Clavikulafraktur

Inndeling:

Det er flere klassifikasjonssystemer i bruk, men det som er interessant i den praktiske hverdag er lokalisasjon, dislokasjon og grad av komminusjon. (1)

Almanns klassifikasjon fra 1967:

Gruppe 1	Mediale tredjedel
Gruppe 2	Distale tredjedel
Gruppe 3	Midtre tredjedel

(1)

Claviculafrakturer kan også inndeles i:

Mediale frakturer	Medialt for de coracoclaviculare ligamenter
Laterale frakturer	Lateralt for de coracoclaviculare ligamenter

AO-klassifikasjonen inndeler claviculafrakturene slik:

(1)

Forekomst:

Claviculafrakturer er hyppige, særlig hos barn og unge. (2) Over halvparten av bruddene finnes hos barn under 12 år. (3) Midtre tredjedel av clavicula er frakturert i 70-80 % av tilfellene, laterale tredjedel i 15-20 % og midtre tredjedel i 3-5 %. (1) Selv om claviculafrakturer skjer hyppigst hos barn og unge, skal vi i denne webleksjonen bare ta for oss denne typen skade hos voksne.

Clavikulafraktur. Bildene viser lateral (venstre bilde) og medial (høyre bilde) fraktur. (2)

Etiologi:

Skademekanismen er fall på skulderen eller på utstrakt arm, hvor kraftens retning er oppad baktil. (2) Skaden forekommer også ved direkte slag mot skulderen og som komplikasjon hos barn under fødselen. (1) Direkte traumer mot clavicula forårsaker gjerne de mest dislokerte frakturene. (3) Ved laterale brudd er oftest traumet direkte over skulderens utside. (2)

Skademekanisme clavikulafraktur. (2)

Symptomer/funn:

Hevelse (hematom) og lett synlig feilstilling (1,3). Bevegelse av fragmenter ved palpasjon. (2). Smerter, krepitasjon og falsk bevegelighet. (4) Ved laterale brudd foreligger det smerte, hevelse og eventuell feilstilling lokalisert mot acromioclavicularleddet (2). Ved komplette frakturer er skulderen vanligvis forskjøvet medialt og caudalt, og armen støttes av den friske armen. Det laterale fragmentet dislokeres caudalt av armens vekt, mens det mediale dislokeres kranialt av m. sternocleidomastoideus. (5). Ved brudd i midtre tredjedel vil nesten alltid mediale fragment prominere under huden og det kan det foreligge pleksusskade og/eller karskade. De er derfor svært viktig å undersøke pulsen i a. radialis og sensibilitet på finger, hånd og underarm. (3)

Undersøkelser:

Vanligvis grei diagnose hos voksne grunnet knokkelens subkutane leie, som gjør den lett palpabel.(1). Fraktur i clavicula kan gi nevrovaskulære komplikasjoner, særlig ved brudd etter høyenergitraume, slik at status distalt må sjekkes. (3,5)

Klinisk undersøkelse: Undersøkelse av skulder

• Anamnese: Fall på skulderen eller på utstrakt arm, eller direkte slag mot skulderen.
• Inspeksjon: Hevelse, feilstilling.
• Palpasjon: Feilstilling, ømhet, krepitasjon, bevegelse av fragmenter, distal puls.
• Bevegelighet: Falsk bevegelighet. Nedsatt bevegelighet på grunn av smerter, hevelse og feilstilling.
  Nevrologi: Distal sensibilitet og motorikk i fingre, hånd og underarm.
  (3,6)

Røntgen:

• Røntgenundersøkelse tas i to projeksjoner, og må inkludere acromioclavicularleddet og sternoclavicularleddet. (2).

Clavikulafraktur. Røntgenbildene viser lateral (venstre bilde) og medial (høyre bilde) fraktur. (2)

Behandling:

Konservativ behandling:

Målet med den konservative behandlingen er å oppnå optimal smertelindring og funksjonell restitusjon. En kan velge mellom 8-tallsbandasje, mitella (fatle) eller ingen behandling (1). I de fleste tilfellene leges denne type fraktur uten problem med konservativ behandling, og det tar ca. 6 uker. (3,5)

Ved udislokerte frakturer hos voksne kan man starte med forsiktig mobilisering umiddelbart slik smertene tillater det, eller fatle noen dager for smertelindring. Kontroll er ikke nødvendig. Ved lett dislokerte frakturer er det tilstrekkelig å bruke fatle som smertelindring en tid og deretter starte mobilisering. Vanligvis er det ikke nødvendig med kontroll. (6)

