meget høy andel av epitelcellene farget. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og cellulære karakteristika ved dysplasi i plateepitel. Snitt V-4 Plateepitelkarsinom Sykehistorie 87 år gammel mann med stort sår i pannen i lengre tid. Oppsøker lege fordi såret ikke vil gro – det har tvert imot gradvis blitt større. Området i pannen fjernes kirurgisk med tilsynelatende fri marginal. Snitt fra sårområdet og tilgrensende hud. Studer hudbiopsien med fokus på epidermis og dermis. Hvilken type av generell patologisk forandring foreligger? Lenke til snittet Kommentar I en del av snittet er overflaten kledd av normal epidermis. I dermis ses gråblått materiale; dette er degenerative forandringer såkalt senil elastose som særlig ses i solskadet hud. I resten av overflaten mangler stedvis epitelet som uttrykk for sårdannelse, i andre deler er biopsien kledd av et atypisk plateepitel med forstørrede, uregelmessige kjerner med nukleoli. Fokalt foreligger hornperler. Dette atypiske plateepitelet vokser infiltrerende i strenger og drag fritt i dermis og infiltrerer ned i oppsplittet tverrstripet muskulatur. Det er dermed et plateepitelkarsinom. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og cellulære karakteristika ved plateepitelkarsinom. Snitt V-5 Leiomyom Sykehistorie 55 år gammel kvinne som søker lege på grunn av langvarig småblødning fra underlivet. Gynekologisk undersøkelse viser uregelmessig knutet uterus, utskraping av slimhinne fra cavum og cervix uteri ga ikke holdepunkter for epitelial tumor. I samråd med pasienten bestemmes at uterus skal fjernes. Den ekstirperte uterus har flere mindre og større knuter i veggen. Snitt fra en velavgrenset knute. Studer snittet og bekriv de to delene som skilles ved en spalte. Hvilken generell patologisk forandring foreligger? Lenke til snittet Kommentar Det foreligger en skarp avgrenset mesenchymal tumor oppbygd av glatte muskelceller. Tumor vokser i bunter og drag i ulike retninger. Sammenlignet med muskelcellene i myometriet som resten av preparatet består av er muskelcellene i tumor større, men med lite variasjon i form og størrelse. Det er ikke sett mitoser eller nekroser i tumor. Funnene er typisk for leiomyom – en benign glatt muskelcelletumor som er vanlig forekommende i uterus. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og cellulære karakteristika ved benign mesenchymal tumor. Snitt V-6 Leiomyosarkom Sykehistorie Preparatet er fra samme pasient som i V-5. En av knutene i uterusveggen skilte seg fra de andre ved at den var mye større, uskarpt avgrenset og syntes ha delvis vokst gjennom uterusveggen. Snittflaten var mer varierende og gråbrun og det var områder med blødninger. Snitt fra denne tumor. Studer snittet og cellebildet. Hvilken generell patologisk forandring foreligger? Lenke til snittet Kommentar Snittene viser en cellerik tumor med fokal blødning og fibrøse områder. Tumorcellekjernene varierer mye i form, størrelse og struktur (pleomorfi) og det ses en del flerkjernede kjempeceller. Det er spredte mitoser. Bildet er typisk for malign glatt muskelcelletumor, leiomyosarkom. Det ble også påvist metastase i det ene parametriet. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og cellulære karakteristika ved malign mesenchymal tumor. Snitt V-7 Adenom Sykehistorie 68 år gammel kvinne som har merket en klump på halsen. Ved klinisk undersøkelse finner fastlegen et par knuter lokalisert til venstre thyreoidealapp. Punksjonscytologisk undersøkelse viser sannsynlig follikulær tumor. Det uføres diagnostisk venstresidig hemithyreoidektomi. Snitt fra operasjonspreparatet. Studer snittet med to knuteformede forandringer. Hvordan vil du klassifisere de i generell-patologiske termer? Lenke til snittet Kommentar Det foreligger en større og en mindre knute. Den mindre knuten er begrenset av en bindevevskapsel. Det er stor variasjon i follikkelstørrelse både i og utenfor den kapselkledde knuten. Det er gjennomgående noe større epitelceller innenfor enn utenfor den kapselkledde knuten. Snittene viser benign epitelial tumor med follikler og klassifiseres derfor som et adenom. Knuten som ikke er omgitt av kapsel er en hyperplastisk nodulus, ganske vanlig forandring i gl. thyreoidea hos eldre personer. