Prehospital ABCDE

Hensikten med en ABCDE-undersøkelse av en pasient er at pasienten skal undersøkes på en systematisk måte slik at intet viktig blir uteglemt og at man starter med det viktigste først. Forkortelsen ABCDE er engelsk hvor:

Ved ankomst skadestedet vurderer man raskt om skadestedet er trygt både for pasienten og for deg, dvs. om det er fare for at kjøretøy kan komme inn i skadestedet i høy hastighet, at det kan begynne å brenne eller liknende. Vanligvis er dette godt ivaretatt før helsepersonell ankommer skadestedet, men dette er noe som skal vurderes. De aller, aller fleste skadesteder er trygge, men ett unntak er når det er pågående skyting eller bruk av andre våpen. Da kan det være lurt å ha lest gjennom Helsedirektoratets nasjonale prosedyre om nødetatenes samvirke ved pågående livstruende vold (PLIVO).

Pasienten undersøkes etter ABCDE-rekkefølgen. Det er to poenger som det er helt sentralt at undersøkeren følger:

  1. Først når et punkt er ferdig undersøkt og evt. problemer løst går man videre til neste punkt og undersøker dette.
  2. Hvis pasientens tilstand forverrer seg under undersøkelsen reevalueres pasienten ved at du starter ABCDE-undersøkelsen på nytt.

 

 

Prosedyren trinn for trinn

A = Airway

Spørsmålet som skal besvares under A er om det er en fri luftvei fra omgivelsene til pasientens lunger hvor luft potensielt kan passere. Det er altså ikke et spørsmål om pasienten puster eller ikke – en pasient med respirasjonsstans kan ha en helt fri luftvei. Men, motsatt: En pasient som puster helt ubesværet har åpenbart en fri luftvei.

A kan derfor avklares raskt hos en pasient som er ubesværet respiratorisk. Den vanligste årsaken til en helt eller delvis ufri luftvei hos bevisstløse pasienter er at tungen glir bakover og obstruerer luftveien. Tiltak for å løse dette problemet på er kjevetak, hakeløft eller nedsettelse av en svelgtube. Avhengig av situasjonen kan sideleie eller traumesideleie være aktuelt.

I de alvorligste tilfellene vil det være aktuelt å sikre luftveien ved at pasienten blir endotrakealt intubert. En sikret luftvei har per definisjon en cuffet tube i trakea og denne kan enten være ført inn via nesen (nasotrakelat), munnen (orotrakealt) eller via en kirurgisk luftvei.

Blod, oppkast eller andre fremmedlegemer kan helt eller delvis obstruere luftveien. Høres det surkling så indikerer dette at det er væske som er skyld i pasientens luftveisproblem og da kan det være på sin plass å suge luftveien med et sug for å fjerne denne væsken.

Beskyttelse av cervikal-columna hører også til under ”A” hvis nakkeskade ikke kan utelukkes. Dette kan gjøres ved at en hjelper passer på nakken slik at unødvendige og brå bevegelser unngås. Et alternativ er å sette på en nakkekrage.

Når evt. luftveisproblemer har blitt tilfredsstillende løst fortsetter undersøkelsen av pasienten under neste punkt som er:

B = Breathing

Puster pasienten? Som oftest er det meget lett å avgjøre dette, men tidvis kan det by på utfordringer. Legg øret mot pasientens munn eller hold hånden din foran pasientens munn. Kjenner du varmen og luftstrømmen når pasienten puster? Husk at hvis du har en pasient som er bevisstløs og som ikke puster (normalt) så sier HLR-algoritmen at du skal starte med hjertelunge-redning (HLR).

Som kjent så puster man med lungene som ligger i thorax og under ”B” undersøkes derfor denne regionen av kroppen ved de vanlige metodene: Inspeksjon, palpasjon, auskultasjon og perkusjon.

Inspisér thorax. Er det synlige skader og sår? Er det sidelike respirasjonsbevegelser? Hva er respirasjonsfrekvensen? Hvordan er pustemønsteret?

Palpér thorax. Kjenner du noe patologisk? Er det subkutant emfysem (som føles som kram snø under fingrene dine)? Angir pasienten smerte eller grimaserer pasienten under palpasjonen?

Auskultér thorax. Er det sidelike respirasjonslyder? Hvis ikke: Vurdér om det kan være snakk om en pneumothorax som kan kreve umiddelbar trykkavlastning. Det er primært volumet av respirasjonslydene som er interessant i en akutt situasjon, men i en gitt setting er det relevant å lytte etter fremmedlyder av alle slag.

Perkutér thorax. Dette er en undersøkelse som har lite verdi i en akutt situasjon utenfor sykehus, men den kan evt. benyttes til å differensiere mellom en pneumothorax (hvor det er en hul lyd ved perkusjon) og hematothorax (hvor det er en dempet lyd ved perkusjon).

Hvis det nødvendige utstyret er tilgjengelig så måles oksygenmetningen (som forteller hvor stor prosentandel av hemoglobin-molekylene som er har oksygen bundet til seg) under dette punktet.

