Empty Use: setheader(no|en,rooturl,roottopic,subtopic,emailcontact,telephone)

HEPATITT B

  • Hepatitt B-virus er et DNA-virus som hovedsakelig smitter via blod og seksuell kontakt.
  • Kan medføre akutt hepatitt, kronisk inaktiv bærertilstand og kronisk hepatitt med påfølgende leverskade.
  • Infeksjon ervervet i voksen alder er ofte selvbegrensende, mens infeksjon ervervet perinatalt eller i tidlig barndom kan medføre kronisk infeksjon.
  • Diagnostiseres ved påvisning av antigener og antistoffer i blodet (se nedenfor)
  • Behandling varierer ut fra sykdomsgrad
  • Mulige komplikasjoner er levercirrhose, dekompensert leversvikt og utvikling av hepatocellulært carcinom

Her kommer en tabell med definisjon på de ulike stadiene. De enkelte anitgenene/antistoffene blir omtalt mer detaljert under "Etiologi" og "Diagnostikk". 1,9

8 AKUTT HEPATITT B
Infeksjon i leveren som varer < 6 mnd.

KRONISK HEPATITT B
Kronisk nekroinflammatorisk sykdom av leveren forårsaket av persisterende hepatitt B-virus. Deles i HBeAg-positiv og HBeAg-negativ kronisk hepatitt B. Konstant eller konfluerende forhøyet ALAT og signifikant viremi (HBV DNA> 2000 IU/ml).

INAKTIV HBsAg BÆRER
Persisterende HBV- infeksjon uten signifikant, pågående nekroinflammatorisk sykdom

RESOLVED HEPATITT B
Tiligere HBV-infeksjon uten videre virologiske, biokjemiske eller histologiske tegn på aktiv infeksjon

AKUTT FORVERRING/OPPBLUSS AV HEPATITT B
Intermitterende økning av aminotransferaser til >10 x øvre ref.område og mer enn 2x baselineverdien

REAKTIVERING AV HEPATITT B
Ny runde med aktiv nekroinflammatorisk sykdom hos en person som er inaktiv HBsAg-bærer eller med "resolved hepatitt". (se over)

HBeAg CLEARANCE
Tap av HBeAg i tidligere HBeAg-positiv person

HBeAg SEROKONVERSJON
Tap av HBeAg og deteksjon av anti-HBe antistoff

EPIDEMIOLOGI

  • Over 350 millioner mennesker er infisert med HBV
  • I Norge: 10-15 000 kroniske bærere 12

ETIOLOGI

  • Hepatitt B-virus er et lite, ufullstendig dobbeltkjedet DNA-virus som overføres parenteralt
  • 8 ulike genotyper, hvorav noen typer har bedre respons på behandling
  • HBV-genomet:
    HBcAg: nukleokapsid som inneholder kjerneantigenet
    HBsAg: overflateantigenet som utgjør en kappe rundt HBcAg
    HBeAg: et segment av HBcAg produserer HBeAg, som er forbundet med virusreplikasjon og høy sykdomsaktivitet
    DNA polymerase revers transkriptase er målet for den antivirale behandlingen 12

PATOGENESE
HBV er ikke i seg selv celleskadelig. Leverskaden skyldes vertens immunrespons mot infiserte hepatocytter. 12

SMITTE

  • Mennesket er den eneste smittekilden
  • Inkubasjonstid 1-4 måneder
  • Blod, seksuell smitte og injiserende stoffmisbruk er de viktigste smittemåtene
  • Personer med akutt hepatitt eller som er i inkubasjonstiden er smittefarlige så lenge HBsAg finnes i blodet
  • Pas. er minst smittsom når disse markørene ikke lenger kan påvises og man samtidig kan påvise anti-HBe
  • Stikk fra hepatitt B-infisert nål gir 20-30 % risiko for infeksjon 12


MOR-BARN SMITTE:

  • Maternell smitte til barn ved fødsel og i nyfødtperioden er den viktigste årsaken til kronisk infeksjon
  • Dersom mor er HBsAg-positiv og HBeAg-positiv, og det ikke gis profylakse, er risikoen for at barnet får en perinatal HBV-infeksjon 70-90 %
  • Hvis et barn er infisert ved fødselen, er det ca. 90 % risiko for at barnet blir en kronisk bærer av HBV.12

