VIII BETENNELSER OG SVULSTER I NYRE, URINVEIER OG PROSTATA Betennelse særlig forårsaket av infeksjoner, er vanlig forekommende i urinveier og nyre og gir opphav til mye lidelse. Immunmediert betennelse rammer nyrenes glomeruli med glomerulonefritter som kan gi opphav til hurtig eller mer langsomt progredierende nyresykdom. Slik sykdom ender ikke sjelden i terminal nyresvikt som krever permanent dialyse eller transplantasjon. Nyre og urinveier er også sete for godartede og ondartede svulster utgått fra epitel eller bindevev. Metastaser til nyrene forekommer også. I prostata domineres sykdomsbildet av kronisk betennelse, hyperplasi og cancer. Prostatacancer er en av de vanligst forekommende kreftformer i Norge. Kurssnittene illustrerer ulike mønster av betennelser i nyre samt benigne og maligne svulster i nyre, urinveier og prostata. VIII-1 Angiomyolipom Sykehistorie 35 år gammel kvinne som i lengre tid hadde ubehag i flanken og baktil i buken. Plagene hadde økt de seneste månedene. Ved undersøkelse hos fastlegen ble det påvist nedsatt nyrefunksjon, hematuri og oppfylling lateralt baktil på høyre side. Videre undersøkelse med CT viste store svulster i begge nyrer. Pasienten ble operert og begge nyrene med svulster ble fjernet. Studer snittet fra svulsten i den høyre nyren. Hvilke 3 vevskomponenter består svulsten av? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar De 3 komponentene i tumor er blodkar, glatt muskulatur og fettvev. Karene er tykkveggede og noe uregelmessige i formen. Utenfor karene sees bunter av glatt muskulatur som går i ulike retninger. Muskelcellekjernene varierer lite i form og størrelse og det er ikke sett mitoser. Muskelbuntene avgrenser områder med den 3. vevskomponenten som er fettvev oppbygd av ordinære fettceller. Dette er en tumor som kalles angiomyolipom etter sine 3 vevskomponenter. Den var tidligere ansett å være et hamartom, men nyere forskning har vist at det er en neoplasi utgått fra pluripotente perivaskulære epiteloidceller. Tumortypen kan forekomme i flere organer og er godartet. Som hos den aktuelle pasienten forekommer angiomyolipom ofte hos pasienter med tuberøs sklerose – et autosomalt dominant syndrom. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og kjenne igjen de 3 vevskomponentene i tumor og kunne konkludere at dette er benign tumor. VIII-2 Klarcellet karsinom Sykehistorie 69 år gammel mann som kommer til fastlegen på grunn av ubehag i flanken og baktil til venstre. Ved urinprøve påvises hematuri, men klinisk undersøkelse kunne ikke påvise sikker tumor. Det ble imidlertid gjort en CT abdomen som viste en tumor med største diameter 7 cm i venstre nyre samt en 4 cm stor tumor i høyre nyre. Pasienten ble operert kort tid etter; tumor i høyre nyre ble fjernet med segmentreseksjon og hele venstre nyre med tumor ble fjernet. Ved makroskopisk undersøkelse ble det notert at svulstene var grågule, velavgrensete og knutet. Tumor vokste ut mot nyrekapselen uten å vokse gjennom denne, på venstre side vokste tumor inn i nyrevenen. Studer snittet fra tumor og tilgrensende nyrevev i høyre nyre. Hvilken celletype er tumor bygget opp av? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Tumor bygges opp av strenger og reder av epiteliale celler med rikelig lyst eller klart cytoplasma. Kjernene er gjennomgående små, men varierer en del i størrelse og mange har en liten, men tydelig nukleol. Enkelte steder danner tumorcellene tubulære strukturer. I noen områder er tumorcellene degenerert med bare strukturfattige partier tilbake. Tumor er begrenset av en nesten komplett kapsel mot det øvrige nyrevevet. Til tross for den begrensete atypien og kapselbegrensningen er dette en malign tumor, et klarcellet nyrekarsinom. Tumor er høyt differensiert, men viste likevel infiltrasjon i nyrevene i et annet snitt. Tumor utgår fra tubulusepitel og er den vanligst forekommende maligne tumor i nyren. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og malignitetskriterier samt kjenne igjen klarcellet nyrekarsinom. VIII-3 Interstitiell nefritt Sykehistorie 73 år gammel kvinne med plasmacellesykdom i mange år. Dessuten behandles hun for høyt blodtrykk og diabetes type II. Pasienten ble nå innlagt i lokalsykehus med akutt nyresvikt med kreatininkonsentrasjon i blodet på 298 mmol/l. Lett proteinuri, ingen hematuri. Det ble tatt en nålebiopsi fra nyren for histologisk undersøkelse. Studer snittet fra nålebiopsien – hvilken type av patologisk forandring foreligger og i hvilken komponent av nyreparenchymet dominerer patologiske forandringer? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Allerede oversiktsforstørrelsen gir mistanke om at det dreier seg om en betennelsesprosess. Det foreligger mange og til dels tette betennelsesinfiltrater der høyere forstørrelse viser at infiltratene består av lymfocytter, plasmaceller og sparsomt med granulocytter hvorav noen eosinofile. Betennelsen er hovedsakelig lokalisert til interstitiet, men i noen områder sees også betennelse i tubuli: Dels i form av lymfocyttinfiltrasjon i tubulusepitellaget (såkalt tubulitt), dels i form av ekssudat med avstøtte/nekrotiske celler i tubuluslumen. Glomeruli og kar er ikke involvert i betennelsen. Det foreligger tubulointerstitiell nefritt med eosinofile granulocytter, en tilstand som i de aller flest tilfeller skyldes reaksjon på legemidler (obs kosttilskudd). Læringsutbytte Du skal kunne kunne gjenkjenne tubulointerstitiell betennelse med eosinofile granulocytter og kunne drøfte patogenesen. VIII-4 Halvmånenefritt Sykehistorie 65 år gammel kvinne som ble innlagt i lokalsykehus med alvorlig akutt nyresvikt. SR var >100 mm/t. Urinmikroskopi viste nefrittsediment med kornede sylindere og røde blodlegesylindere. Videre undersøkelser viste også mistanke på lungeblødning. Det ble derfor tatt en nålebiopsi fra nyren for histologisk undersøkelse. Studer snittet fra nålebiopsien - i hvilken komponent av nyreparenchymet dominerer patologiske forandringer og hvilken type av patologisk forandring foreligger? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Det er alt overveiende glomeruli som er affisert av den patologiske prosessen selv om det også er fokale interstitielle infiltrater, hovedsakelig i nærheten av glomeruli samt forandringer i tubuli med røde blodlegemer i lumina og vakuolisering av epitelet i enkelte nefronavsnitt. I glomeruli foreligger segmentale nekroser fra ferske til delvis tilhelete. I Bowmans rom ses celleproliferasjon som omfatter deler av sirkumferensen og som derfor ofte betegnes som halvmåner. De prolifererende cellene er svar på ekssudasjon og fibrinutfelling i Bowmans rom og består av parietalceller og monocytter/makrofager; også granulocytter kan forekomme. Dette er en såkalt halvmåne-glomerulonefritt og tilstanden er immunmediert. Tilstanden krever hurtig og kraftfull medisinsk behandling og medfører oftest permanent nyreskade. Læringsutbytte Du skal kunne kunne gjenkjenne halvmåne-glomerulonefritt og kunne drøfte patogenesen. VIII-5 Hyperplasi i prostata Sykehistorie 74 år gammel mann som kommer til fastlegen på grunn av tiltagende vannlatningsbesvær som har utviklet seg over flere år. Han må nå opp for å late vannet flere ganger om natten, det er dårlig trykk på strålen og ofte tar det tid før vannlatningen kommer i gang. Han er for øvrig i god form uten særlige helseplager. Ved undersøkelsen finner legen en betydelig forstørret prostatakjertel med fast elastisk konsistens. Pasienten henvises til urologisk avdeling ved sykehuset og der bestemmes i samråd med pasienten at det skal gjøres en transuretral prostatareseksjon. Studer materialet fra denne reseksjonen – hvilken type av patologisk forandring foreligger? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Snittet består av et 10-tall fragmenter av prostatavev. I oversiktsforstørrelse ses dels kjertelfattige områder med fibromuskulært vev dels områder som er mer kjertelrike. I de kjertelrike områdene ses kjertler av ulik størrelse, ofte store med papillære formasjoner - en stilk av bindevev er kledd av epitel på to sider – bukter inn i lumen av kjertelen. Epitelcellene er høye sylinderepitelceller med rikelig lyst cytoplasma og en liten basalstilt kjerne. Det er liten eller ingen kjernepleomorfi og det er ingen mitoser. Ved ytre begrensningen av kjertelen ses sparsomt med spolformede celler; dette er myoepiteliale celler som er en normal bestanddel av kjertelelementene. I lumen av en del kjertler ses rosafargede runde strukturer, enkelte med tegninger som ligner årringer. Dette er retinerte proteiner som delvis er forkalkete og strukturene kalles corpora amylacea. Områdene med kjerteproliferasjon er ofte anordnet i knuter og tilstanden betegnes derfor ofte nodulær hyperplasi. Læringsutbytte Du skal kunne kunne gjenkjenne de vanlige elementene i nodulær hyperplasi i prostata. VIII-6 Urotelialt karsinom Sykehistorie 80 år gammel mann som søker fastlegen på grunn av smerter i nedre delen av buken og blod i urinen. Pasienten har ikke vannlatningsproblemer og klinisk undesøkelse ga ikke holdepunkter for prostatacanser. Han ble dermed henvist til urolog for cystoskopi og ved denne undersøkelsen finner legen en utposning av blæren (en divertikkel) med uregelmessig slimhinne. Resultatet av histologiske undersøkelse av biopsier tatt ved cystoskopien motiverer kirurgisk fjernelse av det aktuelle området av urinblæren. Studer det histologiske snittet gjennom det fjernete segmentet av urinblæreveggen. Hvilke typer av patologiske forandringer foreligger? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Den ene siden av overflaten av snittet er kledd av urotelslimhinne. Urotelet er infiltrert av lymfocytter. I underliggende stroma er det ødem og moderat betennelse med lymfocytter og fokalt rikelig med plasmaceller samt sparsomt med nøytrofile granulocytter. Mer sentralt går overflaten over i et uregelmessig tumorvev. Tumor består av strenger og drag av epiteliale elementer med antydet papillær struktur fokalt på overflaten. I deler av overflaten er slimhinnen ulcerert. Tumor vokser dypt i veggen og infiltrerer og destruerer muskellaget. I dypere deler av veggen er tumorvevet lavere differensiert og ikke så tydelig epitelial. Her er pleomorfien større og mitosene flere. Tumor induserer fibrose og fokal nekrose. Tumor klassifiseres som et lite differensiert urotelialt karsinom. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og malignitetskriterier samt kjenne igjen urotelialt karsinom. VIII-7 Sykehistorie 23 år gammel gutt som et par ganger har merket blodig urin i forbindelse med øvre luftveisinfeksjoner. Den senere tiden etter en slik episode har han følt seg trøtt og sliten. Ved kontakt med fastlege ble det påvist forhøyet blodtrykk til 135/95 mmHg og forhøyet kreatinin til 130 mmol/L. Urinanalyse viste hematuri ++ og proteinuri +. Pasienten ble henvist til sykehus for videre utredning med spørsmål og glomerulonefritt. Som del av utredningen ble det tatt nålebiopsi fra nyren. Studer snittet fra nålebiopsien – hvilken del av nyreparenchymet er patologisk forandret og hva består forandringen av? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Snittet viser nålebiopsi med kortikalt nyrevev. Glomeruli er patologisk forandret ved at mesangiumområdene er utvidet med økt antall celler. Kapillærveggene i glomeruli er normale, men i enkelte glomeruli foreligger sammenvekst av kapillærnøstet med Bowmans kapsel. Nyreparenchymet forøvrig er velbevart, men arterioler viser lett hyalin veggfortykkelse. Bildet passer med lavgradig mesangial proliferativ glomerulonefritt (utvidet mesangium med økt celleantall). Immunhistokjemisk undersøkelse for immunglobuliner viste granulære nedslag av IgA og dermed kunne diagnosen IgA nefropati stilles. Læringsutbytte Du skal kunne kunne gjenkjenne mesangial proliferativ glomerulonefritt og kunne drøfte patogenesen. VIII-8 Sykehistorie 69 år gammel kvinne som for 6 uker siden hadde blitt nyretransplantert på grunn av hypertensiv nefropati. Det har vært et ukomplisert postoperativt forløp og pasienten kjenner seg i god form ved denne ordinære kontrollen. Kreatininen har steget fra 118 til 131 mmol/L siste uke. I forbindelse med 6 ukers kontrollen tas rutinemessig en nålebiopsi fra transplantatet. Med tanke på økt kreatininkonsentrasjon undrer behandlende lege om pasienten er i ferd med utvikle en avstøtningsreaksjon. Studer snittet fra nålebiopsien – hvilke deler av nyreparenchymet er patologisk forandret og hvilken type av patologisk forandring foreligger? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Snittet viser nålebiopsi med kortikalt nyrevev fra transplantatet. I første rekke er tubuli og interstitium patologisk forandret. Det dreier seg om betennelse og infiltratet domineres helt av nøytrofile granulocytter. Flere tubulusprofiler er dilaterte og utfylte av granulocytter som assosierer til abscessdannelse. Det er også enkelte foci i interstitiet med henfall og blødning som ved begynnende abscessdannelse. Bildet passer med akutt bakteriell infeksjon og det ble senere påvist oppvekst av E. coli i urinen. Det er rimelig å tolke dette som en oppadstigende infeksjon fra urinblæren. I tillegg til den akutte infeksjonen viser nyrevevet arterier med moderat intimafibrose som ledd i en arteriosklerotisk prosess som sannsynligvis er donatorrelatert. Glomeruli er uten patologiske forandringer. Det er ikke funn av avstøtningsreaksjon – da ville det foreligge omfattende interstitielt lymfocyttinfiltrat (T-celler) som griper over på tubuli med lymfocytter basalt i epitellaget. VIII-9 Sykehistorie 55 år gammel overvektig mann som har vært behandlet for høyt blodtrykk i noen år. For halvannet år siden ble det diagnostisert diabetes type II, hans kreatinin var da 95 mmol/L. Nå har blodtrykket økt til tross for behandlingen og kreatininet har økt til 160 mmol/L. Det er ikke hematuri eller proteinuri. Pasienten opplyser at han har brukt en del Paracet og Ibux på grunn av ryggbesvær de seneste månedene. Det tas nålebiopsi fra nyren for å klarlegge grunnen til nyresvikten. Studer snittet fra nålebiopsien – hvilke deler av nyreparenchymet er patologisk forandret og hvilke typer av patologiske forandringer foreligger? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Alle komponenter av nyreparenchymet er affiserte, men i varierende grad. I størst grad er glomeruli patologisk forandrete. Det foreligger en klar utvidelse av mesangiumområdene og utvidelsen har ofte en knutet struktur med liten eller ingen mesangiecelleøkning. Mesangiecellene er ofte lokalisert til ytterkanten av den økte mesangiale matriksen. Enkelte kapillærslynger er fortykkete. Det ses også helt arromvandlete glomeruli, såkalt global sklerose. Tubuli viser områder med atrofi i form av redusert lumen og fortykket basalmembran. Interstitielt ses områder med fibrose, men kun minimal fokal betennelse. Små arterier er nærmest upåfallende, men arteriolene viser hyalin lavgradig veggfortykkelse (hyalin arteriolosklerose). Den knutete utvidelsen mesangiumområdene (nodulær glomerulosklerose) er en typisk, men ikke diagnostisk forandring for diabetisk nefropati. Ved at andre årsaker kunne utelukkes i dette tilfellet, ble diagnosen diabetisk nefropati. Læringsutbytte Du skal kunne kunne gjenkjenne de typiske vevsforandringene ved diabetisk nefropati. VIII-10 Sykehistorie 63 år gammel mann kommer til lege på grunn av tiltagende vannlatningsbesvær utviklet over flere måneder. Han må nå opp for å late vannet flere ganger om natten, det er dårlig trykk på strålen og ofte tar det tid før vannlatningen kommer i gang. Han er for øvrig i god form uten særlige helseplager. Ved undersøkelsen finner legen en moderat forstørret prostatakjertel med et område med hard konsistens baktil. Pasienten henvises til urologisk avdeling ved sykehuset der det etter videre utredning gjøres total prostatektomi. Studer snittet som omfatter en sektor av den fjernede prostatakjertelen. Hvilke typer av histopatologiske forandringer foreligger? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Snittet viser prostatavev med tumorvekst. Tumor oppbygges av overveiende dårlig avgrensede, delvis sammenflytende mindre kjertler. Sammenlignet med ordinært prostatavev er kjernene forstørrede og mengden cytoplasma redusert. Tumorvevet mangler de basale cellene som sees i ordinært prostataepitel. Kjernene i tumorvevet har et løsmasket kromatin og mange har en liten, men tydelig nukleol. Det forekommer en del apoptoselegemer i tumor, men mitoser er vanskelig å finne. I periferien av kjertelen sees i flere områder perinevral tumorvekst. Snittet viser adenokarsinom i prostata. Denne svulstformen graderes i henhold til Gleason-systemet hvor avvik fra normal kjerteldannelse graderes i en 5-gradig skala, der grad 1 representerer de mest veldifferensierte og grad 5 de minst differensierte. De 2 mest dominerende mønstre innenfor tumor graderes og summeres. Denne svulsten ble gradert som 4+3=7 tilsvarende en middels høyt differensiert cancer i det vanlige graderingssystemet. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og malignitetskriterier samt kjenne igjen adenokarsinom i prostata. IX BETENNELSER OG SVULSTER I GASTROINTESTINALKANALEN Akutte betennelser forårsaket av bakterier eller virus er meget vanlig i gastrointestinalkanalen, særlig de som affiserer tynn- og tykktarm. En annen gruppe av betennelser er de kroniske og immunmedierte. Gastrointestinalkanalen er ofte utgangspunkt for tumorutvikling om enn sjelden i tynntarm. Kurssnittene illustrerer ulike mønstre av kronisk betennelse i munnhule, tynn- og tykktarm samt benigne og maligne tumores fra ulike avsnitt av gastrointestinalkanalen. IX-1 Lichen planus i munnslimhinne Sykehistorie 57 år gammel mann som oppsøker tannlegen på grunn av en kløende forandring på innsiden av venstre kinn. Symptomene har vart i 3-ukers tid. Tannlegen finner en velavgrenset, gråhvit slimhinneforandring med største diameter 1,3 cm. Overflaten er uregelmessig og trådaktig. Forandringen skjæres bort i lokalbedøvelse. Spørsmålsstilling på rekvisisjonen som følger preparatet til Avdeling for patologi: Lichen planus? Levkoplaki? Studer slimhinnebiopsien – hvilken del av slimhinnen er patologisk forandret og hvilken type av patologisk forandring foreligger? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar De patologiske forandringene omfatter både epitelet og underliggende stroma. Epitelet viser en modningsforstyrrelse der den normale modningen med tap av fargbarhet i cytoplasma uteblir; cytoplasma er sterkt eosinofil i hele epiteltykkelsen. På overflaten ligger et lag av sterkt fargbare lameller, de representerer keratin og fenomenet kalles hyperkeratose. Epitelcellekjernene derimot, modner på en tilnærmet normal måte ved at de blir mindre når cellene nærmer seg overflaten for så å forsvinne helt. Grensesonen mellom epitellag og underliggende stroma viser betydelige patologiske forandringer. Grensen er uskarp med tunger av relativt sammenhengende epitel som går ned i stroma; disse tungene beskrives som at de danner sagtannsmønster. Basale deler av epitelet er invadert av lymfocytter og makrofager som skader basalcellene. Det ses rester av basalceller i form av eosinofile apoptotiske eller fibrillære legemer. Tungene av epitel som vokser ned i stroma er reaksjon på skaden. Betennelsesinfiltratet i underliggende stroma består alt vesentlig av lymfocytter og makrofager; det er også en del nydannede kapillærer med forstørrete endotelceller. Fordi betennelsesinfiltratet er begrenset til en sone under epitelet beskrives det ofte som båndformet. Forandringene er typiske for lichen planus. Differensialdiagnosen levkoplaki (betyr hvit flekk) som foreslått av kliniker er en premalign tilstand med epiteldysplasi. Det foreligger ikke her (sammenlign med snitt V-3). Læringsutbytte Du skal kunne kunne gjenkjenne de typiske vevsforandringene ved kronisk betennelse med cytoplasmatisk modningsforstyrrelse i plateepitelkledd slimhinne og drøfte differensialdiagnosen mot premalign forandring/dysplasi. IX-2 Pleomorft adenom i parotis Sykehistorie 60 år gammel kvinne som de seneste månedene har merket en smertefri kul på kinnet foran venstre øre. Den har langsomt blitt større og hun går til fastlegen og spør henne om hun tror det kan være noe farlig. Fastlegen undersøker pasienten og finner en fast elastisk tumor som synes velavgrenset og sannsynligvis lokalisert til glandula parotis. Fastlegen informerer pasienten om at dette må undersøkes nærmere og pasienten henvises til øre-,nese-, halsavdelingen på sykehuset. Utredningen konkluderer med at pasienten bør få fjernet tumor og det utføres derfor en parotidektomi. Operasjonspreparatet sendes til histopatologisk undersøkelse med spørsmål om malignitet. Studer snittet fra tumor og beskriv de ulike komponentene som tumor består av. Hvilken type spyttkjerteltumor er dette? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Snittet omfatter del av tumor og tilgrensende normalt spyttkjertelvev. Tumor er velavgrenset og omgitt av en inkomplett bindevevskapsel. Tumor har to hovedkomponenter: En epitelial komponent og mesenchymal/bindevevs- komponent. Den epiteliale komponenten danner strenger og drag med tendens til kjerteldannelse. Kjernene er rundovale og gjennomgående små med lett variasjon i form og størrelse. Cellene har sparsom mengde eosinofil cytoplasma. Den mesenchymale komponenten består av et myksoid (slimaktig) stroma som ligner brusk. (Ekte brusk kan forekomme i denne type tumor, men er ikke tilstede her). Stromacellene er langstrakte, fibroblastlignende, enkelte steder stjerneformede. Det er ikke sett mitoser i noen av vevskomponentene. Dette er et eksempel på den vanligste spyttkjerteltumoren, nemlig pleomorft adenom. Dette er i utgangspunktet en benign tumor, men den kan residivere og i sjeldne tilfeller utvikle seg til en malign tumor. Læringsutbytte Du skal kunne beskrive de ulike vevskomponentene i tumor og kjenne igjen den som pleomorft adenom. IX-3 Adenokarsinom i ventrikkelslimhinne Sykehistorie 83 år gammel mann, tidligere frisk, som kommer til legen på grunn av magesmerter. Pasienten har i løpet av de siste par måneder gått ned 3 kg i vekt, kjent seg trøtt og hatt dårlig matlyst. I perioder har han også vært kvalm og ved et par anledninger har han kastet opp kaffegrut-lignende mageinnhold. Han har også merket at avføringen av og til har vært svart. Ved røntgenundersøkelse av magesekken fant man et 3 cm stort sår på curvatura major-siden som ble bekreftet ved endoskopi. Biopsier fra sårkanten ga mistanke om malignitet, og man bestemmer seg for å gjøre en ventrikkelreseksjon a.m. Billroth II. Spørsmålsstilling på rekvisisjonen som følger preparatet til Avdeling for patologi: Ventrikkel-ulcus? Cancer? Studer snittet fra såret og tilgrensende slimhinne og forsøk å finne svaret på spørsmålene fra kliniker. Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Ved makroskopisk undersøkelse av operasjonspreparatet ble det påvist et 3x2 cm stort sår i slimhinnen med uregelmessige kanter. Kurssnittet omfatter deler av såret og kanten av dette. Oversiktforstørrelse viser at såret går dypt ned i veggen gjennom muskellaget og ned om omkringliggende fett. I høyere forstørrelse ses sårbunnen bestå av nekrotisk vev, cellerester og fibrin. Under sårbunnen er det kollagenrikt bindevev med lavgradig kronisk betennelse. Under deler av såret ses uregelmessige/atypiske kjertelstrukturer med atypisk epitel med celle- og kjernepleomorfi og tap av polaritet. Kjernene har ofte nukleoler. De atypiske kjertelelementene infiltrerer i stroma. Det foreligger således et sårdannende adenokarsinom av intestinal type. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og malignitetskriterier samt kjenne igjen adenokarsinom av intestinal type i ventrikkelslimhinne. IX-4 Ulcerøs colitt Sykehistorie 34 år gammel kvinne med noen måneders aktuell sykehistorie. Hun har ”alltid” vært plaget av såkalt nervøs mage. De siste 3 månedene har hun hatt økende plager med vanntynn diaré med økende frekvens. Hun har kjent seg slapp og trøtt. Medisinsk behandling har vært uten effekt og man bestemmer seg derfor for å gjøre colektomi. Spørsmålsstilling på rekvisisjonen som følger operasjonspreparatet til Avdeling for patologi: Ulcerosa? (=klinikerslang for ulcerøs colitt). Studer biopsien fra colonresektatet – på hvilken måte er slimhinnen patologisk forandret? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Snittet viser sår og pseudopolypp (i slimhinne er en polypp en struktur som hever seg over slimhinnenivå/bukter inn i lumen; en pseudopolypp er ingen ekte polypp fordi den representerer bevart slimhinne omgitt av sår og derfor makroskopisk ser ut som en polypp). Såret viser av tap av mucosa med sårbunn i submucosa. Sårbunnen karakteriseres av blod, fibrin og kronisk betennelse med lymfocytter, sparsomt med plasmaceller og enkelte nøytrofile granulocytter. Betennelsen er begrenset til sårbunnen og øvre del av submucosa. Pseudopolyppen består av colonslimhinne med kraftig betennelse og forstyrret kryptarkitektur med tap av orientering. En del krypter er betydelig dilaterte oh fylt av betennelsesceller, lymfocytter, makrofager, plasmaceller og enkelte granulocytter, i enkelte dilaterte kryper er det også røde blodlegemer og fibrin. Krypter med rikelig med betennelsesceller i lumen kalles kryptabscesser og dette er et typisk funn ved ulcerøs colitt. Når kryptene dilateres blir epitelet avflatet og i flere av kryptene særlig i dypere deler av slimhinnen, har kryptene sprukket og betennelsesinnholdet tømt seg ut i lamina propria. Det foreligger også betennelse i lamina propria utenfor områder der krypter har sprukket. Betennelsen griper over på submucosa og muscularis mucosae er for det meste ødelagt av betennelsen. I dype deler av submucosa er det liten eller ingen betennelse; muscularis proper er uten betennelse liksom serosa/subserosa. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og kjenne igjen forandringene som typiske for ulcerøs colitt. IX-5 Tubulært adenom Sykehistorie 53 år gammel mann som flere ganger har merket blod i avføringen. Forøvrig har han vært frisk, spesielt har han ikke hatt magesmerter eller andre fordøyelsesbesvær før det aktuelle. Ved rektoskopi finner legen en 1,5 cm stor stilket tumor i rektum. Tumor fjernes endoskopisk. Spørsmålsstilling på rekvisisjonen som følger preparatet til Avdeling for patologi: Malignitet? Studer og beskriv slimhinneforandringene og forsøk å finne svaret på klinikerens spørsmål. Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Snittet omfatter stilken (som har trukket seg sammen/foldet seg) og tumor som danner cirka halvparten av snittoverflaten. Typisk for den noe foldete og skråsnittete slimhinnen i stilken er krypter med epitel med høy andel begerceller og små basalt stilte kjerner. Dette er normal rektalslimhinne. Sentralt i området kledd av forøvrig normal rektalslimhinne foreligger en skade med brudd på basalmembranen og forandrede kar – dette representerer området der stilken har blitt brent av. Følges normalslimhinnen langs overflaten nås et område med relativt skarp overgang til patologisk slimhinnestruktur. Dette er et tumorvev som består av uregelmessige krypter og kjertelendestykker (tubulære formasjoner) bygd opp av et epitel med eosinofilt cytoplasma og forstørrede kjerner ofte med tydelig nukleol. Epitelet er celletett og andelen begerceller er til dels sterkt redusert. Kjertelstrukturene ligger tett, men er begrenset av en basalmembran. Det er ikke sett gjennomvekst av lamina muscularis mucosae selv om grensen i noen områder er noe uklar. Ved å følge overflaten av tumor videre kommer man igjen til en relativt skarp grense med overgang til normal colorektalslimhinne. Tumor er en benign kjerteldannende tumor med tubulære formasjoner og klassifiseres som tubulært adenom med moderat dysplasi. Dysplasigraderingen baseres på hvor stor andel av epiteltykkelsen som fylles av kjerner. I og med at tumorvevet på begge sider er omgitt av normal slimhinne er tumor fjernet i fritt vev og pasienten er å regne som helbredet ved det diagnostiske inngrepet – tumor er radikalt fjernet. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og kriterier for at en tumor er radikalt fjernet samt kjenne igjen forandringene som er typiske for tubulært adenom. IX-6 Gastrointestinal stromal tumor Sykehistorie 51 år gammel mann som tidligere har vært stort sett frisk. Siste måned har han ved flere anledninger merket svart illeluktende avføring. Mannen besvimer og det konstateres anemi. Videre utredning med gastroskopi viser i ventrikkelens antrumdel en delvis slimhinnekledd tumor som måler ca. 4 cm i diameter og har blødende kar på deler av overflaten. Tumor fjernes kirurgisk og operasjonspreparatet sendes til histopatologisk undersøkelse med spørsmål om ventrikkelcancer. Studer snittet fra operasjonspreparatet og beskriv slimhinne og tumorvev. Hvilken type vev består tumor av? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Snittet består av en slimhinnekledd tumor. Slimhinnens histologi passer med at tumor var lokalisert i ventrikkelens antrumdel, men den utgår ikke fra slimhinnen. I submucosa sees blødning men ikke infilterende tumorvev. Tumor er velavgrenset og omgitt av en tynn bindevevskapsel. Det er en cellerik tumor oppbygd av bunter og virvler av celler med spolformede til rundovale kjerner. Det er sparsom pleomorfi, men enkelte mitoser forekommer. I tumor sees moderate mengder tynnveggede kar. Lysmikroskopisk foreligger en mesenchymal tumor der leiomyom, schwannom og gastrointestinal stromal tumor er viktigste differensialdiagnoser. Immunhistokjemisk farging for c-KIT var positiv og viser at dette er en gastrointestinal stromal tumor, den vanligst forekommende mesenchymale tumor-typen i abdomen. Læringsutbytte Du skal kunne beskrive histopatologiske særtrekk og drøfte differensialdiagnoser i forhold til de vanligste mesenchymale tumores i gastrointestinaltractus. IX-7 Sykehistorie 52 år gammel mann som har hatt fordøyelsesbesvær i 40 år. Tidligere har pasienten fått diagnostisert cøliaki. Han har nå fortsatte symptomer til tross for behandling med glutenfri kost. Det utføres gastroduodenoskopi med biopsier fra duodenalslimhinnen. Spørsmålsstilling på rekvisisjonen som følger biopsiene til Avdeling for patologi: Totteatrofi? Infeksjon? Studer snittet fra biopsien og forsøk å finne svaret på klinikerens spørsmål. Hvordan kan du vite at dette er en biopsi fra duodenum? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Allerede i oversiktsforstørrelse ses at det foreligger flat tarmslimhinne med ombygd arkitektur. Forekomsten av Brunnerske kjertler viser at biopsien er tatt fra duodenum slik som opplyst på rekvisisjonen. Slimhinnen preges i tillegg til manglende tottestruktur og av krypthyperplasi der grupper av epitelcellene bukter inn i kryptlumen og i noen krypter ses økt mengde mitoser. Videre ses økt mengde lymfocytter i epitellaget både i overflateepitel og kryptepitel. I lamina propria ses et tett betennelsesinfiltrat med lymfocytter, plasmaceller, makrofager og en del eosinofile granulocytter. Bildet er typisk for cøliaki og den mest sannsynlige forklaringen er at pasienten ikke har holdt seg til glutenfri diet. Læringsutbytte Du skal kunne kjenne igjen og drøfte histologiske funn ved cøliaki. IX-8 Sykehistorie 74 år gammel tidligere frisk kvinne som de seneste månedene har merket forandret avføringsmønster. Fra tidligere å ha hatt regelmessig avføring, har hun nå dels vært forstoppet dels hatt diare. Ved et par anledninger har hun sett blod i avføringen. Fastlegen får gjennomført en fekaltest som bekrefter blod i avføringen. Coloskopi viser tumor på overgangen mellom rectum og sigmoideum og svaret på biopsiene tatt ved coloskopien medfører at pasienten blir operert med reseksjon av tumor. Spørsmålsstilling på rekvisisjonen som følger preparatet til Avdeling for patologi: Malignitet? Studer snittet fra tumor og tilgrensende slimhinne - forsøk å finne svaret på klinikers spørsmål. Sammenlign gjerne med foregående snitt (IX-6). Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Snittet omfatter del av normal colon og del av tumor. I lav forstørrelse sees at ca.1/3 av snittet er normal colorektal slimhinne med med relativt skarp overgang til tumorvev. I grenseområdet mellom de to komponentene er colonslimhinnen noe oppflosset og mot lumen sees en del slim. Tumor er oppbygd av uregelmessige kjertelformasjoner og kryptelignende strukturer. Epitelet er cellerikt og i flere områder sees kjerner i hele epiteltykkelsen. Kjernene betydelig forstørrede, de viser moderat pleomorfi og mitoser forekommer frekvent. Tumor infiltrerer gjennom lamina muscularis mucosae, submucosa og dypt ned i lamina muscularis propria. Bildet er typisk for et adenokarsinom i colon og skiller seg vesentlig fra det tubulære adenomet i foregående snitt gjennom den omfattende infiltrasjonen i submucosa og muskellag. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histopatologiske funn og gjenkjenne dette som et adenokarsinom i colonslimhinne. IX-9 Sykehistorie 69 år gammel mann som i flere måneder har følt seg uvel med ukarakteristiske magesmerter. Ved et par anledninger har han observert slim og blod i avføringen. Pasienten henvises til lokalsykehus for coloskopi og ved denne undersøkelsen påvise et 7 cm lang bredbaset polyppøst tumorområde med nærmest sirkumferensiell vekst i øvre rectum. Det taes multiple biopsier som sendes til histopatologisk undersøkelse og resultatet foranlediger at tumor fjernes. Spørsmålsstilling på rekvisisjonen som følger preparatet til Avdeling for patologi: Adenom? Malignitet? Studer snittet som er fra et representativt tverrsnitt gjennom tumor, beskriv de histopatologiske forandringene og formuler et diagnoseforslag. Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Snittet representerer et tverrsnitt gjennom tumor som er fjernet ved submukosal reseksjon. I hver ende av resektatet er det korte segmenter av colorektalslimhinne som viser lett betennelse og artefakter etter diatermi (varmeartefakter). Størstedelen av snittet består av patologisk forandret slimhinne med uregelmessig krypteformasjoner som delvis er villøse (tottelignende) strukturer med meget sparsom mengde stroma sentralt. Disse villøse strukturene strekker seg fokalt nesten fra lamina muscularis mucosae til overflaten. Epitelet er regelmessig sylindrisk med lett forstørrede kjerner som dekker mindre enn 1/3 av epiteltykkelsen. Kjernene viser liten variasjon i form og størrelse. Det er ikke sett gjennomvekst av lamina muscularis mucosae. Dette er et villøst adenom med lavgradig dysplasi og snittet taler for at tumor er radikalt fjernet selv om marginen er liten. Læringsutbytte Du skal kunne kjenne igjen dette som et villøst adenom og drøfte differensialsdiagnoser spesielt hva som skiller denne tumor fra et adenokarsinom. IX-10 Sykehistorie 27 år gammel mann med mer enn 10 års sykehistorie med periodevis opptredende mageknip og løs avføring/diaré uten blodtilblanding. Røntgenologisk påvist sannsynlig mb. Crohn med fortykket tarmvegg og redusert lumen (stenose) i terminale ileum. Siste 3 måneder har pasienten hatt økende symptomer som av behandlende lege oppfattes som stenosesmerter. Man bestemmer seg for å gjøre en ileocøkal-reseksjon. Spørsmålsstilling på rekvisisjonen som følger operasjonspreparatet til Avdeling for patologi: Mb. Crohn? Malignitet? Studer resektatet fra coecum – på hvilken måte er tarmveggen forandret? Virtuell mikroskopi av snittet Kommentar Makroskopisk undersøkelse bekrefter stenose i de 10 mest distale cm av ileum. I coecum var det sårdannelser og snittet er fra en slik sårdannelse. I snittet ses slimhinne av colontype med et sentralt sår. Slimhinnen utenom såret viser lavgradig kronisk betennelse og tap av overflateepitel. I submucosa foreligger fibrose. Sårbunnen er flikete med tendens til sprekkdannelse (fissur) omgitt av tett betennelsesinfiltrat og tap av epiteliale elementer. Såret går ned til muscularis propria. I hele tarmveggens tykkelse ses betennelsesinfiltrater. Disse er ofte knutete oppbygd av celler med eosinofilt cytoplasma og rundovale kjerner med løsmasket kromatin og ofte en tydelig nukleol nær kjernemembranen – dette er aktivert makrofager og knutene er granulomer. Mange granulomer inneholder også flerkjernete kjempeceller og granulomene er omgitt av lymfocytter. Fordi granulomene og betennelsen finnes i alle vegglag klassifiseres betennelsen som transmural. Transmural granulomatøs betennelse er typisk for Mb. Crohn liksom fibrosedannelse. Læringsutbytte Du skal kunne drøfte histologiske funn og kjenne igjen forandringene som typiske for Mb. Crohn.