Frakturer i thorakolumbalcolumna

Generelt:

Pasienter med skader i virvelsøylen uten nevrologiske utfall ligger vanligvis på en ortopedisk avdeling. Disse behandles av ortopedisk kirurg i samarbeid med nevrokirurg. Pasienter med skader i virvelsøylen og nevrologiske utfall ligger på nevrokirurgisk avdeling. Behandlingen utføres av nevrokirurg i samarbeid med ortoped. (1, 2)

Inndeling:

Frakturer i thorakolumbalcolumna inndeles slik:

(3, 4)

Forekomst:

De fleste brudd forekommer i thoracolumbalovergangen. Fraktur i mer enn ett nivå forekommer hos 4-17 %. (5)

Etiologi:

Den vanligste skaden i thorakolumbalcolumna er kilefraktur av corpus grunnet en fleksjonskompresjon, som beskrevet under inndeling. (4) De stabile frakturene er ofte forårsaket av fall på samme plan eller fra liten høyde. Ustabile frakturer er som regel høyenergetiske skader forårsaket av trafikkuhell, og ofte er alle kolonnene involvert. (4) Stabile thorakolumbale frakturer av virvelcorpus inkluderer knusning eller kollaps av virvelcorpus og endeplatefrakturer. Dersom ikke bakre kolonne er affisert er disse stabile. (6)

Stabil kompresjonsfraktur. (6)

Symptomer/funn:

Symptomene er avhenging av skadens lokalisering og skademekanisme. Det vanligste symptomet er smerte på bruddstedet, eventuelt med utstråling til dermatomene som svarer til bruddet. (6) Perifere motoriske og sensoriske utfall. (1) Lokal muskelspasme og distinkt ømhet ved trykk mot processus spinosus på den skadde virvelen er vanlig. (6). Manglende sfinktertonus. (1)

Undersøkelser:

I initialfasen etter skaden kan det være vanskelig å bedømme nevrologisk status. (5) Det kan foreligge spinalt sjokk som gir partiell eller total lammelse, der funksjonen er tilbake innen 24 timer. (5, 3) Typisk for denne tilstanden er sympatikuslammelse med blodtrykksfall, bradykardi, parese, ødem og slimretensjon i luftveiene. Fullstendig restitusjon er usannsynlig hvis tilstanden er uendret etter 24 timer. Det som først normaliseres er sensibiliteten, deretter motorikken og til slutt refleksene. (3) I de fleste tilfeller vil det spinale sjokket være over etter ett døgn, og den nevrologiske status kan da vurderes med større sikkerhet. Manglende bulbocavernoususrefleks tyder også på spinalt sjokk, og tilbakekomst av denne refleksen er tegn på at det spinale sjokket er over. Ved skade på conus eller cauda equina vil refleksen kunne mangle da refleksbanen er brutt. (5)

Skadeanamnesen skal taes opp så fullstendig som mulig. På et tidlig tidspunkt er det viktig å gjøre en grov nevrologisk kartlegging, hvor man tester for utstrålende smerte, begynnende nedsatt kraft, sensibilitetsutfall og forstyrrelse av autonome nervefunksjoner. Ved en mer fullstendig nevrologisk undersøkelse skal motorikk og sensibilitet kartlegges, og columna skal palperes. (3) Det er viktig å avgjøre om det foreligger en sentral eller perifer skade, og om skaden er komplett (bortfall av all nevrologisk aktivitet distalt for skaden) eller inkomplett. (5, 3) Ved inkomplett skade kan en forvente fremgang. (5)

Grundig nevrologisk undersøkelse skal gjentas ofte de første 48 timene etter skaden for å registrere endringer. (5) Rektalundersøkelse er en viktig del av den primære kartleggingen. De eneste tegnene på medullaskade kan være manglende perianal sensibilitet og slapp sfinkter. Analrefleksen undersøkes samtidig med rektalundersøkelsen. (4)

De sakrale segmentene kan være spart i forbindelse med en ellers nokså komplett skade. Det er derfor nødvendig med nøyaktig nevrologisk undersøkelse av funksjoner innervert av de sakrale segmentene. En av de beste måtene å skille total og partiell skade er å undersøke motorikk, sensibilitet og reflekser relatert til sakralsegmentene. Ved mangel på sakrale funksjoner som aktiv fleksjon av tærne, sfinktertonus og perianal sensibilitet er skaden sannsynligvis total. (4) Hvis de sakrale funksjonene er spart (”sacral sparing”) er dette et godt prognostisk tegn. (4, 5)

Klinisk undersøkelse: Undersøkelse av rygg

• Anamnese: Adekvat traume. Smerter, eventuelt med utstråling.
• Inspeksjon: Tegn til ytre vold. Inspeksjon av hele columna. Prominerende deformiteter. Hevelse. Hematom.
• Palpasjon: Distinkt ømhet ved trykk mot prosessus spinosus på skadet virvel. Lokal muskelspasme. Svettegrense. Forsiktig palpasjon av hele columna.
• Bevegelighet: Nedsatt.
• Nevrologi: Motorikk og sensibilitet. Reflekser. Rektalundersøkelse, inklusiv analrefleks.
  (1, 3, 4, 5, 6)

Stabil lumbal kompresjonsfraktur. (6)

CT-bilde av en stabil thorakal kompresjonsfraktur. (6)

Tilleggsundersøkelser:

• Røntgen frontalprojeksjon, sideprojeksjon og skråprojeksjon.