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og cellulære karakteristika ved adenom. Snitt V-8 Hamartom Sykehistorie 61 år gammel kvinne som ble undersøkt med røntgen thorax på grunn av vedvarende hoste etter å ha blitt behandlet for peumoni. Det ble påvist en tumor med forkalkning i venstre lunges underlapp. Punksjonscytologi viste sannsynlig benign tumor, men det ble bestemt at tumor skulle fjernes kirurgisk. Snitt fra operasjonspreparatet. Studer snittet fra tumor. Hvilke vevselementer består tumor av? Lenke til snittet Kommentar Tumor består av 3 vevskomponenter: Myksoid vev (slimaktig med spredte spolformede celler, kar med prominent endotel og områder med brusk. Tumor er et hamartom. Dette er en sammensatt benign tumor med uorganiserte vevskomponenter som normalt forekommer i organet. Det er noe omstridt hvorvidt hamartomet representerer en utviklingsforstyrrelse eller en neoplasi, men nyere data taler for det siste. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og cellulære karakteristika ved hamartom. Snitt V-9 Plateepitelkarsinom Sykehistorie 68 år gammel mann, storrøyker med kronisk bronkitt. Pasienten har hatt lungebetennelse 2 ganger siste halvåret og kjenner seg i dårlig form. Utredning med bronkoskopi viser tumor i venstre underlappsbronchus. Opereres med kilereseksjon. Snitt fra operasjonspreparat. Studer snittet fra tumor. Hvilken type av tumor foreligger? Lenke til snittet Kommentar Tumor består av ulikstore øyer av atypisk epitel avgrenset av bindevevsdrag med kronisk betennelse. Epitelet viser betydelig pleomorfi og mange mitoser. Fokalt foreligger plateepiteldifferensiering med forhorning. Tumorinfiltratene viser nekrose i ulik omfatning, noen tumorområder er nesten helt nekrotiske/acellulære. Den histopatologiske undersøkelsen viser således et plateepitelkarsinom. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og cellulære karakteristika ved plateepitelkarsinom. Snitt V-10 Duktalt adenokarsinom Sykehistorie 59 år gammel kvinne kommer til fastlegen fordi hun har merket en liten klump i venstre bryst. Ved klinisk undersøkelse påviser legen en cirka 1,5 cm stor tumor i øvre laterale kvadrant av venstre bryst. Etter utredning operes pasienten med lumpektomi. Operasjonspreparatet inneholdt en tumor med største diameter 16 mm. Snitt fra denne. Studer snitt fra tumor og dens omgivelse. Hvilken type av tumor foreligger? Lenke til snittet Kommentar Det foreligger en relativt velavgrenset lobulert tumor bygd opp av strenger og drag av atypiske epiteliale celler. Tumorcellene har moderat pleomorfi og danner fokalt tubulære/kjertelignende strukturer. I bindevevsdragene i tumor ses enkelte utførselsganger fra opprinnelig brystkjertelvev, på enkelte steder med proliferativt vev tilsvarende carcinoma in situ (kfr. IV-1). Selv om tumor er relativt velavgrenset infiltrerer den utvilsomt i fettvev. Således dreier det seg om et duktalt adenokarsinom. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og cellulære karakteristika ved adenokarsinom. VI. HJERTE-/KARPATOLOGI Kurset omfatter sirkulasjonsforstyrrelser og komplikasjoner til det samt betennelse og tumor i hjertet og betennelse, degenerative forandringer i kar samt kartumor. Snitt VI-1 Ferskt hjerteinfarkt Sykehistorie 10 år gammel gutt som stort sett hadde vært frisk til han ble innlagt akutt med brystsmerter og tiltagende pustevansker. EKG viste forandringer som ved anteroseptalt infarkt. Gutten fikk kort tid etter innleggelsen ventrikkelflimmer som ikke lot seg heve. Ved obduksjonen ble det påvist anomali av venstre koronararterie med okkluderende trombe. I fremveggen av venstre ventrikkel ble det funnet et gulblekt område med hyperemisk randsone. Snitt fra dette området. Studer snittet fra hjertemuskulaturen. Let etter område med mange celler mellom muskelfibrene og forklar funnene. Lenke til snittet Kommentar I oversikten ses at muskulaturen har varierende fargbarhet. Områder med sterkere rødfargete muskelfibre sammenfaller ofte med områder med mange celler mellom muskelfibrene. Cellene mellom muskelfibrene er for det meste nøytrofile granulocytter. Muskelfibrene i slike områder mangler stort sett kjerner og tverrstripning eller har oppsvulmete/uskarpe kjerner. Forandringene passer med ferskt hjerteinfarkt, det vil si koagulasjonsnekrose av muskelcellene og akutt betennelse som svar på muskelcelleskaden. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og patogenetisk mekanisme ved akutt hjerteinfarkt. Snitt VI-2 Hjerteinfarkt under organisering Sykehistorie 80 år gammel mann som ble innlagt med brystsmerter og det ble diagnostisert nedreveggsinfarkt. Pasienten ble behandlet med streptokinase og var i god fremgang. Seks dager senere fikk han imidlertid på nytt brystsmerter og ble raskt kritisk dårlig og døde. Klinikerne mistenkte ventrikkelseptum-ruptur, men det ble ikke verifisert ved obduksjonen. Snitt fra avbleket område i nedre del av fremveggen i venstre ventrikkel. Studer de lysere områdene i hjertemuskulaturen og forklar funnene. Det ses også noen orange områder – hva består de av og hva indikere de? Lenke til snittet Kommentar De lyse områdene inneholder fragmenter av muskelfibre, tynne kollagene fibre og mange store makrofager hvorav flere inneholder brunlig hemosiderin (jernpigment). Mellom de tynne kollagene fibrene ses mange tynnveggede kar med tallrike erytrocytter. Dette er uttrykk for angiogenese. Det er også en del spolformede celler med store kjerner, dette er aktive fibroblaster som har startet reparasjonsfasen. De orange områdene består av modne kollagene fibre og indikerer kronisk iskemisk hjertesykdom hos pasienten. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og det normale forløpet av organisering og tilheling av hjerteinfarkt. Snitt VI-3 Myokarditt Sykehistorie 23 år gammel mann som i 10 dagers tid har følt seg uvel med lett feber, diare og muskel-/leddsmerter. Han blir tiltagende slapp og trøtt og utvikler etterhvert ødemer. Innlegges akutt med tegn til hjertesvikt. Utredes med endomyokardbiopsier. Studer snittene fra endomyokardbiopsiene. Hvilken type av patologisk forandring foreligger? Lenke til snittet Kommentar Det foreligger 5-6 noe fragmenterte endomyokardbiopsier med utvidet interstitium med økt avstand mellom hjertemuskelfibrene. I interstitiet ses rikelig med betennelsesinfiltrater bestående av ulikstore lymfocytter og makrofager samt noen få granulocytter. Det er noen små områder med blødning. I enkelte områder er det tegn til myocyttskade. Det foreligger således myokarditt, en tilstand som oftest er virusbetinget. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og etiologi/patogenese ved myokarditt. Snitt VI-4 Myksom Sykehistorie 74 år gammel kvinne som utredes for atrieflimmer og hjertesvikt. Ved ultralydsundersøkelse av hjertet påvises en stor tumor i venstre forkammer. Tumor fjernes i flere biter og sendes til histopatologisk undersøkelse. Ved makroskopisk undersøkelse noteres at vevsbitene har en løs gele-aktig konsistens. Studer snittene fra en vevsbitene. Hvilke vevskomponenter er tumor bygd opp av? Lenke til snittet Kommentar Snittet inneholder en del av atrieveggen med adherent tumor. I atrieveggen ses hjertemuskelceller for det meste skåret på tvers og fibrøst bindevev med kar, fett og lymfocyttinfiltrat. Tumor består av et rosafarget for det meste strukturløst stroma med områder med rest etter blødninger med hemosiderinholdige makrofager, patologiske karstrukturer og sparsomt med stjerneformede eller fibroblastlignende celler, iblant flerkjernede. Bildet passer med myksom, en benign tumor som er den vanligste type neoplasi i hjertet. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn ved myksom i hjertet. Snitt VI-5 Vaskulitt Sykehistorie 68 år gammel kvinne kommer til lege fordi hun den siste tiden har følt seg uvel og trøtt. Hun har periodevis hatt lett feber og hodepine. Ved klinisk undersøkelse finner legen at pasienten er palpasjonsøm over arteria temporalis på høyre side. Blodprøve viser normal CRP, men SR over 100. Ved kirurgisk poliklinikk gjøres temporalisbiopsi for histologisk undersøkelse. Studer tverrsnittet av a. temporalis og beskriv de patologiske forandringene i arterien fra lumen til adventitia. Lenke til snittet Kommentar Arterien har redusert lumen på grunn av intimafibrose. På overgangen mellom intima og muscularis ses en lavgradig betennelse med lymfocytter og fokal blødning. I nivå med lamina elastica ses betennelse med lymfocytter og enkelte flerkjernede kjempeceller. Betennelse med lymfocytter ses også på overgangen mellom muscularis og adventitia. Det foreligger således en betennelse med kjempeceller typisk for temporalis-arteritt. Dette regnes som en autoimmun T-cellemediert tilstand rettet mot et foreløpig ukjent arterieveggantigen. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og patogenese ved kjempecellearteritt. Snitt VI-6 Cystisk medianekrose Sykehistorie 24 år gammel mann med kjent Marfans syndrom. Inlegges akutt med kraftige buksmerter, kaldsvettende og blek. Pasienten opereres umiddelbart på mistanke om aortadisseksjon som verifiseres ved laparotomi. Det settes inn et aortagraft og deler av aorta reseseres. Det fjernede segmentet av aorta sendes til histopatologisk undersøkelse. Studer lengdesnittet fra aorta. Hvilke typer av patologiske forandringer foreligger i karveggen? Lenke til snittet Kommentar Det er blødning og sprekkdannelse i aortaveggen. Sprekkdannelsen er lokalisert til cirka grensen mellom ytre 1/3-del og indre 2/3-deler av media. Snittet omfatter også området der disseksjonen startet. I intakt del av aorta ses lyse, amorfe områder i media. Disse representerer degenerative forandringer med opphopning av glukosamionglykaner i veggen, såkalt cystisk medianekrose som er en risikofaktor for aortadisseksjon. Ved Marfans syndrom har pasienten en bindevevssykdom med defekt fibrillin-syntese som disponerer for slike forandringer. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn, risikofaktorer og patogenese ved aortadisseksjon. Snitt VI-7 Vaskulitt Sykehistorie 73 år gammel mann nyretransplantert med nyre fra avdød giver. Pasienten hadde terminal nyresvikt på grunn av diabetisk nefropati. Det umiddelbare postoperative forløpet var ukomplisert, men etter 3 uker synker nyrefunksjonen og tilstanden oppfattes som rejeksjon. Standardbehandling innsettes mot rejeksjonen uten fullgod effekt. En uke senere får pasienten kraftige smerter over transplantatet og opphørt nyrefunksjon. Det konstateres nyrearterietrombose og transplantatet tas ut. Studer snittet fra den eksplanterte nyren. Hvilke patologiske forandringer har rammet kartreet og hva kan forklaringen til disse være? Lenke til snittet Kommentar Det foreligger interstitielle blødninger som tegn på karskade og i flere arterier ses betennelse dominert av lymfocytter i intima. Enkelte små karprofiler er helt gjentettet av betennelsesinfiltratet. Dette er en endovaskulitt med immunologisk reaksjon mot donorantigen som trigger komplementaktivering. Endovaskulitt forekommer også ved autimmune sykdommer som f.eks. rheumatoid artritt og systemisk lupus erythematosus og ved infeksjoner. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og patogenese ved vaskulitt. Snitt VI-8 Myokarditt Sykehistorie 55 år gammel tidligere frisk mann som innlegges til utredning av hjertesvikt som har forverret seg raskt. Som ledd i utredningen gjøres endomyokardbiopsier som sendes til histopatogisk undersøkelse med spørsmål om kardiomyopati. Studer endomyokardbiopsiene. Hvilken type av patologisk forandring ser du i hjertemuskulaturen? Lenke til snittet Kommentar Snittet viser myokard med flere betennelsesinfiltrat; i den mindre biopsien er betennelsen diffus. Betennelsen har destruert muskelcellene, i den mindre biopsien nesten fullstendig. Betennelsesinfiltratet består av lymfocytter, enkelte eosinofile granulocytter og makrofager som i noen områder danner flerkjernede kjempeceller, men ingen avgrensede granulomer. Tilstanden benevnes kjempecellemyokarditt og har en alvorlig prognose med liten effekt av behandling. Kjempecellemyokarditt anses være en autoimmun tilstand og kan residivere i transplantat. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og patogenese ved kjempecellemyokarditt. Snitt VI-9 Ferskt hjerteinfarkt Sykehistorie 62 år gammel mann med lang anamnese med hjertesykdom. Tidligere behandlet med stenting av koronararstenoser og i lengre tid brukt statiner på grunn av hyperkolesterolemi. Pasienten faller livløs om i hjemmet, men gjenopplives og fraktes til sykehus med luftambulanse. Han dør etter 6 timer i sykehus med ventrikkelflimmer som ikke lar seg heve. Obduksjonen viser omfattende forandringer i hjertet med ujevnt fargede snittflater. Snitt fra 2 områder i hjertet. Studer hjertemuskulaturen og beskriv de patologiske forandringene. Kan du si noe om forandringenes alder? Lenke til snittet Kommentar I myokard ses i snitt VI-9a områder med nøytrofile granulocytter i interstitiet. Hjertemuskelcellene i slike områder har varierende fargbarhet og mangler eller har oppsvulmete kjerner. Funnet passer med ferskt hjerteinfarkt 1-2 dager gammelt (kfr. snitt VI-1). Ved obduksjonen ble det også funne fersk sentral trombe i venstre koronararterie. I mange muskelceller ses granulære rødbrune avleiringer. Dette er lipofuscin i lysosomer og illustrerer økt omsetning av organeller. Lipofuscinavleiringer er et aldringsfenomen, men aksentueres ved kronisk iskemi eller andre former for cellulær stress. Slike avleiringer forekommer i mange organer, men er mest uttalt i hjerte og lever. I snitt VI-9b som er tatt fra et nærliggende område, ses deler av hjertemuskulaturen erstattet av granulasjonsvev med sparsom kronisk betennelse og varierende grader av kollagenisering. Bildet passer med infarkt under organisering og er 2-3 uker gammelt (kfr. også med snitt III-2). Læringsutbytte Du skal kunne drøfte lysmikroskopiske funn og patogenetisk mekanisme ved akutt hjerteinfarkt og mekanismen for lipofuscinavleiring. Snitt VI-10 Hemangiom Sykehistorie 24 år gammel kvinne som kommer til lege på grunn av en klump ved neseroten på venstre side. Klumpen har vokst og blitt betydelig større i løpet av noen måneder. Pasienten er urolig for at det kan være noe farlig. Ved undersøkelsen finner legen en cirka 1 cm stor blårød stilket tumor, fast elastisk i konsistensen og fritt bevegelig. Tumor fjernes for histopatologisk undersøkelse. Studer snittet av hud med tumor og beskriv hva du ser. Hvilken vevstype er tumor hovedsakelig bygd opp av og hva er diagnosen? Er pasienten med dette ingrepet helbredet for tilstanden? Lenke til snittet Kommentar Snittet viser en tumor kledd av upåfallende epidermis. I dermis ses en tumor bygd opp av tynnveggede kar – kapillærer. Lumen i de proliferende karene er ikke alltid lett igjenkjennbart. Tumor klassifiseres som et kapillært hemangiom – en godartet kartumor. Dette er en type av kapillært hemangiom som ofte kalles pyogent granulom fordi de i flere aspekter ligner granulasjonsvev og ofte kan pasienten fortelle om et traume/en skade i den aktuelle området tidligere (kfr. læreboka). Tumor er ikke fjernet i fritt vev, det vil si at den når frem til reseksjonsflaten og det kan ikke garanteres at pasienten er helbredet. Det kan derfor hende at tumor residiverer. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og kjenne igjen hemangiom ut fra lysmikroskopisk bilde. VII. BETENNELSER OG SVULSTER I LUNGE Infeksjoner i lunge, pneumoni, er ofte forekommende i befolkningen og en vanlig dødsårsak særlig blant gamle mennesker. Bronkialtreet og lungene rammes ofte av tumorutviklig og maligne svulster er her langt vanligere enn benigne. Lungecancer oftest forårsaket av røyking, er en av de kreftformer som tar flest liv i Norge i dag. Kurssnittene illustrerer ulike mønstere av pneumoni og de vanligste typene lungecancer. Snitt VII-1 Bakteriell pneumoni Sykehistorie 51 år gammel kvinne med alvorlig bulløs hudsykdom. Hun behandles for dette med prednison og immurel. Hun ble nå innlagt akutt med høy feber og svært dårlig allmentilstand og dør etter kort tid på sykehuset. Rtg thorax like før hun døde viste flekkvise