HEPATITT B
|
Her kommer en tabell med definisjon på de ulike stadiene. De enkelte anitgenene/antistoffene blir omtalt mer detaljert under "Etiologi" og "Diagnostikk". 1,9
8 AKUTT HEPATITT B |
KRONISK HEPATITT B |
INAKTIV HBsAg BÆRER |
RESOLVED HEPATITT B |
AKUTT FORVERRING/OPPBLUSS AV HEPATITT B |
REAKTIVERING AV HEPATITT B |
HBeAg CLEARANCE |
HBeAg SEROKONVERSJON |
EPIDEMIOLOGI
- Over 350 millioner mennesker er infisert med HBV
- I Norge: 10-15 000 kroniske bærere 12
ETIOLOGI
- Hepatitt B-virus er et lite, ufullstendig dobbeltkjedet DNA-virus som overføres parenteralt
- 8 ulike genotyper, hvorav noen typer har bedre respons på behandling
- HBV-genomet:
HBcAg: nukleokapsid som inneholder kjerneantigenet
HBsAg: overflateantigenet som utgjør en kappe rundt HBcAg
HBeAg: et segment av HBcAg produserer HBeAg, som er forbundet med virusreplikasjon og høy sykdomsaktivitet
DNA polymerase revers transkriptase er målet for den antivirale behandlingen 12
PATOGENESE
HBV er ikke i seg selv celleskadelig. Leverskaden skyldes vertens immunrespons mot infiserte hepatocytter. 12
SMITTE
- Mennesket er den eneste smittekilden
- Inkubasjonstid 1-4 måneder
- Blod, seksuell smitte og injiserende stoffmisbruk er de viktigste smittemåtene
- Personer med akutt hepatitt eller som er i inkubasjonstiden er smittefarlige så lenge HBsAg finnes i blodet
- Pas. er minst smittsom når disse markørene ikke lenger kan påvises og man samtidig kan påvise anti-HBe
- Stikk fra hepatitt B-infisert nål gir 20-30 % risiko for infeksjon 12
MOR-BARN SMITTE:
- Maternell smitte til barn ved fødsel og i nyfødtperioden er den viktigste årsaken til kronisk infeksjon
- Dersom mor er HBsAg-positiv og HBeAg-positiv, og det ikke gis profylakse, er risikoen for at barnet får en perinatal HBV-infeksjon 70-90 %
- Hvis et barn er infisert ved fødselen, er det ca. 90 % risiko for at barnet blir en kronisk bærer av HBV.12
RISIKO FOR KRONISK INFEKSJON
Nyfødte og barn < 1 år- 90 %
Barn 1-5 år- ca. 30 %
Barn >5 år og voksne- ca. 2 %
DIAGNOSTIKK
Hepatittdiagnosen bekreftes ved påvisning av HBsAg. Påvisning av anti-HBs-antistoff indikerer at sykdommen er over og at pasienten er immun mot reinfeksjon eller er vaksinert.*
AKUTT INFEKSJON
| KRONISK INFEKSJON
|
FUNN
Ofte asymptomatisk infeksjon!
- øm hepatomegali (70 %) eller splenomegali (20 %)
- ikterus
- lymfadenopati og urtikaria
- ascites
- tegn på leversvikt (palmart erytem, spider naevi)
- feber/frysninger
- smerter øvre kvadrant
- asterixis (skjelvinger i hendene) 5
SUPPLERENDE UNDERSØKELSER
Biokjemiske prøver
- Hb, SR, leukocytter, bilirubin, ALP, GT, ASAT, ALAT, INR, albumin
-Transaminaser: verdiene stiger 1-2 uker før ikterus og kan bli betydelig forhøyet - Bilirubin: sjelden høy
- Mild anemi og relativ lymfocytose er vanlig
- Mer alvorlig sykdom gir økt protrombintid og nedsatt albumin
Serologi
AKUTT HEPATITT B- INFEKSJON
|
KRONISK HEPATITT B- INFEKSJON
|
OPPSUMMERING: VED MISTANKE OM HEPATITT B, rekvirer:
- HBsAg, Anti-HBc og Anti-HBs i serum
og
- HBV- PCR i plasma (monitorere klinisk forløp/terapirespons)
HBsAG, Anti-HBs og Anti-HBc- OPPSUMMERING
HBsAg | Anti-HBs | Anti-HBc | |
Mottagelig for smitte | neg | neg | neg |
Akutt infeksjon | pos | neg | pos |
Kronisk infeksjon (bærerskap) | pos | neg | pos |
Immunitet etter infeksjon | neg | pos | pos |
Immunitet etter vaksinasjon | neg | pos | neg |
Usikker status* | neg | neg | pos |
*Når kun anti-HBC er økt og pasienten verken har HBsAg eller anti- HBs, kan forklaringen være at
- infeksjonen er i vindusperioden mellom HBsAg og anti- HBs
- anti-HBs har blitt lav fordi det er mange år siden den akutte infeksjonen
- HBsAg har blitt lav fordi den kroniske infeksjonen har vart så lenge
HBV DNA
- Måles for å kunne tallfeste HBV-replikasjon og se om pasienten er kandidat for antiviral terapi
- Indikasjoner for terapi er basert på tilstedeværelse av aktiv leversykdom og høyt HBV DNA-nivå.