RISIKO FOR KRONISK INFEKSJON
Nyfødte og barn < 1 år- 90 %
Barn 1-5 år- ca. 30 %
Barn >5 år og voksne- ca. 2 %

DIAGNOSTIKK

Hepatittdiagnosen bekreftes ved påvisning av HBsAg. Påvisning av anti-HBs-antistoff indikerer at sykdommen er over og at pasienten er immun mot reinfeksjon eller er vaksinert.*

AKUTT INFEKSJON

  • Subklinisk hos de fleste
  • Prodromalsymptomer: slapphet, trøtthet, feber, nedsatt matlyst, vekttap, vedvarende verking, magesmerter, leddsmerter, diaré
  • Ikterisk fase: mørk urin, lys avføring, ikterus
  • Ekstrahepatiske manifestasjoner: myalgi, leddsmerter, elveblest
  • Symptomer på akutt sykdom går tilbake i løpet av 1-3 måneder, men noen kan oppleve langvarig slapphet

KRONISK INFEKSJON

  • Defineres som HBsAg+ i mer enn 6 mnd.
  • Kan være alt fra asymptomatiske bærere til pas.med mange komplikasjoner (se under)
  • Ulike stadier av infeksjonen
  1. stadium: høye verdier av HBV, DNA og HBeAg
  2. destruksjon av HBV-infiserte celler og forhøyede transaminaser
  3. anti HBe positiv
  4. HBsAg forsvinner igjen og HBV DNA ikke påvisbar, reaktivering/reinfeksjon uvanlig

FUNN
Ofte asymptomatisk infeksjon!

  • øm hepatomegali (70 %) eller splenomegali (20 %)
  • ikterus
  • lymfadenopati og urtikaria
  • ascites
  • tegn på leversvikt (palmart erytem, spider naevi)
  • feber/frysninger
  • smerter øvre kvadrant
  • asterixis (skjelvinger i hendene) 5

SUPPLERENDE UNDERSØKELSER

Biokjemiske prøver

  • Hb, SR, leukocytter, bilirubin, ALP, GT, ASAT, ALAT, INR, albumin
    -Transaminaser: verdiene stiger 1-2 uker før ikterus og kan bli betydelig forhøyet
  • Bilirubin: sjelden høy
  • Mild anemi og relativ lymfocytose er vanlig
  • Mer alvorlig sykdom gir økt protrombintid og nedsatt albumin

Serologi

AKUTT HEPATITT B- INFEKSJON

Forløp ved akutt hepatitt-B infeksjon
  1. I starten er HBsAg positiv; betyr at det er virus til stede og dermed smittefare. Kan ikke skille akutt/kronisk infeksjon ved å se på kun HBsAg.
  2. Første antistoff som dannes er anti-HBC (IgM). Det kan være til stede i 6 mnd.
  3. Etter hvert synker IgM anti-HBC og IgG anti-HBC tar over. Holder seg positivt livet ut.
  4. Til slutt dannes anti-HBs og da er infeksjonen bekjempet
    (Legg merke til at det er et vindu mellom HBsAg og anti HBsAg. I denne perioden brukes anti HBC (IgM) for å diagnostisere akutt hepatitt)

KRONISK HEPATITT B- INFEKSJON

Forløp ved kronisk hepatitt-B infeksjon
  1. HBsAg øker først. Forskjellen fra akutt infeksjon, er at HBsAg holder seg på et høyt nivå hele veien, og det dannes IKKE anti-HBs
  2. Hvis HBsAg er til stede etter 6 mnd, kaller man det kronisk infeksjon
  3. anti- HBc (IgG) er til stede livet ut
  4. HBeAg og anti HBe brukes for å følge sykdomsaktivitet. Hvis HBeAg er til stede, er det stor smittefare, mens når anti HBe dannes er det oftest snakk om en mildere form for kronisk hepatitt

OPPSUMMERING: VED MISTANKE OM HEPATITT B, rekvirer:

  • HBsAg, Anti-HBc og Anti-HBs i serum

og

  • HBV- PCR i plasma (monitorere klinisk forløp/terapirespons)

