Thorax
Systematisk gjennomgang av et røntgen thorax
Her starter vi med et normalt frontalbilde.
Normalt frontalbilde.
Det finnes en del huskeregler og det finnes forskjellige måter å gå frem på, og det er litt forskjellig hva som tas med. Her er en fullstendig gjennomgang, basert på 1953-utgaven av Schinz: Lehrbuch der Röntgendiagnostik (5. utgave i 7 bind, med bare røntgen). Den tar for seg alt du skal se etter og gjør det helt systematisk.
- Begynn med å se på alt thoraxskjelettet.
Hvor går scapulakantene? Ser du at det lager en stripe over lungene? Står clavicula helt rett? Hvis ikke, så står antagelig pasienten litt skjevt. Se at det ikke er destruksjoner eller frakturer. Ser du alle fasettleddene i ryggen? Ser du processus spinosi? Er ryggen rett? Er det noen skjevheter i rygg, skuldre eller ribben? Finnes det anomalier i skjelettet? På et frontalbilde vil du ikke se sternum fritt fra mediastinum, bare helt oppe i sternoclavicularleddene. - Følg lungenes ytre kontur.
Se etter pleurale fortykkelser (den gang boken ble skrevet var det viktig å se etter tuberkuløs pleuritt), det kan være fortykkelser i forbindelse med både infeksjoner og kreft (eks mesotheliom), eller forkalkede plakk etter gammel tuberkulose, eller asbestose. Se at lungen står i vegg hele veien, og at det ikke er noen pneumothorax. Se at sinus er skarp på begge sider. Ligger det væske der, eller er den kanskje avrundet på grunn av emfysem. Følg diafragmakonturene, de skal være jevne. Høyre ligger ofte litt høyere enn venstre, fordi leveren ligger under på høyre side. Se under diafragma om det kan ligge fri luft der. - Vurder lungeparenchymet.
Når vi sier klare lunger, så mener vi at vi bare ser normalt lungevev og normale strukturer. Her er det også et poeng å vurdere om lungene virker mørke eller lyse. Hvis de er for mørke, så kan de være overeksponerte, altså brukt for mye stråling, er de for lyse, for lite stråler, undereksponerte. Mørke lunger kan også være et tegn på emfysem. Emfysem vil føre til at det blir for mye luft i vevet og lungene vil bli mørkere. Se etter fortetninger av forskjellig slag. Det er mange eksempler på patologi i programmet, her må dere bli kjent med det normale. Lungene har et fint nettverk av små striper, det er en blanding av arterier, vener og bronchier. Det blir litt lysere mot basis, fordi lungene her har større masse og dermed inneholder mer vev med flere kar. Se at du ser bronchier inn mot hovedbronchiene og trachea. I de store bronchiene er det så mye luft at du kan se dem fra annet vev. - Gå gjennom store kar, mediastinum og hjerte.
Nå har du fulgt trachea opp til halsen. Den skal ligge i midtlinjen, men legg merke til en liten forskyvning mot høyre like før delingen. Her blir den litt påvirket av aortabuen og hovedbronchiene til høyre lunge gjør så vidt litt mer av seg. Se etter om det er noen form for fortykkelse i craniale deler av mediastinum. Det kan være lymfeknuter, et thymom, eller andre forandringer. Se den lille bulken der hvor aortabuen kommer opp og vender litt mot venstre før den snur nedover. Dette er et ungt, friskt menneske, hos eldre vil dere ofte se aorta tydeligere. Følg aorta i caudal retning. Den ligger overprojisert over ryggraden slik at den er vanskelig å se. Like caudalt for aortabuen på venstre side ser dere lungearteriene. Det er likt på begge sider, men viser tydeligst på venstre. Litt caudalt for lungearterienes utløp kommer lungevenene inn. De kraftige venene som ligger medialt, bilateralt, er venene fra underlappene. Vurder hele mediastinum og se at det ikke er breddeforøket. Se på hilus og se at de har et normalt utseende. Dersom det finnes hilusglandler, så vil de ligge slik at hilus vil virke stort, kraftig og romoppfyllende uten at dere greier å se de enkelte glandlende i hilus. - Vurder hjertet ut fra form og størrelse.