Svært dislokerte frakturer er ofte smertefulle og pasientene får smertelindring av fatle, men trenger ofte smertestillende medikasjon i tillegg. Fysioterapi er sjelden nødvendig. Kontroll er nødvendig med røntgen etter 6 uker, hvor man ser etter callus og utvisking av bruddspalten. (6)

Operativ behandling:

Absolutte indikasjoner for operativ behandling:

• Skade av a. subclavia.
• Åpen fraktur som behøver bløtdelsdepriment.
• Truende hudperforasjon av irreponibelt fragment.
• Skade av plexus brachialis som ikke bedres ved konservativ behandling. (1)

Relative indikasjoner for operativ behandling:

• Multitraumatisert pasient (letter mobiliseringen).
• Samtidig fraktur gjennom collum scapulae (floating shoulder).
• Faktorer som gjør at pasienten ikke tåler konservativ behandling.
• Uttalt dislokasjon eller komminusjon på fraktursted, spesielt ved laterale frakturer. (1,4)

Det er rimelig å anbefale at bare betydelig dislokerte frakturer uten beinkontakt opereres primært. (1)

Den operative behandlingen består oftest i blodig reposisjon med plate og skruer. (6) I midtre tredjedel er plater mest anvendt, hvor rekonstruksjonsplater eller DC-plater (Dynamic compression) er mest aktuelle. 6-hullsplater er tilstrekkelig ved enkle tverrfrakturer. Ved komminutte frakturer og lange skråfrakturer må platene være lengre. (1)

Ved laterale frakturer er pinner og cerclage mest anvendt, men spesialplater kan anvendes. En ulempe med bruk av plate er at den må fjernes så snart frakturen ansees som grodd. Et alternativ til plater ved laterale og midtsegmentale brudd er gjengede pinner med relativt stort hode. Dette gir et mindre operativt traume enn ved plater, og mindre risiko for refraktur ved fjernelse av implantat. (1)

Smertefull forsinket tilheling vurderes operert etter 3 måneder med plate og autolog bentransplantasjon. Ved plexusskade vurderes primær operasjon i samarbeid med nevrokirurg. Det foretas eksplorasjon og eventuelt sutur av nerve og/eller kar før osteosyntese av clavicula. (4)

Postoperativ behandling:

Pasienten skal gjøre aktive øvelser uten belastning til tilheling. Klinisk kontroll med røntgen gjennomføres etter 6 og 12 uker. (4)

Komplikasjoner:

• Skader av plexus cervico-brachialis, a. og v. subclaviae kan oppstå, og er invalidiserende og livstruende (4).
• Pseudartrose hos 1-4 % ved konservativ behandling, hyppigere ved intern fiksasjon. (1) Varig smertegivende pseudartose fikseres operativt med plate, skruer og eventuell bentransplantasjon. (3)
• Permanent feilstilling forekommer, og i enkelte tilfeller kan den bli så stor at den må korrigeres operativt sekundært. (1,3)
• Posttraumatisk artrose medialt og lateralt. (1)
• Stor callusutvikling er vanlig, men går ofte mye tilbake etter få måneder. (6)
• 8-tallsbandasje kan gi alvorlige komplikasjoner som hudnekroser og dyp venetrombose. (4)

Andre kommentarer/prognose:

Claviculafrakturer har god prognose, og retur til opprinnelig aktivitetsnivå er som oftest uproblematisk. De laterale skadene kan gi følgetilstander med smerter og nedsatt funksjon som gjør reseksjon av laterale clavicula nødvendig, og pasienten bør henvises til ortoped for vurdering. Skulderfunksjonen etter disse inngrepene er som regel gode. (2)

Litteraturliste:

• (1) Sudmann Einar. Kompendium i frakturbehandling. 7. utg. Bergen: Universitetet i Bergen; 2005.
• (2) Bahr R, Mæhlum S. Idrettsskader. 2. utg. Oslo: Gazette as; 2003.
• (3) Alho A, Benum P, Langeland N. Skadekirurgi. 1.utg. Oslo: Universitetsforlaget; 1990.
• (4) Metodebok. Oslo: Ullevål Universitetssykehus; 2003.
• (5) Lindgren U, Svensson O. Ortopedi. 2. utg. Stockholm: Liber AB; 2001.
• (6) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. 3. utg. Hamar: Legeforlaget AS; 2001.