Fraktur i cervicalcolumna

Generelt:

Skader i cervicalcolumna behandles på nevrokirurgiske avdelinger, men diagnostikken av skadene hører til generell traumatologi. (1)

Inndeling:

Frakturer i cervicalcolumna deles inn slik:

(2,3)

Stabil kompresjonsfraktur. (3)

Etiologi:

Adekvat traume. Det er viktig å beskrive skademekanismen nøye, i tilfelle senere forsikringssak. (2)

Symptomer/funn:

Nakkesmerter, stiv muskulatur, feilstilling, eventuelle nevrologiske utfall som nedsatt bevegelighet og sensibilitet distalt for skaden hos bevisste pasienter. (1, 2) Bevisstløse pasienter kan ha nakkeskader uten synlige tegn. Nedenfor skadestedet er sensibiliteten nedsatt og huden er varm og tørr. (2)

Man må mistenke ustabil fraktur ved følgende kombinasjon:

• Høyenergetisk traume.
• Skjevstilling.
• Reflektorisk stramning av nakken.
• Manglende evne til å stå på bena. (3)

Ustabil fraktur i cervikalcolumna. Kan gi partiell skade av ryggmargen. Symptomene kan skyldes direkte trykk på ryggmargen eller kompresjon av a. vertebralis. (3)

Undersøkelser: Undersøkelse av nakke
Undersøkelse av rygg

Klinisk undersøkelse:

• Anamnese: Adekvat traume.
• Inspeksjon: Feilstilling. Skjevstilling eller reflektorisk stramning av nakken.
• Palpasjon: Tørr og våt hud.
• Bevegelighet: Nedsatt.
• Nevrologi: Nedsatt sensibilitet og motorikk.
• Spesielle tester: Rektaleksplorasjon er viktig for å se om det dreier seg om en total ryggmargsskade. Det siste som forsvinner er perianal sensibilitet.
  (1, 2, 3)

Etter at sirkulasjon og respirasjon er sikret skal det gjøres nevrologisk undersøkelse. Sensibilitetsundersøkelse kan gi god pekepinn på skadenivå. (4)
Graden av skade på kjøretøyet ved trafikkulykker kan si noe om skadens alvorlighetsgrad. (2)

Røntgen:

• Frontalprojeksjoner.
• Sideprojeksjoner.
• Skråprojeksjoner for å fremstille den cervicothoracale overgangen.
• Det skal alltid tas CT ved frakturmistanke i cervicalcolumna.
  (1)

Røntgenundersøkelsen skal innbefatte alle de cervicale virvlene pluss overgangen mellom de cervicothoracale virvlene. (1) Hvis vanlig røntgen ikke viser fraktur, skal funksjonsrøntgen tas, med ekstensjons- og fleksjonsbilder. (1, 2) Avstanden mellom dens axis og atlas må vurderes med hensyn på ligamentskade. (2) CT og/eller MR er nødvendig for ytterligere utredning. (1)

Røntgenbilde av ustabil fraktur i cervikalcolumna. (3)

Ustabil fraktur i cervikalcolumna. (3)

Røntgenologisk skiller en mellom ustabile og stabile skader ut i fra grad av:

• Dislokasjon av fragmentene i de øvre cervicale segmenter.
• Nedpressing i den øvrige del av cervicalcolumna.
• Stenose i spinalkanalen i den øvrige del av cervicalcolumna. (1)

Behandling:

Bevisstløse kan ha nakkeskader uten synlige ytre tegn og de skal derfor behandles som nakkeskader ved transport. (2) Pasienten henvises til nevrokirurgisk eller ortopedisk avdeling, og frakturen behandles som ustabil inntil det motsatte er bevist. Pasienten skal da behandles med stiv nakkekrage eller traksjon. (1, 3)

Reflektorisk stramning av nakken eller skjevstilling kan være sekundært til fraktur eller skade på ryggmargen. Dette skal man ikke forsøke å korrigere, fordi dette kan være den våkne pasientens eneste beskyttelse mot medullaskade. (3)

Konservativ behandling:

Stabile frakturer behandles med stiv nakkekrage. (1, 2)

Operativ behandling:

• Ustabile frakturer behandles med skalletraksjon med 4-5 kg tyngde eller operativ behandling. (2, 3)
• Enkelte spinalenheter anbefaler å bruke metylprednisolon, og behandlingen bør startes innen 6-8 timer etter skaden. (2)
• Mannitol med startdose 500 ml 15 % anbefales også for å redusere ødem i skadet nervevev. Deretter skal det gis 100-200 ml 6 ganger.
• Pasienten må raskt vurderes for operasjon når han/hun blir nevrologisk dårligere, det vil si at pasienter som har normal nevrologi ved innkomst får utfall, eller at pasienter får økende utfall. Hensikten med operasjonen er å skaffe rom for ryggmargen. Ryggmargen bør også stabiliseres ved samme operasjon. (2, 5)

Prognose:

Prognosen er god dersom skaden mistenkes før det oppstår komplikasjoner som ryggmargsskade og pasienten får adekvat transport og behandling. (3) En cervicalcolumnaskade med totalparalyse initialt har dårlig prognose. (6)

Litteraturliste:

• (1) Metodebok. Oslo: Ullevål Universitetssykehus; 2003.
• (2) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. 3. utg. Hamar: Legeforlaget AS; 2001.
• (3) Bahr R, Mæhlum S. Idrettsskader. 2. utg. Oslo: Gazette as; 2003.
• (4) Retningslinjer og behandlingsrutiner. 5. utg. Oslo: Aker Universitetssykehus; 2002
• (5) Alho A, Benum P og Langeland N. Skadekirurgi. 1. utg. Oslo: Universitetsforlaget AS; 1990.
• (6) Lars Engebretsen. Personlig meddelelse, juli 2005.