BIOPSI
Hos pasienter > 40 år med signifikant viremi og normal eller kun lett forhøyet ALAT er biopsi godt indisert. 13
DIFFERENSIALDIAGNOSER
- Hepatitt A
- Hepatitt C
- Hepatitt D
- EBV- hepatitt
- Toksisk/medikamentell hepatitt
- Flere andre virus som gir hepatitt 1
6 OPPSUMMERT: EVALUERING AV PASIENTER MED KRONISK HBV-INFEKSJON |
|
BEHANDLING
- Ved akutt hepatitt gis vanligvis kun støttende behandling.
- Ved fulminant hepatitt eller leversvikt gis nukleosid/nukleotidanalog (f. eks tenofovir)
- Ved fulminant hepatitt og leversvikt vurderes også levertransplantasjon
- Ved kronisk hepatitt er det primære målet er å oppnå vedvarende suppresjon av virusreplikasjonen for derved å forhindre utvikling av cirrhose og hepatocellulært carcinom. Vanskelig å behandle! Pasienten blir sjelden virusfri. 12
Internasjonalt endres ofte kriteriene for behandling av kronisk HBV, men disse tre faktorene er viktige:
- Positiv test for HBeAg
- HBV DNA forhøyet
- ALAT forhøyet
Indikasjoner for behandling
- Hurtig forverring av leverfunksjon
- Dekompensert cirrhose: ascites, encefalopati, blødninger pga. portal hypertensjon
- Kompensert cirrhose
- Pasienter med HBV som trenger immunsuppresjon eller kjemoterapi pga. kreft
- Barn til HBsAg-positive mødre
- Immun-aktiv fase hvor serokonversjon ikke har kommet innen ca. 40-års alder
EGENBEHANDLING
Anbefaler pasientene totalavhold fra alkohol.
MEDIKAMENTER
I behandlingen brukes enten peginterferon-alfa eller nukelosidanalogene entecavir eller tenofovir.
Målet med behandlingen er at HBV DNA skal bli ikke-detekterbart i plasma
- Nukleosidanaloger: Beskjedne bivirkninger og kan brukes til pasienter med cirrhose. Bedre responsrate enn interferon. Gir økt overlevelse og reduserer risikoen for hepatocellulært carcinom. Problemet med behandlingen er resistensutvikling.
- Peginterferon alfa: Virker immonmodulerende, antiproliferativ og direkte antiviral. Responsen er best på pasienter med høye ALAT-verdier og lav virusmengde i blodet.
--> HBeAg og HBV DNA reduseres hos 30-40 %.
Problemer med behandlingen er influensaliknende symptomer, trombocytopeni, leukopeni, depresjon, vekttap, utslett, hoste, hypo/hypertyreose m.m.12
FOREBYGGENDE/POSTEKSPOSISJONELL BEHANDLING
Ved smitte er tidlig påvisning og profylakse med hepatitt B-vaksine og hepatitt B-immunglobulin er 85- 95 % effektivt .12
Noen forbehold: Pasienter med høy pre-behandlingsnivå av HBV DNA responderer ikke like godt på interferon, men responderer på nucleosid/tid analog. Det kan ta lengre tid før HBV DNA synker.
KOMPLIKASJONER/PROGNOSE
- Cirrhose
- Hepatisk dekompensasjon
- Hepatocellulært carcinom
- Ekstrahepatiske manifestasjoner (f. eks polyarteritis nodosa og membranøs glomerulonefritt) 10
PROGNOSE
Ca. 780 000 personer dør hvert år pga. hepatitt B. 650 000 dør av cirrhose og leverkreft grunnet kronisk hepatitt B og 130 000 grunnet akutt hepatitt. 11
FAKTORER SOM PÅVIRKER PROGNOSEN (se tabell under) 10
Klinsk setting |
Endemiske områder/kronisk hepatitt B |
Ugunstig serologi
|
Kronisk alkoholmisbruk
|
Koinfeksjon med hepatitt C eller D
|
REFERANSER
1 UpToDate:
http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hepatitis-b-virus-infection?source=search_result&search=hepatitis+b&selectedTitle=1%7E150 (08.03.15)
2 Forelesning "Infeksiøse hepatitter- Epidemiologi og diagnostikk"- Anne Marte Bakken Kran- Overlege/førsteamanuensis Mikrobiologisk avd, Ullevål, 2012
3 Bilde Akutt hepatitt B
http://www.hivguidelines.org/wp-content/uploads/2013/08/figure-1.-acute-hepatitis-b-virus-infection-with-recovery-typical-serologic-course-08-06-2013.jpg (07.03.15)
4 Bilde Kronisk Hepatitt B
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:ChronicHBVv2.png?uselang=nb (07.03.15)
5 Best practice
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/127.html (07.03.15)
6 http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=GAST%2F62875&topicKey=GAST%2F3642&rank=1%7E150&source=see_link&search=hepatitis+b+treatment&utdPopup=true (13.03.15)
7 http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-natural-history-of-chronic-hepatitis-c-virus-infection?source=related_link (13.03.15)
8 http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=GAST%2F81182&topicKey=GAST%2F3627&rank=1%7E150&source=see_link&search=active+hepatitis&utdPopup=true (15.03.15)
9 http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/127/basics.html (15.03.15)
10 http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-natural-history-of-hepatitis-b-virus-infection?source=machineLearning&search=active+hepatitis&selectedTitle=1%7E150§ionRank=1&anchor=H2#H1 (15.03.15)
11 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/ (18.03.15)
12 NEL
https://vpn2.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F79727472756E61716F62786E2E6162++/mage-tarm/tilstander-og-sykdommer/lever/hepatitt-b-2297.html (08.03.15)