Mukellosjesyndrom - kompartmentsyndrom

Generelt:

Hver enkelt muskelgruppe er omgitt av en lite ettergivelig fascie. En volumøkning i en slik muskellosje vil lett føre til at vevstrykket overstiger det venøse trykket i losjen. Den venøse stasen fører til ødem og ytterlige trykkstigning som igjen reduserer gjennomblødningen i kapillærene i muskelen. Dette fører til iskemi, som gir ytterligere trykkstigning og ødem. Det har nå oppstått en ond sirkel som gir stadig dårligere oksygenering av vevene. Opphevet sirkulasjon og vevsfunksjon (særlig muskulatur og nerver) fra økt trykk i en muskellosje kalles muskellosjesyndrom eller kompartmentsyndrom. (1)

Følgene av muskellosjesyndrom er total eller partiell nekrose av muskulatur og nerver med sekundær deformasjon. (2) Sirkulasjonsforstyrrelsens grad og varighet avgjør skadeomfanget. (1)

Utvikling av akutt muskellosjesyndrom. Tegningen viser normal sirkulasjon i leggen (øverst til venstre), venøs stase (øverst til høyre) og siste stadium i kkompartmentsyndrom, opphørt sirkulasjon (nederst til venstre). Tverrsnittet (nederst til høyre) viser leggens fire kompartment. (4)

Forekomst:

Forekomst varierer med grad av høyenergitraume. Skaden sees oftest i legg (6-20 % av crusfrakturer), underarm/hånd, fot (ca. 10 % av calcaneusfrakturer) og lår. (3). I underarmen sees muskellosjesyndrom hyppigst i den volare losjen, og i leggen skjer skaden særlig i fremre og i bakre dype losje. (1)

Etiologi:

Muskellosjesyndromet oppstår ved blødning inne i en muskellosje ved fraktur, muskelskader og etter akutte overbelastninger av muskelgrupper. (4, 1). Skade av større arterier, iskemi i forbindelse med emboli og karkirurgiske inngrep, samt brannskader, stramme bandasjer, gips og skinner er andre årsaker til kompartmentsyndrom. (1)

Symptomer/funn:

Klinikken varierer med lokalisasjonen av losjesyndromet, hvilke sensoriske og motoriske nerver som passerer gjennom losjen. (3)

De 5 P’er:

• Pain out of proportion. Det viktigste kliniske tegnet er smerter som ikke står i forhold til skaden og som ikke lindres av vanlige smertestillende medikamenter. Smerten forverres ved passiv strekk av muskulaturen.
• Parestesier. Et symptom som kommer sent er parestesier med dysestesi og hypestesi i forløpet av nerver, særlig n. peroneus (n.fibularis), men også n. tibialis posterior. Dette er et sent symptom.
• Pareser. Et annet tegn er manglende motorisk funksjon.
• Palor. Det oppstår iskemi som gir avblekning av ekstremiteten.
• Puls. Et mer usikkert tegn er manglende perifer puls. (2)

De fem P'er. (5)

Andre tegn på muskellosjesyndrom er hevelse og spent muskulatur. (3).

Undersøkelser:

Losjesyndrom er en vanskelig klinisk diagnose, særlig hos sederte og komatøse pasienter, og hos barn. Trykkmåling er et nødvendig supplement til klinikken. (3) Anamnesen skal vekke mistanke om muskellosjesyndrom. (4).

Klinisk undersøkelse:

• Anamnese: Brudd, muskelskader, akutte overbelastninger.
• Inspeksjon: Hevelse, avblekning av ekstremiteten.
• Palpasjon: Spent muskulatur, puls.
• Bevegelighet: Passiv bevegelighet av aktuell muskulatur forverrer smertene.
• Nevrologi: Test av sensibilitet og motorikk av nerver til aktuell muskulatur. (2, 4)

Ved utvikling av kompartmentsyndrom gir kontinuerlig intrakompartmental trykkmåling sikker diagnose. (2)

Behandling:

Pasienten henvises til spesialavdeling som øyeblikkelig hjelp. (4) Når operativ behandling skal igangsettes er fortsatt uklart. Vanligvis måles trykket i losjene, og når dette trykket er under 30 mmHg er ikke operativ behandling nødvendig, dersom ikke klinikken taler for intervensjon. Når trykket er over 30 mmHg anbefales operativ behandling. Det er viktig med kontinuerlig monitorering av trykket og utvikling av trykkforholdene. (2)

Operativ Behandling:

Den operative behandlingen består i fasciotomi. Indikasjonen for fasciotomi er 40 mmHg ved vedvarende trykk >30 min hos våkne pasienter. Hos komatøse og/eller sederte pasienter og barn er grenseverdien på 30 mmHg. (2, 3)

• På legg gjøres fasciotomi ved å spalte fascien til alle fire losjer. Man må være oppmerksom på n. peroneus superficialis.
• Underarmen fasciotomeres med volar incisjon, deretter gjøres dorsal trykkmåling og eventuelt fasciotomi i ett dorsalt snitt. Det volare snittet skal gå ned i hånden slik at lig. carpi transversi deles.
• Foten har til sammen 9 losjer. De fire viktigste losjene spaltes ved en incisjon fra dorsalt for mediale malleol frem mot det talonavicular-leddet. Man må være oppmerksom på n. plantaris lateralis. De øvrige losjene spaltes i to dorsale snitt. (3)

Etterbehandling:

Fasciotomiene skiftes på operasjonsstuen etter to døgn, senere skiftninger kan skje på sengeavdelingen. Sårkantene trekkes gradvis sammen med karstrikk, og sårene lukkes så fort det lar seg gjøre dersom muskulaturen ikke krever videre revisjoner. Dersom fasciotomien ikke kan lukkes direkte etter 5-7 dager dekkes såret med delhudstransplantat. (3)

Komplikasjoner:

• Et oversett losjesyndrom gir muskelnekrose med fibrose, forkorting og kontrakturer, samt kroniske smerter på grunn av nerveskadene. (Volkmanns kontraktur). Distalt for losjen kan det utvikles pareser og sensibilitetsforstyrrelser. Sekvelene vil variere etter hvilke muskelgrupper og nerver som er affiserte.
• Hos multitraumatiserte pasienter kan muskellosjesyndrom bidra til utvikling av multiorgansvikt og eventuell død. CK monitoreres rutinemessig hos disse pasientene.
• Komplikasjoner til fasciotomiene forekommer. De vanligste er lesjoner av n. peroneus superficialis og n. plantaris lateralis. Det er også fare for infeksjon. (3, 4)

Andre kommentarer/prognose:

Prognosen er god ved tidligere behandling. Det kan av og til være vanskelig å få trukket huden sammen etter primæroperasjonen. Hudtransplantasjon kan da bli nødvendig. (4)

Litteraturliste:

• (1) Alho A, Benum P, Langeland N. Skadekirurgi. 1.utg. Oslo: Universitetsforlaget; 1990.
• (2) Madsen JE, Flugsrud G. Avansert bruddbehandling. 1. utg. Hamar: Legeforlaget AS; 2005.
• (3) Metodebok. Oslo: Ullevål Universitetssykehus; 2003.
• (4) Bahr R, Mæhlum S. Idrettsskader. 2. utg. Oslo: Gazette as; 2003. -(5) Strømsøe Knut. Bevegelsesapparatet undervisnings-cd. 8. utgave. Oslo: Aker Universitetssykehus; 2005.