HBsAG, Anti-HBs og Anti-HBc- OPPSUMMERING

HBsAg

Anti-HBs

Anti-HBc

Mottagelig for smitte

neg

neg

neg

Akutt infeksjon

pos

neg

pos

Kronisk infeksjon (bærerskap)

pos

neg

pos

Immunitet etter infeksjon

neg

pos

pos

Immunitet etter vaksinasjon

neg

pos

neg

Usikker status*

neg

neg

pos

*Når kun anti-HBC er økt og pasienten verken har HBsAg eller anti- HBs, kan forklaringen være at

  1. infeksjonen er i vindusperioden mellom HBsAg og anti- HBs
  2. anti-HBs har blitt lav fordi det er mange år siden den akutte infeksjonen
  3. HBsAg har blitt lav fordi den kroniske infeksjonen har vart så lenge

HBV DNA

  • Måles for å kunne tallfeste HBV-replikasjon og se om pasienten er kandidat for antiviral terapi
  • Indikasjoner for terapi er basert på tilstedeværelse av aktiv leversykdom og høyt HBV DNA-nivå.

BIOPSI
Hos pasienter > 40 år med signifikant viremi og normal eller kun lett forhøyet ALAT er biopsi godt indisert. 13

DIFFERENSIALDIAGNOSER

  • Hepatitt A
  • Hepatitt C
  • Hepatitt D
  • EBV- hepatitt
  • Toksisk/medikamentell hepatitt
  • Flere andre virus som gir hepatitt 1

6 OPPSUMMERT: EVALUERING AV PASIENTER MED KRONISK HBV-INFEKSJON

  1. Anamnese og klinisk undersøkelse
  2. Lab-tester (full blodcelletelling, leverprøver og protrombin-tid)
  3. Måle HBV DNA og HBeAg/anti-HBe
  4. Utelukke koinfeksjon med HCV, HDV og HIV hos risikopasienter
  5. Screene for alfa-føtoprotein med tanke på hepatocellulært carcinom
  6. Vurdere fibroscan, ultralyd og biopsi

BEHANDLING

  • Ved akutt hepatitt gis vanligvis kun støttende behandling.
  • Ved fulminant hepatitt eller leversvikt gis nukleosid/nukleotidanalog (f. eks tenofovir)
  • Ved fulminant hepatitt og leversvikt vurderes også levertransplantasjon
  • Ved kronisk hepatitt er det primære målet er å oppnå vedvarende suppresjon av virusreplikasjonen for derved å forhindre utvikling av cirrhose og hepatocellulært carcinom. Vanskelig å behandle! Pasienten blir sjelden virusfri. 12

Internasjonalt endres ofte kriteriene for behandling av kronisk HBV, men disse tre faktorene er viktige:

  1. Positiv test for HBeAg
  2. HBV DNA forhøyet
  3. ALAT forhøyet

Indikasjoner for behandling

  • Hurtig forverring av leverfunksjon
  • Dekompensert cirrhose: ascites, encefalopati, blødninger pga. portal hypertensjon
  • Kompensert cirrhose
  • Pasienter med HBV som trenger immunsuppresjon eller kjemoterapi pga. kreft
  • Barn til HBsAg-positive mødre
  • Immun-aktiv fase hvor serokonversjon ikke har kommet innen ca. 40-års alder

EGENBEHANDLING
Anbefaler pasientene totalavhold fra alkohol.

MEDIKAMENTER
I behandlingen brukes enten peginterferon-alfa eller nukelosidanalogene entecavir eller tenofovir.
Målet med behandlingen er at HBV DNA skal bli ikke-detekterbart i plasma

  • Nukleosidanaloger: Beskjedne bivirkninger og kan brukes til pasienter med cirrhose. Bedre responsrate enn interferon. Gir økt overlevelse og reduserer risikoen for hepatocellulært carcinom. Problemet med behandlingen er resistensutvikling.
  • Peginterferon alfa: Virker immonmodulerende, antiproliferativ og direkte antiviral. Responsen er best på pasienter med høye ALAT-verdier og lav virusmengde i blodet.
    --> HBeAg og HBV DNA reduseres hos 30-40 %.
    Problemer med behandlingen er influensaliknende symptomer, trombocytopeni, leukopeni, depresjon, vekttap, utslett, hoste, hypo/hypertyreose m.m.12

FOREBYGGENDE/POSTEKSPOSISJONELL BEHANDLING
Ved smitte er tidlig påvisning og profylakse med hepatitt B-vaksine og hepatitt B-immunglobulin er 85- 95 % effektivt .12

Noen forbehold: Pasienter med høy pre-behandlingsnivå av HBV DNA responderer ikke like godt på interferon, men responderer på nucleosid/tid analog. Det kan ta lengre tid før HBV DNA synker.