lungeinfiltrater. Slike infiltrater ble også påvist ved obduksjonen. Snitt fra ett av infiltratene. Studer lungeparenchymet. På hvilke måte er lungeparenchymet patologisk forandret og hva kan årsaken være til dette? Lenke til snittet Kommentar Lungevevet har for det meste bevart grunnstruktur, men alveolene er utfylt av levkocytter og luftholdigheten er sterkt redusert særlig i sentrale deler av snittet. Levkocyttinfiltratet i alveolene domineres av nøytrofile granulocytter, i noen områder ses også proteinholdig væske (ekssudat), erytrocytter og alveolemakrofager. I enkelte områder er levkocyttinfiltratene så tette at det er vanskelig å identifisere alveolestrukturen; slike områder representerer betydelig vevsskade. I snittet er det også flere bronkioleprofiler. De har avstøtt sylinderepitel og er fyllt av levkocytter. Det foreligger således betennelse i bronkier og alveolært lungevev og tilstanden klassifiseres derfor som bronkopneumoni. Dette er det vanligste histologiske mønsteret ved baktieriell pneumoni. Hos den aktuelle pasienten er det sannsynlig at hennes grunnsykdom og behandlingen for denne har svekket hennes immunforsvar og dermed bidratt til det fatale resultatet hos denne forholdsvis unge pasienten. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og kjenne igjen bakteriell pneumoni ut fra lysmikroskopisk bilde. Snitt VII-2 Viruspneumoni Sykehistorie 8 år gammel gutt med tidligere påvist T-celle defekt og svikt i det humorale immunforsvaret. Han hadde fra tidlig barnealder hatt alvorlige infeksjoner. Han hadde nå for 5 dager siden fått vannkopper med betydelige utbrudd, til dels med hudblødninger. Han ble innlagt akutt på grunn av tiltagende pustebesvær og døde etter kort tid. Ved obduksjonen var det væske i begge pleurahuler og lungene hadde økt konsistens. Studer snittet og beskriv de patologiske forandringene i lungevevet. Lenke til snittet Kommentar Lungevevet har bevart grunnstruktur, men alveolesepta er breddeforøkede med økt antall levkocytter. Flertallet av levkocyttene har små mørke kjerner og er lymfocytter. Det foreligger dermed en interstitiell pneumoni som er mønsteret ved viruspneumoni. I flere områder av snitt er alveolene utfyllt av et lyserødt materiale som er proteinholdig væske (ekssudat) samt alveole-makrofager. Vanligvis er det ikke væske i alveolene ved interstitiell pneumoni, men her foreligger en fatal infeksjon med ekssudat fra kar i alveolesepta. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og kjenne igjen interstitiell pneumoni ut fra lysmikroskopisk bilde. Snitt VII-3 Carcinoid Sykehistorie 48 år gammel mann som 6 år tidligere ble laserbehandlet for endobronkial benign tumor i venstre lunges apikale underlappssegment. Senere årlige kontroller har vært uten anmerkning. Nå tilkommet tumor med samme lokalisasjon og det gjøres derfor segmentreseksjon av lungen og uttak av lokale lymfeknuter. Problemstilling: Residiv? Lungecanser med metastaser? Studer snittet fra tumor. Hvilken type av patologisk forandring foreligger? Lenke til snittet Kommentar Det ses en endobronkial tumor kledd av bronkialslimhinne. I lumen ses slim. Tumor er velavgrenset og har gjennomgående et ensartet utseende. Tumorcellene danner øyer omgitt av bindevevsdrag med kar og fokal lymfocyttinfiltrasjon. Tumorcellene er små med sparsom mengde cytoplasm og små kjerner med veldig lite størrelsesvariasjon. Det er enkelte minimale nekroser, men det er ikke sett mitoser. Bildet passer med den benigne endokrine tumoren carcinoid som også var diagnosen på den opprinnelig tumor. At det er en endokrin tumor ble bekreftet med immunhistokjemisk undersøkelse med antistoff mot kromogranin A og synaptofysin. Det var ikke tegn til metastase i de undersøkte lymfeknutene. Det er 2 typer av carcinoid, typisk og atypisk der den atypiske formen har større grad av pleomorfi, nekrosetendens og malignitetspotensiale. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og kjenne igjen dette som en benign epitelial neoplasi. Snitt VII-4 Plateepitelkarsinom Sykehistorie 66 år gammel mann med 50 års røykehistorie. Nå tiltagende kronisk hoste og tungpustenhet. Utredning viste stor tumor i høyre lunge og hele lungen ble fjernet. Ved undersøkelse av resektatet vokste tumor rundt store bronkiegrener helt ut til pleura. Snitt fra tumor med relasjon til bronkus. Studer snittet med tumor og beskriv hva du ser. Hvilken type av tumor er dette og hva er utgangspunktet? Lenke til snittet Kommentar Det ses bronkialbrusk og intakt respiratorisk slimhinne som buler seg inn i bronkiallumen og omslutter øyer av tumorvev. Disse øyer er omgitt av bindevevsdrag med tette infiltrat av levkocytter, hovedsakelig lymfocytter. Tumorvevet viser betydelig kjernepleomorfi med tydelige nukleoler og mitoser forekommer frekvent. Mot sentrum av tumorøyene ses ofte celler med sterkt rødfarget cytoplasma som representerer keratiniserte celler. I slike sentrale områder ses også sparsomt med nekrotiske celler og kjernefragmenter. Dette er et plateepitelkarsinom slike utgår ofte fra metaplastisk plateepitel i en bronkialgren. Noe slikt primærfokus er ikke med i det aktuelle snittet. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og kjenne igjen dette som et plateepitelkarsinom. Snitt VII-5 Adenokarsinom 71 år gammel mann som søker lege på grunn av ufrivillig vekttap og nedsatt allmenntilstand. Som ledd i utredningen ble det utført røntgen thorax som viste tumor i venstre lunges underlapp. Det ble gjort segmentreseksjon av lungen med fjerning av tumor. Snitt fra tumor. Studer snittet med tumor og beskriv hva du ser. Hvilken type av tumor er dette? Lenke til snittet Kommentar Det ses en ganske velavgrenset tumor som dog vise infiltrasjon i det alveolære lungevevet. Tumorcellene danner strenger og kjertellignende strukturer som ofte avgrenser lyse områder med ujevne striper. Disse lyse områdene representerer slim. Epitelcellene som danner kjertelformasjoner har kjerner som varierer i form, størrelse og polaritet. Det er sparsomt med mitoser. Dette er et slimdannende adenokarsinom med utgangspunkt i sylinderepitelceller i atypisk adenomatøs hyperplasi. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og kjenne igjen dette som et adenokarsinom. Snitt VII-6 Småcellet carcinom Sykehistorie 62 år gammel kvinne. Hun har vært mangeårig storrøyker. De siste månedene kjent seg slapp og trøtt med økende hosteplager. Utredning viser tumor i venstre lunges overlapp. Operert med fjerning av venstre overlapp. Samtidig uttatte lymfeknuter viste metastaser. Snitt fra operasjonspreparatet. Studer snittene fra tumor. Hvilken type av malign lungetumor er dette? Lenke til snittet Kommentar Snittene er 2 nivåer av samme området. Snittet viser en bronchus gjennomvokst av et meget celletett tumorvev. Tumorcellene som er små med ytterst sparsomt cytoplasma. Cellene ligner lymfocytter, men har mer kantede og rundovale kjerner. Det er områder med multiple mitoser og apoptoser, andre områder med nekrose. Det foreligger et småcellet lungekarsinom. For å sikre diagnostikken kan det være formålstjenlig å gjøre immunhistokjemiske undersøkelser av tumor med antistoff mot CD56, kromogranin A og synaptofysin som i dette tilfelle alle er positive, hvilket bekrefter diagnosen. Farging med proliferasjonsmarkøren Ki-67 viser at en stor andel av tumorcellene prolifererer. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og kjenne igjen dette som et småcellet karsinom. Snitt VII-7 Spyttkjertelkarsinom Sykehistorie 55 år gammel kvinne behandlet for gjentatte pneumonier siste halvåret. Utredning med bronkoskopi viser tumor som nesten okkluderer stammebronchus til høyre lunge. Tumor har glatt overflate og synes kledd av normal slimhinne. Det tas bronkoskopiske biopsier som sendes til histopatologisk undersøkelse med spørsmål om carcinoid. Studer biopsiene fra slimhinne og tumor. Er dette en carcinoid (kfr. snitt VII-3)? Lenke til snittet Kommentar Tumor består av celleøyer av epitelialt vev som dels er solide dels danner små kjertellignende strukturer med lumina. Cellene er små med lav grad av kjernepleomorfi. Den har et cellefattig stroma. Biopsien viser spredte tumorinfiltrater under slimhinnen som tegn på infiltrasjon. Dette er en spesiell form for adenokarsinom i lungen kalt adenocystisk cancer. I lungen utgår den fra peribronkiale kjertelelementer, men vanligste utgangspunkt for adenocystisk cancer er små spyttkjertler i munnen. Den vokser oftest langsomt og er lavgradig malign med stor residivtendens, men kan også metastasere til andre organer/vev som ben, lever og hjerne. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og kjenne igjen dette som en variant av adenokarsinom. Snitt VII-8 Plateepitelkarsinom Sykehistorie 79 år gammel mann som har røykt i 63 år. Hans kroniske bronkitt har blitt forverret de seneste årene og han har nå et par måneder kjent seg ute av form. Utredning ved sykehus viser 2 cm stor tumor i høyre underlapp som ekstirperes. Snitt fra operasjonspreparatet. Studer snittet fra tumor. Hvilken type tumor er dette? Hvilken type av patologisk forandring ser du i lungevevet utenom tumor? Lenke til snittet Kommentar Velavgrenset, men ikke kapselkledd tumor bygd opp strenger og drag av epitel adskilt av bindevevsdrag med kar og sparsom betennelse. Tumorcellene viser betydelig pleomorfi fra små celler med små kjerner til store celler med store og uregelmessige kjerner. Det er tydlige nukleoler i mange kjerner, også flerkjernede tumorceller forekommer. Tumorcellene viser fokal forhorning, i noen tumorstrenger omfattende sentrale nekroser. Det er rikelig med mitoser og apoptoser. Det foreligger således et plateepitelkarsinom. I lungen utenfor tumor ses områder med organiserende pneumoni med de typiske små ansamlingene av løsmasket bindevev ”fibroblastballer” (kfr. snitt III-3). Snitt VII-9 Småcellet karsinom Sykehistorie 63 år gammel kvinne som har røykt siden ungdommen. De siste månedene har hun kjent seg slapp og trøtt med økende irritasjonshoste. Utredning viser bronchus-nær tumor i høyre lunges overlapp. Operert med fjerning av overlapp. Det var forstørrede lymfeknuter lang bronkialtreet. Snitt fra operasjonspreparatet. Studer snittene fra tumor. Hvilken type av malign lungetumor er dette? Lenke til snittet Kommentar Snittet viser en skråttskåret bronchus med tumorvekst på begge sider av lumen (i andre snittnivåer vokste tumor rundt bronchus). Det er infiltrasjon av tumor i bronkialveggen, men ikke i slimhinnen. Det celletette tumorvevet består av flere knuter av ulik størrelse og viser tydelig infiltrasjon. Tumorcellene som er små med meget sparsomt cytoplasma og har kantede, rundovale kjerner. Det er områder med nekroser og apoptoser, men mitoser er ikke lett å finne. Immunhistokjemisk farging med Ki-67 viste imidlertid 70% positive kjerner som tegn på aktiv proliferasjon. Dette er et småcellet lungekarsinom og 5 av 7 undersøkte lymfeknuter viste metastase. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og kjenne igjen dette som et småcellet karsinom. Snitt VII-10 Atypisk carcinoid Sykehistorie 70 år gammel mann som i flere måneder hadde vært plaget av hoste, den senere tiden har ekspektoratet vært blodig. En dag hostet han opp en vevsbit som han tok med til fastlegen som la den i formalin og sendte den til histopatologisk undersøkelse. Studer snittene av den innsendte vevsbiten og beskriv de histopatologiske forandringene. Hvilken type av histopatologisk forandring foreligger? Lenke til snittet Kommentar Det foreligger et tumorvev med lobulært preg. Lobuli er bygd opp av epitel avgrenset av bindevevsdrag med minimal betennelse. Epitelet er ofte regelmessig kubisk/lav sylindrisk i grensesonen mot bindevevet såkalt palisadering. Epitelcellene er regelmessige i noen lobuli, mer pleomorfe i andre. I flere lobuli er det også områder med nekroser. Det er kun noen få mitoser. Tumor klasses som en atypisk carcinoid på grunn av fokale nekroser og pleomorfi (kfr. snitt VII-3). Atypisk carcinoid har et større malignitetspotensiale enn typisk carcinoid, men regnes i utgangspunktet ikke som en malign tumor. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og kjenne igjen atypisk carcinoid som en tumor med større malignitetspotensiale enn typisk carcinoid.