Proksimal humerusfraktur

Generelt:

Vi skal her ta for oss collum chirurgicum fraktur, tuberculum majus fraktur og collum anatomicum fraktur.

Inndeling:

AO-klassifikasjonen er detaljert og ikke så anvendelig i hverdagslig diagnostikk. Neers klassifikasjon er mest i bruk. Den baserer seg på dislokasjon av de fire hovedfragmentene caput, skaftet, tuberculum majus og tuberculum minus. (1). I henhold til denne klassifikasjonen betegnes alle frakturer med over 45 graders vinkling eller over 1 cm dislokasjon som dislokerte. De dislokerte frakturene deles videre inn i undergrupper etter antall fragmenter og fragment-kombinasjoner. (2). Hvis dislokasjonen er mindre regnes frakturene som udislokerte eller minimalt dislokerte. (1). Bruk av denne klassifikasjonen har betydning for valg av operasjon og behandling, samt for vurdering av risko for caputnekrose. Det viser seg imidlertid at reproduserbarheten til Neers klassifikasjon er dårlig. (2)

Neers klassifikasjon av proksimale humerusfrakturer baserer seg på dislokasjon av de fire hovedfragmentene caput, skaft, tuberculum majus og tuberculum minus. I tillegg kommer leddfrakturene avbildet til høyre. (1)

Forekomst:

Proksimale humerusfrakturer er relativt hyppige. I Trondheim har denne typen fraktur en forekomst på 84/100 000, noe som tilsvarer forekomsten i Danmark og USA. Proksimale humerusfrakturer er dobbelt så hyppig hos kvinner i forhold til menn, og det er en økende insidens etter 40 til 50-årsalderen. Collum chirurgicum fraktur er den vanligste proksimale humerusfrakturen. (3). Fractura colli anatomici er en sjelden frakturtype. (2)

Etiologi:

Proksimal humerusfraktur inntreffer ved fall på strak arm, og er ikke sjelden kombinert med håndleddsbrudd eller hoftebrudd. (3,4) Skaden skjer også ved direkte slag mot skulderen. (5) Caput humeri kan av og til frakturere og/eller luksere. De fleste proksimale humerusfrakturene er stabile med lite feilstilling. (6). Osteoporose gir økt risiko for proksimal humerusfraktur. Høyenergifrakturer er relativt sjeldne. (2) Tuberculum majus fraktur forekommer av og til i forbindelse med skulderluksasjon. (3)

Symptomer/funn:

Smerter og hevelse over caput humeri. Det vil foreligge ømhet og krepitasjon over tuberculum majus. (3,7)

Undersøkelser:

Nedsatt aktiv funksjon i skulderen etter et fall bør føre til mistanke om humerusfrakur. Ved udislokerte frakturer kan det forekomme en viss aktiv bevegelighet. (7). Spesielt funksjonen til av n. axillaris må sjekkes, men også kar og nervefunksjon distalt. (5)

Røntgen traumeserie tatt i 3 plan: AP-projeksjon (øverst), aksillær projeksjon (midten) og scapulaprojeksjon (nederst). (1)

Klinisk undersøkelse: Undersøkelse av skulder

• Anamnese: Fall på strak arm.
• Inspeksjon: Hevelse, dislokasjon med akseavvik.
• Palpasjon: Feilstilling, ømhet, krepitasjon, distal puls.
• Bevegelighet: Nedsatt bevegelighet på grunn av smerter, hevelse og feilstillinger.
• Nevrologi: Funksjonen til n. axillaris, n. radialis, n. ulnaris og n. medianus.
  (3,7)

Tilleggsundersøkelser:

Røntgen traumeserie tatt i tre plan ovenifra med:

• AP (anterioposteriør) projeksjon.
• Aksillær projeksjon.
• Scapulaprojeksjon.
  (1)

Røntgen er ofte uryddig med mange fragmenter. (5) CT gir ikke mer konsistent klassifikasjon, men er til hjelp ved preoperativ planlegging. CT er også verdifull i tilfeller hvor det er grenseindikasjoner for operasjon, samt for å vurdere stabiliteten av frakturene. (1)

Behandling:

Frakturer i proksimale humerus kan tillates å tilhele i betydelig feilstilling og likevel gi et godt funksjonelt resultat. (5)

Konservativ behandling:

Minimalt dislokerte frakturer behandles konservativt med vekt på tidlig mobilisering. (1,6,7) Hos yngre pasienter vil aksefeilstilling opp til 30 grader indikere reponering. Øvelser for fingre, hånd, håndledd og albue starter umiddelbart. (1) Dette vil hjelpe til med å minske hevelsen. (6) Pasienten får fatle eller spesialbandasje med armen inntil kroppen med pute i aksillen (Velpeau-bandasje) i 1-2 uker. (3) Deretter gjøres pendeløvelser og assisterte øvelser. (1,5) Armen bør ikke heves over skuldernivå før etter 6 uker. (3) Pasienten skal starte med aktive øvelser etter 6 uker. (1) Det kan eventuelt henvises til fysioterapeut for veiledning av mobiliseringen. (3) Røntgenbilder bør tas etter 1 og 2 uker for å avsløre eventuell uakseptabel dislokasjon, samt etter 6 uker. (1,3,5) Tilhelningstiden er på ca. 6-8 uker. (5)