KOMPLIKASJONER/PROGNOSE

  • Cirrhose
  • Hepatisk dekompensasjon
  • Hepatocellulært carcinom
  • Ekstrahepatiske manifestasjoner (f. eks polyarteritis nodosa og membranøs glomerulonefritt) 10

PROGNOSE
Ca. 780 000 personer dør hvert år pga. hepatitt B. 650 000 dør av cirrhose og leverkreft grunnet kronisk hepatitt B og 130 000 grunnet akutt hepatitt. 11

FAKTORER SOM PÅVIRKER PROGNOSEN (se tabell under) 10

Klinsk setting
Ved høy alder, hypoalbuminemi, trombocytopeni, splenomegali og hyperbilirubinemi er prognosen dårligere.

Endemiske områder/kronisk hepatitt B
Prognosen er verre i HBV-infiserte pasienter fra endemiske områder og i pasienter med kronisk hepatitt B.
Estimert 5- års risiko er:
kronisk hepatitt--> cirrhose 12-20 %
kompensert cirrhose --> hepatisk dekompensasjon 20-23 %
kompensert cirrhose--> HCC 6-15 %

Ugunstig serologi

  • HBeAG-positiv og høyt serum HBV DNA.
  • Høy HBsAg hos HBeAg-negative/ lav HBV-DNA-pasienter er også assosiert med sykdomsprogresjon.
  • Persisterende høyt HBV DNA-nivå hos pasienter som har vært infisert i mer enn 40 år er assosiert med med økt risiko for cirrhose og hepatocellulært carcinom. Så pasienter som har vært infisert svært lenge, bør få antiviral terapi basert på kun høyt serum HBV DNA.

Kronisk alkoholmisbruk

  • har økt HBV-prevalens
  • aksellerert leverskade og økt risiko for cirrhose og hepatoellulært carcinom

Koinfeksjon med hepatitt C eller D

  • Samtidig infeksjon med HBV og HCV kan gjøre perioden med antigenemi kortere og hindre peak av aminotransferaser. Således dempes leverskaden!
  • MEN, akutt koinfeksjon med HBV og HCV eller akutt HCV på kronisk HBV har også blitt rapportert å øke risikoen for alvorlig hepatitt og fulminant leversvikt. På samme måte kan akutt HBV hos kroniske HCV-pasienter lede til alvorlig hepatitt, eller til clearance av HCV.

REFERANSER

1 UpToDate:
http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hepatitis-b-virus-infection?source=search_result&search=hepatitis+b&selectedTitle=1%7E150 (08.03.15)

2 Forelesning "Infeksiøse hepatitter- Epidemiologi og diagnostikk"- Anne Marte Bakken Kran- Overlege/førsteamanuensis Mikrobiologisk avd, Ullevål, 2012

3 Bilde Akutt hepatitt B
http://www.hivguidelines.org/wp-content/uploads/2013/08/figure-1.-acute-hepatitis-b-virus-infection-with-recovery-typical-serologic-course-08-06-2013.jpg (07.03.15)

4 Bilde Kronisk Hepatitt B
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:ChronicHBVv2.png?uselang=nb (07.03.15)

5 Best practice
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/127.html (07.03.15)

6 http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=GAST%2F62875&topicKey=GAST%2F3642&rank=1%7E150&source=see_link&search=hepatitis+b+treatment&utdPopup=true (13.03.15)

7 http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-natural-history-of-chronic-hepatitis-c-virus-infection?source=related_link (13.03.15)

8 http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=GAST%2F81182&topicKey=GAST%2F3627&rank=1%7E150&source=see_link&search=active+hepatitis&utdPopup=true (15.03.15)

9 http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/127/basics.html (15.03.15)

10 http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-natural-history-of-hepatitis-b-virus-infection?source=machineLearning&search=active+hepatitis&selectedTitle=1%7E150&sectionRank=1&anchor=H2#H1 (15.03.15)

11 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/ (18.03.15)

12 NEL
https://vpn2.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F79727472756E61716F62786E2E6162++/mage-tarm/tilstander-og-sykdommer/lever/hepatitt-b-2297.html (08.03.15)