Vurdering av frontalprojeksjon:

• Redusert høyde på corpus.
• Økt interpedikulær avstand.
• Asymmetri av corpus, pedikler
• Skivehøyde.
• Alignment og avstand mellom ryggtagger.
• Fraktur i costa eller tverrtagg.

Vurdering av sideprojeksjon:

• Avstand mellom ryggtagger.
• Høyde, kontinuitet av fremre, midtre og bakre del av corpus.
• Økt kyfose eller lordose.

Vær liberal med CT-undersøkelse. Ved instabilitetsmistanke skal CT tas. (5, 3). MR-undersøkelse gir ytterligere informasjon om bakre ligamentære strukturer og den gir god oversikt over spinalkanalen. (5)

Behandling:

Smerter i ryggen etter adekvat traume skal gi mistanke om columnafraktur, og skal behandles som dette til tilstanden er avklart. Under transport til sykehuset må ryggsøylen stabiliseres. Hvis der foreligger blæreparese bør blæren tømmes før lang transport. (3)

Konservativ behandling:

Stabile skader behandles konservativt. De letteste skadene behandles kun med smertestillende, for eksempel kan paralgin forte/paracet gis inntil 4 ganger daglig. Hvis det er nødvendig skal pasienten ligge i sengen de første dagene. Deretter startes opptrening av muskulatur i rygg og abdomen. Pasienten skal også instrueres i riktig bruk av ryggen. Sykemelding vurderes etter behov. Det kan bli aktuelt å bruke korsett hvis skaden vurderes som mer alvorlige og ved langvarige smerter. Bruk av korsett skal kombineres med trening. Kontroll av pasienten gjøres etter individuell vurdering. (3)

Operativ behandling:

Ved ustabile skader vurderes operasjon. Operasjonen utføres i ortopedisk eller nevrokirurgisk avdeling. (3)

Retningslinjer for operativ behandling:

• Affeksjon av minst to søyler (etter Denise).
• Nevrologisk skade.
• Kyfose over 15˚.
• Høydereduksjon av fremre corpushøyde over 50 %.
• De fleste B-frakturer (etter Magerl et al.), fleksjons- og distraksjonsskader.
• Alle C-frakturer (etter Magerl et al.), luksasjoner, rotasjon, skjæring. (5)

Ved ryggsmargsskade anbefaler noen spinalenheter oppstart med metylprednisolon innen 6-8 timer etter skaden. Mannitol anbefales også fordi det reduserer ødem i skadet nervevev. (3). Den operative behandlingen består av reposisjon og øvelsesstabil transpedikulær fiksasjon av de skadede bevegelsesenhetene. Det transplanteres ben fra bakre crista transpedikulært til den frakturerte virvelen hvis det foreligger mer enn 50 % høydereduksjon av virvelen (1).

Komplikasjoner:

Komplikasjoner ved operativ behandling:

• Ustabil fiksasjon.
• Nevrologisk skade.
• Senere løsning av fiksasjonen. (4)

Komplikasjoner ved konservativ behandling:

• Adynamisk ileus ved lammelse av ganglion coeliacum fra bruddhematomet. (4)

Andre kommentarer/prognose:

Stabile thorakolumbale virvelcorpusfrakturer har god prognose. De fleste blir bra, eller de har kun mindre smerter. Noen pasienter kan utvikle kroniske smerter (6).

Litteraturliste:

• (1) Retningslinjer og behandlingsrutiner. 5. utg. Oslo: Aker Universitetssykehus; 2002
• (2) Metodebok. Oslo: Ullevål Universitetssykehus; 2003.
• (3) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. 3. utg. Hamar: Legeforlaget AS; 2001.
• (4) Alho A, Benum P og Langeland N. Skadekirurgi. 1. utg. Oslo: Universitetsforlaget AS; 1990.
• (5) Madsen JE, Flugsrud G. Avansert bruddbehandling. 1. utg. Hamar: Legeforlaget AS; 2005.
• (6) Bahr R, Mæhlum S. Idrettsskader. 2. utg. Oslo: Gazette as; 2003.