Reposisjon av collum chirurgicum fraktur:

Ublodig reposisjon utføres i narkose eller pleksusanestesi under gjennomlysning. Behandler drar først i armens lengderetning. Deretter innrettes skaftet etter caputs plassering og frakturen kiles. Operativ fiksering vurderes dersom frakturen er ustabil etter reponeringen. (3)

Operativ behandling:

Ved dislokerte frakturer er det indikasjon for reposisjon og som regel operativ fiksasjon, eller proteseoperasjon, avhengig av type fraktur. (2) Dette gjelder ikke eldre pasienter med små fysiske krav. (1)

Operativ behandling er spesielt aktuelt ved følgende frakturer:

• Dislokerte frakturer av tuberculum majus.
• Instabile frakturer gjennom collum chirurgicum humeri.
• Sterkt dislokerte og instabile 3-fragmentsfrakturer.
• Luksasjonsfrakturer.
• 4-fragmentsfrakturer. (7)

2-fragments frakturer:

• Fractura tuberculi majoris reponeres åpent og fikseres med skruer eller pinner og cerclage ved mer enn 1 cm dislokasjon.
• Fractura colli anatomici behandles med hemiprotese fordi det alltid oppstår tilhelningsproblemer og caputnekrose.
• Fractura colli chirurgici reponeres og immobiliseres med bandasje inntil kroppen i 2-3 uker. Perkutan pinnefiksasjon kan anvendes primært eller etter redislokasjon. Åpen reposisjon overveies hvis tilfredsstillende reposisjon ikke oppnås. T-platefikasjon anvendes ved god bensubstans, mens plater med vinkelstabile skruer brukes i osteoporotisk ben. Pinner, sperremargnagle eller cerclage foretrekkes. Haukelandsnagler anvendes også. Uansett metode bør fiksasjonen være så god at mobilisering kan starte umiddelbart. (1,2)

3-fragmentsfrakturer:

Som oftest foreligger kombinasjonen fractura colli chirurgici og fractura tuberculi majoris. Åpen reposisjon og fiksasjon med T-plate eller pinner/cerclage ved god benkvalitet. Ved dårlig benkvalitet benyttes pinner/cerclage, eventuelt protese. Osteosyntes kan forsøkes hos yngre, aktive pasienter. (1,2)

4-fragmentsfrakturer:

Hos relativt unge pasienter bør osteosyntese utføres som ved 3-fragmentsfrakturer. Hos de øvrige anbefales hemiprotese, fordi det hos eldre er vanskelig å reponere og fiksere, samtidig som caputnekrose ofte inntreffer ved disse frakturene. (2,7) Caputfragmentet er i prinsippet uten blodforsyning. Forutsatt stabil fiksasjon kan caput revaskulariseres. Det kliniske resultatet kan også være godt til tross for avaskulær nekrose, men dette forusetter en tilnærmet anatomisk reposisjon. (1)

Komplikasjoner:

• Instabilitet etter frakturer er uvanlig.
• Smerter på grunn av rotatorcuff skader forekommer og kan eventuelt være indikasjon for senere kirurgi. (4)
• Avaskulær nekrose forekommer hos 20-40% etter operativ behandling av 4-fragmentsfraktur, men forekommer også etter konservativ behandling. Collum anatomicum fraktur gir stor risiko for utvikling av avaskulær nekrose av humerushodet. (3,4)

Sirkulasjonen i caput humeri. (1)

Nekrose av caput humeri. (9)

• Av og til sees skulder/arm syndrom med tilstivning i skulder, albue og håndledd. (3)
• Utvikling av pseudartrose forekommer etter konservativ behandling av en del 3- og 4- fragmentsfrakturer. Behandles med osteosyntes hos yngre.
• Innskrenket bevegelighet og feiltilhelning med smerter i skulderen er vanlige komplikasjoner. (4,7)

Litteraturliste:

• (1) Madsen JE, Flugsrud G. Avansert bruddbehandling. 1. utg. Hamar: Legeforlaget AS; 2005.
• (2) Sudmann Einar. Kompendium i frakturbehandling. 7. utg. Bergen: Universitetet i Bergen; 2005.
• (3) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. 3. utg. Hamar: Legeforlaget AS; 2001.
• (4) Metodebok. Oslo: Ullevål Universitetssykehus; 2003.
• (5) Retningslinjer og behandlingsrutiner. 5. utg. Oslo: Aker Universitetssykehus; 2002.
• (6) Lindgren U, Svensson O. Ortopedi. 2. utg. Stockholm: Liber AB; 2001.
• (7) Alho A, Benum P, Langeland N. Skadekirurgi. 1.utg. Oslo: Universitetsforlaget; 1990.
• (8) Oslo kommunale legevakt 2005, behandling utført av gipsteknikere.
• (9) Strømsøe Knut. Bevegelsesapparatet undervisnings-cd. 8. utgave. Oslo: Aker Universitetssykehus; 2005.