Når evt. problemer knyttet til punkt B har blitt tilfredsstillende løst fortsetter undersøkelsen av pasienten under neste punkt som er:

C = Circulation

Undersøk pasienten fra topp til tå etter ytre blødninger. Palpér begge lår – kjennes de normale ut? Eller er et eller begge lår unaturlig stramt? Gjør det samme med pasientens overamer. Stopp evt. ytre blødninger. Tell pasientens puls – vanligvis gjøres dette over a. radialis, men hvis pulsen er fraværende her sjekkes det om pulsen er palpabel i a. femoralis eller a. carotis. Er pulsen regelmessig? Hvordan er pulsfylden?

Kjenn på hudkvaliteten – er pasienten varm eller kald? Klam eller tørr? Sjekk kapillærfylningen (klem hardt på pasientens panne eller sternum i fem sekunder – da avblekes huden. Får den avblekede huden tilbake sin normale farge på under to sekunder ansees kapillærfylningen å være normal).

Under ”C” så fokuseres det spesielt på abdomen ved de vanlige metodene: Inspeksjon, palpasjon, auskultasjon og perkusjon.

Inspisér abdomen. Er det noe tegn til blødning eller annen patologi?

Palpér abdomen. Er buken normalt bløt eller stram eller endog bretthard? En stram buk kan etter et traume tyde på at peritoneum er irritert, men en pasient kan også ha en blødning i et abdominal-organ uten at buken er stram.

Auskultasjon og perkusjon av abdomen er mindre aktuelt ved traumer, men kan være relevante undersøkelsesteknikker ved medisinske tilstander.

Hvis det nødvendige utstyret er tilgjengelig måles blodtrykket under ”C” og treavlednings-EKG kobles opp.

Ved mistanke om alvorlig skade eller sykdom legges det inn to grove venekanyler på dette tidspunktet og det vurderes om man skal starte væskeinfusjon.

Det er omdiskutert om bekkenet skal undersøkes eller ikke i denne fasen. Grunnen til dette er at manipulering av et skadet bekken kan forverre en evt. blødning. Samtidig kan en pasient ha en ustabil bekkenfraktur som man ikke greier å diagnostisere ved å rugge på bekkenet. Det kan således være et godt råd å anvende en bekkenslynge for å stabilisere en evt. bekkenfraktur uten at bekkenet manipuleres hvis pasienten har gjennomgått et traume som kan forårsake en slik skade.

Husk at pasientens rygg også skal undersøkes og dette gjøres ved en log-roll som krever flere personer:

  1. En person som er i hodeenden og passer på pasientens nakke og det er denne personen som leder snuingen
  2. Helst tre personer som med kryssede hender forsiktig vender pasienten over i sideleie på lederen kommando
  3. En person som inspiserer og palperer pasientens ryggside. Inne på sykehus kan rektaleksplorasjon gjøres ved indikasjon på dette tidspunktet, men prehospitalt vil det ikke være indikasjon for dette.

Når evt. problemer knyttet til punkt C har blitt tilfredsstillende løst fortsetter undersøkelsen av pasienten under neste punkt som er:

D = Disability

Under ”D” sjekkes pasientens neurologiske status. Vurdér pasientens pupiller. Reagerer pupillene normalt på direkte og indirekte belysning? Hvordan er pupille-størrelsen? Ulike store pupiller (anisokori) kan skyldes ensidig forhøyet intrakranielt trykk, mens to dilaterte pupiller kan skyldes generalisert forhøyet intrakranielt trykk. Knappenålsstore pupiller skyldes normalt opiat-overdose.

Hvor våken er pasienten? Dette vurderes enten ved hjelp av Glasgow Coma Scale (GCS) som består av tre komponenter (verbal respons, øyeåpning og motorisk respons). En enklere skala er AVPU-skalen (A=alert, V=pasienten reagerer på tiltale, P=pasienten reagerer på smertestimulering, U=pasienten reagerer ikke på smertestimulering). Det er ikke minst viktig å følge med på om pasientens bevissthetsnivå endres i det tidsrommet du har ansvaret for pasienten.

Hos pasienter som er våkne kan man også vurdere pasientens motorikk ved å be pasienten klemme undersøkeren i hendene og løfte først den ene og deretter den andre underekstremiteten.

Hos pasienter som er våkne vurderes sensibiliteten grovt ved å klemme/stryke pasienten langs overekstremitetene og underekstremitetene og be pasienten angi om berøringen kjennes normal og sidelik ut.

Når evt. problemer knyttet til punkt D har blitt tilfredsstillende løst fortsetter undersøkelsen av pasienten under neste punkt som er:

E = Exposure/Environment

Under dette punktet sjekkes alt som tidligere ikke har blitt sjekket. Hvis pasientens rygg ikke har blitt undersøkt tidligere er dette tidspunktet til å sjekke denne. Kle av pasienten hvis tilstand, tid og sted tillater dette, men husk at det i Norge nesten alltid er fare for utvikling av hypotermi. Sørg når mulig for at pasienten har et pledd eller noe annet å ligge på samtidig som at pasienten dekkes med tepper. 

Kontaktinfo

Kontakt Mårten Sandberg, Luftambulanseavdelingen, hvis du har forslag til endringer i beskrivelsen av prosedyren.