Formen skal være som vist på dette bildet. Hvis det er væske i pericard, kan det få en «teltfasong» og med langvarig høyt blodtrykk, kan venstre ventrikkel vokse og få en «støvelfasong». På sitt bredeste skal hjertet måle mindre enn halvparten av tverrsnittet av begge lunger og hjertet. På basis av hjertet ligger det en liten fettpute. Hvis dere ser luft under hjertet, eller tydelig foran og bak hjertet på sidebildet, er det sannsynligvis uttrykk for emfysem. Hjerte vil da virke lite og midtstilt. Dette er et projeksjonsfenomen.
Og så sidebilde. Det er mindre å se, men verre å tolke.
Vi går frem på samme måte som for frontalbilde, og går gjennom de forskjellige strukturene i «ordnet rekkefølge».
Normalt sidebilde.
- Skjelettet.
Når vi ser på konturene her, for å se på skjelettet, så ser vi nå columna tydelig. Den blir «mørkere» jo lenger caudalt vi kommer. Dette fordi det blir mer luft og mindre bløtvev å komme gjennom for røntgenstrålene. Cranialt ser dere begge scapulakantene og dere ser aremene. De projiseres delvis over øvre thorax. Fortil kan vi nå se sternum. Her kan vi også se tydelig at det er en ung kvinne. Ribbene går skrått nedover. - Lungens ytre kontur.
Dere ser tydelig skarpe sinus, både foran og bak. På grunn av overprojeksjon av skjelettet, er det vanskeligere å følge lungene hele veien rundt. Delvis er de også overprojisert over hverandre. På basis ser vi tydelig diafragmakonturene. - Lungeparenchymet.
Vurderingen av lungeparenchymet blir den samme som for frontalbildet. Her kan det også være mulig å se lappespaltene, men det krever både godt bilde og god skjerm. På bildet under ligger det litt væske i lappespaltene, så derfor viser de bedre. Legg merke til om det ligger luft foran hjertet og om det ligger for mye luft bak hjertet, dette kan være tegn på at pasienten har emfysem. - Store kar, mediastinum og hjerte.
Hjertet, store kar og mediastinum ligger overprojisert over hverandre. Helt mot basis ser dere hjertekonturen og konturen av v cava inferior «klippe» over hverandre. Hilus blir den hvite «klumpen» hvor alle de sentrale karstrukturene ligger projisert over hverandre. Hvis det finnes hilusglandler, vil hilus virke kraftigere. Det er også tilfelle ved lungestuvning hvor alle karene blir kraftigere. Gjør en vurdering om dere ser for mye karstrukturer, det vil være uttrykk for stuvning. - Hjertets form og størrelse.
Et normalstort hjerte på et normalt lungebilde, vil ligge an mot sternum ventralt. Posteriort så skal vena cava inferior og hjertet krysse hverandre ved diafragma.
Bildet nedenfor, hvor det er patologi som vi kommer tilbake til senere, er tatt med her for å vise grensene mellom lungelappene. På et normalbilde er de normalt lite eller ikke synlige, men i dette tilfellet er det litt væske i lappespaltene slik at de kan ses delvis. Spaltene rundt høyre midtlapp vises tydelig (▬). Spalten mellom overlappen og underlappen på høyre side er ikke så god å se, men kan følges et lite stykke (▬). Lappespalten mellom underlapp og overlapp på venstre side (v. lunge har bare 2 lapper) vises tydelig fra basis og opp til hilus, deretter ses den ikke (▬).
Klikk på knappen til høyre for bildet for å slå av og på hjelpelinjene.
